formulaire de renseignements / fòmilè ransèyman 2015 majistra

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CONSEIL ELECTORAL PROVISOIRE / KONSEY ELKTORAL PWOVIZWA
FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS / FÒMILÈ RANSÈYMAN
DATE / DAT
No (réservé au CEP)
MAJISTRA 2015
Département/Depatman
PARTI / PATI
____/_____/_________ (JJ/MM/AAAA)
Commune
Position dans le Cartel (1,2,3)
PRENOM / NON
NOM / SIYATI
DATE DE NAISSANCE / DAT LI FÈT
SEXE / SÈKS
M
____/_____/_________ (JJ/MM/AAAA)
NOM DE JEUNE FILLE / NON JÈN FI
PSEUDONYME / TI NON JWET
AGE / LAJ
F
LIEU DE NAISSANCE / KI KOTE OU FÈT
CIN/ KIN
E-MAIL
NIF
NATIONALITE / NASYONALITE
ORIGINE / ORIJIN
ADRESSE / ADRÈS KAY
DEPARTEMENT/DEPATMAN
VILLE / VIL
COMMUNE/KOMIN
NATURALISATION / NATIRALIZE
ETAT CIVIL / ETA SIVIL
Marié(e) / Marye
Veu(ve) / Vèf
Séparé / Separe
Celibataire. Selibatè
Divorcé(e) / Divòse
Union Libre / Inyon Lib
NOMBRE D'ANNEES DE RESIDENCE DANS LE PAYS / DEPI KONBYEN ANE WAP VIV AYITI ?
TELEPHONE / TELEFÒN
NOM DU CONJOINT / NON MARI OU OSINON MADANM OU
NOM DE LA MERE/NON MANMAN OU
VOTRE CONJOINT EST-IL HAITIEN / ESKE MARI OU OSINON MADANM
OU AYISYEN ? SINON PRECISEZ / SI OU DI NON EKSPLIKE
OUI / WI
NON
AVEZ- VOUS RENONCE A LA NATIONALITE HAITIENNE/ ESKE OU
RENONSE NASYONALITE AYISYEN OU
OUI / WI
NON
SI OUI PRECISEZ / SI OU DI WI EKSPLIKE
VOTRE MERE EST-ELLE HAITIENNE / ESKE MANMAN OU AYISYEN
EXPLIQUEZ / SI OU WI NON EKSPLIKE
OUI / WI
NON
L'AVEZ VOUS RECOUVREE / ESKE OU REPRAN LI ?
OUI / WI
NON
QUAND / KILÈ ?
Raison du Rejet / Pouki li pa
AVEZ-VOUS SERVI UN GOUVERNEMENT ETRANGER / ESKE OU TE TRAVAY POU YON GOUVENMAN
ETRANJE?
OUI / WI
EMPLOI ACTUEL /KI JOB OU KOULYE A?
QUAND / KILÈ ?
NON
INSTTUTION OU ENTREPRISE / KI KOTE
ADRESSE / ADRES KOTE WAP TRAVAY LA
ETES VOUS PROPRIETAIRE DE BIENS MEUBLES ET IMMEUBLES / ESKE OU GEN BYEN?
OUI / WI
EXPLOITEZ-VOUS UNE INDUSTRIE / ESKE OU GEN IZIN ?
NON
OUI / WI
NON
OUI / WI
NON
QUELLE INDUSTRIE EXPLOITEZ-VOUS / KI IZIN OU GENYEN?
AVEZ-VOUS TRAVAILLE DANS LA FONCTION PUBLIQUE / ESKE OU TE TRAVAY NAN LETA DEJA?
ENUMEREZ AVEC DATE LES DIVERS EMPLOIS ET FONCTIONS OCCUPES / EKRI LIS KOTE OU TE TRAVAY. METE KI DAT ET KI PÒS E KI DAT OU TE TRAVAY
DATE / DAT
DE
A
INSTITUTION / ENSTITISYON
FONCTION / PÒS
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AVEZ-VOUS RECU DECHARGE DE VOTRE GESTION / ESKE YO BAWOU DECHAJ ?
OUI / WI
NON
VOUS ETES-VOUS ACQUITE DE VOS REDEVANCES FISCALES POUR LES 5 ANNEES PRECEDENTES? / ESKE OU PEYE 5 AN TAX ?
OUI / WI
NON
AVEZ-VOUS ETE CANDIDAT A UN POSTE ELECTIF / ESKE OU TE KANDIDAT DEJA ?
OUI / WI
NON
A QUEL POSTE / POU KI PÒS ?
PRESIDENT / PREZIDAN
SENATEUR / SENATÈ
ASEC / AZEK
DEPUTE / DEPITE
MAGISTRA /MAJISTRA
CASEC / KAZEK
DV / DV
PRECISEZ / BAY ESPLIKASYON :
AVEZ-VOUS ETE CONDAMNE A UNE PEINE AFFLICTIVE OU INFAMANTE / ESKE YO TE KONDANE OU POU ZAK KRIMINEL?
OUI / WI
NON
SI OUI PRECISEZ / BAY ESPLIKASYON SI OU DI WI:
AVEZ-VOUS BENEFICIE DE CONCESSION, DE MONOPOLE D'EXPLOITATION DE SERVICES PUBLICS / ESKE OU TE GEN KONSESYON OSINON MOPOPÒL POU SEVIS LETA
OUI / WI
NON
OUI / WI
NON
PRECISEZ / BAY ESPLIKASYON :
ETES-VOUS MEMBRE D'UN PARTI OU D'UNE ORGANISATION POLITIQUE / ESKE OU SE MAMB YON PATI OSINON YON REGWOUPMAN POLITIK?
PRECISEZ / BAY ESPLIKASYON :
QUI FINANCERA VOTRE CAMPAGNE / KILÈS KAP FINANSE KANPAY OU ?
MOI-MEME / MWAYEN PAM
MON PARTI / PATI A
PAR D'AUTRES MOYENS / PA LOT MWAYEN
PRECISEZ / BAY ESPLIKASYON :
AVEZ-VOUS UN COMPTE COURANT DANS UNE BANQUE POUR LE FINANCEMENT DE VOTRE CAMPAGNE / ESKE OU GEN YON KONT KOURAN LA BANK POU FINANSMAN KANPAY OU?
SI OUI, ATTESTATION BANQUAIRE A PRODUIRE. DANS LE CAS D'UN CANDIDAT MEMBRE D'UN PARTI, COPIE DE L'ATTESTATION BANQUAIRE DU COMPTE COURANT DU PARTI
SI OU DI WI FÒK OU BAY ATESTASYON BANKÈ OU. SI SE YON PATI KAP FINANSE OU FOK OU BAY YON KOPI ATESTASYON BANKÈ PATI A
AVEZ-VOUS PASSE PLUS D'UNE ANNE A L'EXTERIEUR DU PAYS / ESKE OU PASE PLIS KE YON LANE DEYO PEYI A?
OUI / WI
NON
OUI / WI
NON
PRECISEZ / BAY ESPLIKASYON :
PRIERE D'ANNEXER VOTRE CURRICULUM VITAE A CE FORMULAIRE / TANPRI BAY CV OU
J'AFFIRME QUE TOUS LES RENSEIGNEMENTS SONT L'EXPRESSION DE LA PURE VERITE. JE RECONNAIS, EN OUTRE QUE
TOUTE INEXACTITUDE ENTRAINE, DE PLEIN DROIT, L'ANNULATION DE LA CANDIDATURE CONFORMEMENT A L'ARTICLE 95
DU DECRET ELECTORAL DE MARS 2015.
MWEN DI KE TOUT RANSEYMAN SA YO SE LA VERITE SAN MANKE MOSO. MWEN REKONÈT KE TOU SA MWEN TA DI NAN
FÒMILÈ SA-A KI FO AP KÒZ YO ANILE KANDIDATI MWEN SELON ATIK 95 DEKRE ELEKTORAL MAS 2015.
DATE / DAT
SIGNATURE DU CANDIDAT / SIYATI KANDIDA A
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