Page 1 Mise à jour mai 2013 Madame: Monsieur: Première

Formulaire de demande d’aide matérielle
(Matériel médical et autre matériel)
Request Form for medical material and other material
Madame:
Mrs.:

Monsieur:
Mr.:

Première demande:
First order :
Nom du bénéficiaire

Changement:
Change :

Prénom du bénéficiaire
Name of beneficiary __________________________________ First name of beneficiary ______________________________
Est-ce que le bénéficiaire a une assurance privée:
Does the beneficiary have a private insurance:
OUI:
YES:

NON:
NO

S’il s’agit d’une demande pour un enfant, veuillez indiquer le nom du tuteur
If this is a request on behalf of a child, indicate the name of the tutor
Adresse du bénéficiaire
Address of beneficiary
App.
___________________________________________________ Apt.
Ville
Code postal
Postal code ____________________
City
Numéro de téléphone
Numéro
d’assurance maladie
Telephone number
Medicare Card Number ______________________________________
Hôpital où le(la) bénéficiaire a été traité(e)
Hospital where the beneficiary was treated ___________________________________________________________________
Diagnostic précis (type de cancer)
Precise diagnosis (type of cancer) __________________________________________________________________________
Nom du médecin traitant ou autre professionnel de la santé
Name of the Attending Physician or other healthcare professional
Signature du médecin traitant ou autre professionnel de la santé
Signature of the Attending Physician or other healthcare professional
Adresse du professionnel de la santé
Address of the healthcare professional _______________________________________________________________________
Téléphone du professionnel de la santé
Poste:
Télécopieur :
Telephone number of the healthcare professional _____________________ Ext.: _______
Fax: ______________________
Adresse courriel du professionnel de la santé
Email address of the healthcare professional ________________________________________________________________
VEUILLEZ RETOURNER CE FORMULAIRE
PAR COURRIER, TÉLÉCOPIEUR OU
COURRIEL À :
PLEASE, RETURN THIS FORM BY MAIL,
BY FAX, OR BY EMAIL TO :
Aide matérielle
Société canadienne du cancer
5151, boulevard de l’Assomption
Montréal (Québec) H1T 4A9
Material Aid
Canadian Cancer Society
5151 de l’Assomption Blvd.
Montreal, Quebec H1T 4A9
Téléphone :
514 255-5151, p. 6006
Télécopieur :
514 255-2808
Courriel : [email protected]
Phone number : 514 255-5151, ext. 6006
Fax number :
514 255-2808
Courriel : [email protected]
Mise à jour mai 2013
MATÉRIEL MÉDICAL ET AUTRE MATÉRIEL
MEDICAL MATERIAL AND OTHER MATERIAL
Nom du bénéficiaire
Prénom du bénéficiaire
Name of beneficiary __________________________________ First name of beneficiary
S.V.P. Indiquez la quantité requise pour une période de 4 semaines
PLEASE indicate the quantity required for a 4-week period
Compresses à drain 10 cm x 10 cm (50 / bte)
Drain sponges 10 cm x 10 cm (50 / box) - 441407
Ruban à canule pour trachéotomie
Tracheo ribbon
Compresses de gaze 10 cm x 10 cm (200 / sac)
Gauze compresses 10 cm x 10 cm (200 / bag) – 441402 ______
Pile Servox
Servox battery
Compresses Telfa 7,5 cm x 15 cm (50 / bte)
Telfa compresses 7.5 cm x 15 cm (50 / box)- 1169
Pile Cooper Rand 9V.
9V. Cooper Rand battery
Coussinets stériles 12 cm x 22 cm (25 / bte)
Sterile pads 12 cm x 22 cm (25 / box) - 87059
Filtres en mousse ou coton pour laryngectomisés
Foam or cotton filters for laryngectomy
Coussinets stériles 20 cm x 25 cm (25 / bte)
Sterile pads 20 cm x 25 cm (25 / box) -87810
Tiges montées non stériles 15,2 cm (100 / sac)
Non-sterile cotton tip applicators 15.2 cm (100 / bag)
Piqués pour incontinence 42,5 cm x 76 cm
Disposable Underpads 42.5 cm x 76 cm
Grandes brosses trachéales no 199124A
Large tracheal brush no 199124A
o
Serviettes obstétricales n 2022A (14 / sac)
o
Maternity length pads n 2022A (14 / bag)
o
Serviettes obstétricales avec ailes n 1580A (16 / sac)
o
Maternity pads with winged tabs n 1580A (16 / bag)
o
Coussinet d’incontinence n 47300 (12 / sac)
o
Incontinence pads n 47300 (12 / bag)
o
Coussinet d’incontinence pour homme n 23246A (14 / sac)
o
Men’s incontinence pads n 23246A (14 / bag)
Solution saline NACL 0.9%, 5ml
Saline solution NACL 0.9%, 5ml
Hypafix 10 m x 10 cm
Hypoid 10 m x 10 cm
Diachylon en tissus hypoallergique 1,25 cm
Hypoallergenic cloth tape 1.25 cm
Diachylon clair hypoallergique 2,5 cm
Hypoallergenic clear tape 2.5 cm
o
Coussinet d’incontinence pour homme n 50600 (20 / sac)
o
Men’s incontinence pads n 50600 (20 / bag)
Note particulière concernant l’état de santé du bénéficiaire :
Specific notes concerning the health of the beneficiary
Mise à jour mai 2013
MATÉRIEL POUR SYSTÈME D’ALIMENTATION ENTÉRALE
ENTERAL FEEDING SYSTEM MATERIALS
Nom du bénéficiaire
Prénom du bénéficiaire
Name of beneficiary __________________________________ First name of beneficiary
Est-ce que la présente demande résulte d’une incapacité alimentaire permanente?
Is this request the result of a permanent eating disability
 Oui
 Yes
 Non
 No
S.V.P. cochez l’article requis
Please check required items
Numéro d’article
Item number

1186000444
Description
Description
Maximum offert par mois
Maximum available monthly
Seringue 60cc avec embout de cathéter
15
60 cc syringes with catheter tips

309653
Seringue 60cc Luer-Lok
15
60 cc Luer-Lok syringes

403250
Adaptateur de catheter
4
Catheter adapter

751622
Connecteur en Y pour sonde G.P.E. 16 FR
2 par année/year
P.E.G. enteral connector

752042
Connecteur en Y pour sonde G.P.E. 20 FR
2 par année/year
P.E.G. enteral connector
Abbott

62566-030 (OM306030 ou 52040) Tubulure à fiche perforante pour pompe Patrol
30
Patrol pump set with piercing pin

OM224030 (52042)
Sac avec tubulure intégrée Top-Fill pour pompe Patrol15
Top-fill Enteral nutrition bag with pre-attached patrol pump set

056
Sac avec tubulure intégrée Easy-Feed, système par gravité
15
Gravity feeding set with easy-feed bag

OF533030 (059-024)
Tubulure à fiche perforante, système par gravité
30
Gravity feeding set with piercing pin

0507
Sac avec tubulure (Clear Star) Sac ambulatoire Flexiflo
15
Flexiflo ambulatory Enteral Feeding bag comp. Pump set
Nestlé (Compat)

9516074 (199216)
Ensemble par gravité, sac en vinyle souple de 1000 ml
15
1000 ml top-fill enteral feeding vinyl bag, gravity set

9519810 (199547)
Ensemble pour pompe, sac en vinyle souple de 1000 ml
15
1000 ml Top-Fill Enteral Feeding vinyl bag, pump set

12154513 (9522610)
Mise à jour mai 2013
Tubulure à fiche perforante SpikeRight Plus avec adapteur en « Y »
Pump set with SpikeRight Plus Piercing Spike and Inline “Y” adapter
30