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Formulaire de demande d’aide matérielle (Matériel médical et autre matériel) Request Form for medical material and other material Madame: Mrs.: Monsieur: Mr.: Première demande: First order : Nom du bénéficiaire Changement: Change : Prénom du bénéficiaire Name of beneficiary __________________________________ First name of beneficiary ______________________________ Est-ce que le bénéficiaire a une assurance privée: Does the beneficiary have a private insurance: OUI: YES: NON: NO S’il s’agit d’une demande pour un enfant, veuillez indiquer le nom du tuteur If this is a request on behalf of a child, indicate the name of the tutor Adresse du bénéficiaire Address of beneficiary App. ___________________________________________________ Apt. Ville Code postal Postal code ____________________ City Numéro de téléphone Numéro d’assurance maladie Telephone number Medicare Card Number ______________________________________ Hôpital où le(la) bénéficiaire a été traité(e) Hospital where the beneficiary was treated ___________________________________________________________________ Diagnostic précis (type de cancer) Precise diagnosis (type of cancer) __________________________________________________________________________ Nom du médecin traitant ou autre professionnel de la santé Name of the Attending Physician or other healthcare professional Signature du médecin traitant ou autre professionnel de la santé Signature of the Attending Physician or other healthcare professional Adresse du professionnel de la santé Address of the healthcare professional _______________________________________________________________________ Téléphone du professionnel de la santé Poste: Télécopieur : Telephone number of the healthcare professional _____________________ Ext.: _______ Fax: ______________________ Adresse courriel du professionnel de la santé Email address of the healthcare professional ________________________________________________________________ VEUILLEZ RETOURNER CE FORMULAIRE PAR COURRIER, TÉLÉCOPIEUR OU COURRIEL À : PLEASE, RETURN THIS FORM BY MAIL, BY FAX, OR BY EMAIL TO : Aide matérielle Société canadienne du cancer 5151, boulevard de l’Assomption Montréal (Québec) H1T 4A9 Material Aid Canadian Cancer Society 5151 de l’Assomption Blvd. Montreal, Quebec H1T 4A9 Téléphone : 514 255-5151, p. 6006 Télécopieur : 514 255-2808 Courriel : [email protected] Phone number : 514 255-5151, ext. 6006 Fax number : 514 255-2808 Courriel : [email protected] Mise à jour mai 2013 MATÉRIEL MÉDICAL ET AUTRE MATÉRIEL MEDICAL MATERIAL AND OTHER MATERIAL Nom du bénéficiaire Prénom du bénéficiaire Name of beneficiary __________________________________ First name of beneficiary S.V.P. Indiquez la quantité requise pour une période de 4 semaines PLEASE indicate the quantity required for a 4-week period Compresses à drain 10 cm x 10 cm (50 / bte) Drain sponges 10 cm x 10 cm (50 / box) - 441407 Ruban à canule pour trachéotomie Tracheo ribbon Compresses de gaze 10 cm x 10 cm (200 / sac) Gauze compresses 10 cm x 10 cm (200 / bag) – 441402 ______ Pile Servox Servox battery Compresses Telfa 7,5 cm x 15 cm (50 / bte) Telfa compresses 7.5 cm x 15 cm (50 / box)- 1169 Pile Cooper Rand 9V. 9V. Cooper Rand battery Coussinets stériles 12 cm x 22 cm (25 / bte) Sterile pads 12 cm x 22 cm (25 / box) - 87059 Filtres en mousse ou coton pour laryngectomisés Foam or cotton filters for laryngectomy Coussinets stériles 20 cm x 25 cm (25 / bte) Sterile pads 20 cm x 25 cm (25 / box) -87810 Tiges montées non stériles 15,2 cm (100 / sac) Non-sterile cotton tip applicators 15.2 cm (100 / bag) Piqués pour incontinence 42,5 cm x 76 cm Disposable Underpads 42.5 cm x 76 cm Grandes brosses trachéales no 199124A Large tracheal brush no 199124A o Serviettes obstétricales n 2022A (14 / sac) o Maternity length pads n 2022A (14 / bag) o Serviettes obstétricales avec ailes n 1580A (16 / sac) o Maternity pads with winged tabs n 1580A (16 / bag) o Coussinet d’incontinence n 47300 (12 / sac) o Incontinence pads n 47300 (12 / bag) o Coussinet d’incontinence pour homme n 23246A (14 / sac) o Men’s incontinence pads n 23246A (14 / bag) Solution saline NACL 0.9%, 5ml Saline solution NACL 0.9%, 5ml Hypafix 10 m x 10 cm Hypoid 10 m x 10 cm Diachylon en tissus hypoallergique 1,25 cm Hypoallergenic cloth tape 1.25 cm Diachylon clair hypoallergique 2,5 cm Hypoallergenic clear tape 2.5 cm o Coussinet d’incontinence pour homme n 50600 (20 / sac) o Men’s incontinence pads n 50600 (20 / bag) Note particulière concernant l’état de santé du bénéficiaire : Specific notes concerning the health of the beneficiary Mise à jour mai 2013 MATÉRIEL POUR SYSTÈME D’ALIMENTATION ENTÉRALE ENTERAL FEEDING SYSTEM MATERIALS Nom du bénéficiaire Prénom du bénéficiaire Name of beneficiary __________________________________ First name of beneficiary Est-ce que la présente demande résulte d’une incapacité alimentaire permanente? Is this request the result of a permanent eating disability Oui Yes Non No S.V.P. cochez l’article requis Please check required items Numéro d’article Item number 1186000444 Description Description Maximum offert par mois Maximum available monthly Seringue 60cc avec embout de cathéter 15 60 cc syringes with catheter tips 309653 Seringue 60cc Luer-Lok 15 60 cc Luer-Lok syringes 403250 Adaptateur de catheter 4 Catheter adapter 751622 Connecteur en Y pour sonde G.P.E. 16 FR 2 par année/year P.E.G. enteral connector 752042 Connecteur en Y pour sonde G.P.E. 20 FR 2 par année/year P.E.G. enteral connector Abbott 62566-030 (OM306030 ou 52040) Tubulure à fiche perforante pour pompe Patrol 30 Patrol pump set with piercing pin OM224030 (52042) Sac avec tubulure intégrée Top-Fill pour pompe Patrol15 Top-fill Enteral nutrition bag with pre-attached patrol pump set 056 Sac avec tubulure intégrée Easy-Feed, système par gravité 15 Gravity feeding set with easy-feed bag OF533030 (059-024) Tubulure à fiche perforante, système par gravité 30 Gravity feeding set with piercing pin 0507 Sac avec tubulure (Clear Star) Sac ambulatoire Flexiflo 15 Flexiflo ambulatory Enteral Feeding bag comp. Pump set Nestlé (Compat) 9516074 (199216) Ensemble par gravité, sac en vinyle souple de 1000 ml 15 1000 ml top-fill enteral feeding vinyl bag, gravity set 9519810 (199547) Ensemble pour pompe, sac en vinyle souple de 1000 ml 15 1000 ml Top-Fill Enteral Feeding vinyl bag, pump set 12154513 (9522610) Mise à jour mai 2013 Tubulure à fiche perforante SpikeRight Plus avec adapteur en « Y » Pump set with SpikeRight Plus Piercing Spike and Inline “Y” adapter 30