les savoirs

LE CARDIOLOGUE ET LA
DYSFONCTION ERECTILE
La fonction erectile : baromètre de la
santé cardiovasculairede l’homme
1ères Rencontres Francophones Vasculaires
Franco - Maghrébines et Pan – Africaines de
la SFA
Marrakech 4 – 6 mai 2006
MS Issad CHU Béni-Messous, Alger
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INTRODUCTION
• La dysfonction érectile augmente avec l’âge
- enquête MMAS = 52 % H : 40-70 ans ; 70 % > 70 ans
- incidence 26 cas p. 1000 par an = ED ↑ âge, bas niveau socioéco, dépression, diabète, HTA, cardiopathie
* et c’est au cours de ces périodes que l’incidence des
cardiopathies ischémiques et des maladies vasculaires est la
plus forte
• Le développement récent des connaissances scientifiques a
établi un lien entre ces deux entités :
- à partir des années 70 : le cœur du cardiaque ne souffre pas
au cours de l’effort sexuel = 2.5 à 3.5 MET et on réhabilite
- à partir des années 80 : explosion des connaissances
physiopathologiques sur le sujet
- à partir des années 90 : AMM de médicaments oraux sexoactifs et mise en évidence du lien entre DE et MCV
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OBJECTIFS et METHODES
1. Identifier les situations cliniques en charge du médecin
de premier recours ( MG et cardiologues) et décrire les
modalités de prise en charge car la DE peut coexister ou
compliquer une MCV
2. Méthodes
- état des connaissances
- les habiletés techniques
- communiquer avec les intervenants et les patients
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LES SAVOIRS
• Les liens entre la DE et les MCV = la
Dysfonction Endotheliale
• La DE et les MCV partagent les
mêmes facteurs de risque
• Des médicaments cardiovasculaires
altèrent la fonction érectile
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LES SAVOIRS
1. La DE est un désordre systémique associée à la
dysfonction endothéliale coronaire précoce
A. Elesber . Eur. Heart J. 2006 ; 27 : 824 - 831
2. La DE est un précurseur et un prédicteur de MCV
en présence de facteurs de risque CV
Role sentinelle : elle est associée à une forte
prévalence de dyslipidémie et du risque de card.
Ischémique dans les 10 ans
Th. Wispes, Europ. Urology 2003; 44 : 355 - 359
3. L’usage de l’échodoppler pénien permet d’identifier
les patients avec une DE vasculogène et de faire
un bilan CV
A. El Sakh. Urology 2004 ; 64 : 346-350
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LES SAVOIRS
4. Role de prédicteur : évaluer statut card. avant de
prescrire un med. sexo-actif est utile > 55 ans, > 3
FR et non répondeurs aux tests pharm. péniens
SW Kim, Urology 2001 ; 58 : 441 - 445
5. Les facteurs de risque vasculaire prédisent une DE
25 ans après : The Rancho Bernado Study
- Sujets avec plusieurs FR évalués en 1972 et en 1974
et suivis pendant 25 ans = 570 DE parmi les
survivants ; corrélation (+) avec FR : âge, BMI, chol,
triglyc., tabac vs (-) avec HTA et diabète (décédés)
- Amélioration des FR à l’âge de raison = ↓ risque DE
et celui de cardiopathie ischémique
JACC 2004 ; 43 : 1405 - 11
6
LES SAVOIRS
6. La DE est associée à la cardiopathie ischémique
symptomatique ou silencieuse
• Forte association ED et ischémie myocardique silencieuse
chez les diabétiques : 133 D. avec ischémie vs 127 D. sans
ischémie bilantés : DE meilleur prédicteur vs autres FR
• ED est un marqueur potentiel pour identifier DE avec
ischémie myocardique, d’où faire faire des EE
Gazzaruso, Circulation 2004; 110 : 22 - 26
7. Association Obésité, Sd métabolique et dysfonction
sexuelle
- Prévalence de la DE chez les obèses et le Sd métabolique
- Possibilités d’amélioration après 2 ans de modification du
style de vie = évitement des complications CV
K Esposito Int. J. Impact. Res. 2005; 17 : 391 - 8
7
Les liens entre la DE et les CI (CHD)
Risk factors
Coronary heart Disease
Erectile Dysfunction
Smoking
Blood pressure
Cholesterol
Diabetes
Smoking
Blood pressure
Cholesterol
Diabetes
Erectile Dysfunction
Endothelial Dysfunction
the common denominator
Risk factors for erectile dysfunction (ED) and coronary heart disease;
Endothelial Dysfunction (ED) = Erectile Dysfunction (ED)
(from Solomon et al.) ; Princeton II Guidelines
8
The DEC syndrome : Depression, Erectile
Dysfunction, Cardiac Heart Disease
- The
interlinked depression, ED, and CHD syndrome
in older man : A triad often underdiagnosed RS
Tan Journal of Gender-Specific Medecine 2003 ; 6 : 31- 36
-
Les symptômes de ces trois maladies sont liés :
la dépression prédispose à une cardiopathie Ischémique
et ceux là ont (+) de risque de faire une dépression, la DE
jouant un rôle de médiateur, notamment chez les
hypertendus
Journal of Clinical Psychiatry 2003 ; 64 : 26-è30
-
La Dépression est un FR indépendant de Card.
Ischémique, et elle est lié au décours d’un IDM à une
augmentation de morbidité et de mortalité : Dépression et
DE vont souvent ensemble ; Card. Isch. et DE ont une
fréquente co morbidité et les mêmes FR
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HTA, DE et médicaments
antihypertenseurs
• 1. Etude TOMHS RH Grimm ; Hypertension 1997; 29 : 8-14
- l’HTA s’accompagne de DE dans 12.2 %
- La chlortalidone est associée à 1 DE dans 17%
des cas alors que les beta-bloqueurs idem placebo =
8 %; IEC, ICa
2. Enquête nationale par questionnaire des HTA
traitées
O.Hanon, Arch Mal Cœur 2002 ; 95 : 673-77
- principaux déterminants de DE sont : sexe, nb de
médicaments, diurétiques, coronaropathie
- fonction sexuelle perturbée chez 38% des patients
traités
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HTA, DE et médicaments
antihypertenseurs
• DE chez les 40-70 ans passe de 9.6 % à 15 %
si HTA; en Finlande : 51%
• Troubles plus fréquents chez HTA traitées que
non traitées 38% vs 23%
Johisato J. Hum Hypert. 2001; 15 : 755-61
- Enquete Nationale (Hanon) : 45% patients
présentaient une DE ; chez 17% elle préexistait
au traitement vs 49% suivis avec HTA traitée
- Le role des beta-bloqeurs serait lié en partie à
l’anxiété à la maladie et à la lecture des notices
G.M.C. Rosano & L.J. Vacanti Eur Heart J 2004; 25 : 616-621
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HABILETES TECHNIQUES
• 1. Modalités de prise en charge des maladies
cardiovasculaires associées à une DE
2. Les outils de dépistage
3. Effet des médicaments sexo – actifs sur le
coeur
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Modalités de prise en charge des Mal.
cardiovasculaires associées à une DE
• The second Princeton Consensus on Sexual
Dysfunction and Cardiac Risk : New Guidelines for
Sexual Medecine G. Jackson J. Sex Med 2006; 3 : 28-36
Les maladies cardiovasculaires sont les causes les plus
communes de DE avec les cardiopathies ischémiques et
la DE partage les mêmes facteurs de risque
• Stratification du risque et protocoles de prise en charge
• Recommandations relatives aux modifications du style
de vie et prévention de la DE ( obésité, sédentarité)
• AIHUS
:
Recommandations
aux
médecins
généralistes pour la prise en charge de première
intention de la DE
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PRINCETON II Evaluation algorithm
Sexual inquiry
Clinical Evaluation
Low Risk
Initiate or resume
sexual activity
or
Treatment for
sexual dysfunction
Indeterminate Risk
Cardiovascular
Assesment
and Restratification
High Risk
Sexual activity
deferred until
stabilisation
of cardiac
condition
Risk factors and coronary heart disease evaluation, treatment and follow-up for all
patients with ED
14
]
Les outils de dépistage
1. Le “Pharmaco-échodoppler pénien” est un outil
prédictif de Card. Ischémique au cours de la DE:
des résultats anormaux sont l’indication d’un
test d’effort avant de traiter la DE
Y. Kawanishi International Journal of Impotence Research
2001; 13 : 100-03
2. L’épreuve d’effort démasque les Cardiopathies
Ischémiques en cas de DE chez les sujets
asymptomatiques
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Effets des médicaments oraux sexo –
actifs ( i PDE5 ) et des autres
thérapeutiques sur le coeur
• Les contre-indications majeures sont l’association
avec les dérivés nitrés (délais de prise en charge en
cas d’urgence) et les cardiopathies décompensées,
les arythmies graves
• Inocuité prouvée en cas d’HTA et de cardiopathies
stabilisées ; interactions médicamenteuses
• Nouvelles indications : insuffisance cardiaque
(NYHA II et III) Bocchi ER Circulation 2002, 106; 1097-1103
Arch Inter Med 2004; 164 : 514-520
Le sildenafil améliore la DE, la dépression, la qualité
de vie chez les insuffisants cardiaques
- En cas de contre-indication utiliser les autres T. =
injections intracaverneuses (alprostadil-alfadex) ou
dispositifs uréthraux
-
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LES DIRES
1. Communiquer avec le patient :
comment en parler ?
2. Eduquer et former les praticiens
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Modèles de communication
1. Banaliser les questions (AIHUS)
- y associer celles sur la dépression
2. Les questionnaires : International Index of
Erectile Function et les autres (SEP…)
3. Les entretiens structurés
4. Le modèle bio-psycho-social
associe les
médicaments
sexo-actifs
ou
autres
thérapeutiques, la psychothérapie et la prise
en compte de l’environnement du patient
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Former les praticiens
• Les roles du médecin de premier recours
- aider le patient : stratégie ALLOW (Ask; Legitimize; Limitations
= refer; Open up the further discussion; Work together to
develop a treatment plan)
- approche centrée sur le patient pour en discuter
R. Sadowsky J Sex Med 2006; 3 : 3 - 11
Eduquer les praticiens à communiquer et prendre en charge
- séminaires à la fac ou résidentiels (Sherbrooke)
- enquete d’opinion auprès des étudiants (es) sen médecine sur
leurs motivations à suivre un enseignement de Med. Sex. :
n = 407, dont 2/3 de F. et 90 % de pratiquants : 88 % favorables
MS Issad, Alger : 2005
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CONCLUSION
• Les recherches futures dans la compréhension de la DE
et de ses corrélations multiples seront d’évaluer si la
réduction du risque cardiaque peut prévenir tous ces
événements facheux chez ces patients
• La DE sous – tend plusieurs situations ( Princeton II)
Erectile Dysfunction
Endothelial Dysfunction
Exercise Diet in prevention
Earlier Detection of risk factors
with a view to preventing Early Death
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