Formulaire Vol d`essence - Ville de Saint-Jean-sur

VOL D'ESSENCE
21409
CARTE D'APPEL
SJE
SECTEUR ILOT :
COMMERCE
NOM DU COMMERCE
ADRESSE
TÉLÉPHONE
RESPONSABLE/GÉRANT
DATE DU VOL
HEURE DU VOL
CAISSIER
NOM
PRÉNOM
DATE DE NAISSANCE
TÉLÉPHONE (résidence)
TÉLÉPHONE (cell.)
ADRESSE (personnelle)
VÉHICULE SUSPECT
PLAQUE
COULEUR
MARQUE
MODÈLE
NOMBRE DE PORTES
ANNÉE
PARTICULARITÉS
Vers quelle direction le véhicule a-t-il quitté et quelle était l'attitude du conducteur ? Ses agissements?
F-061 (12-2013)
PERSONNE SUSPECTE
SUSPECT A
HOMME
r
FEMME
r
AGE (Approximatif)
DESCRIPTION PHYSIQUE
ET/OU COORDONNÉES
DU SUSPECT
NOM :
PRÉNOM :
ADRESSE :
DATE DE NAISSANCE (aaaa-mm-jj) :
GRANDEUR :
LUNETTES
TÉL. : (
POIDS :
NON
r
OUI
RACE :
r
YEUX :
Si oui (précisez)
)
CHEVEUX :
De soleil
r
Pour la vue
r
Habillement et particularités (tatouage, piercing, cicatrice, etc.) :
CLIENT RÉGULIER
r
CLIENT OCCASIONNEL
r
JAMAIS VU
Est-ce que le(s) suspect(s) est(sont) entré(s) à l'intérieur du commerce ?
OUI
r
r
r
NON
Si oui, a-t-il acheté des marchandises ? Et quel était le mode de paiement?
OBJETS VOLÉS
OBJETS VOLÉS
Essence
r
Autres biens :
S'il s'agit de l'essence, de quel type s'agit-il?
MONTANT DU VOL
NUMÉRO DE LA POMPE
REÇU ANNEXÉ
OUI r
NON
r
(VERSO)
PERSONNE SUSPECTE (suite)
SUSPECT B
HOMME
r
FEMME
r
AGE (Approximatif)
DESCRIPTION PHYSIQUE
GRANDEUR
LUNETTES
POIDS
NON
r
OUI
r
RACE
Si oui (précisez)
De soleil
r
Pour la vue
r
Habillement et particularités (tatouage, piercing, cicatrice, etc.) :
CLIENT RÉGULIER
r
CLIENT OCCASIONNEL
r
Est-ce que le(s) suspect(s) est(sont) entré(s) à l'intérieur du commerce ?
Si oui, a-t-il acheté des marchandises ? Et quel était le mode de paiement?
JAMAIS VU
OUI
r
NON
r
r
OBJETS VOLÉS
OBJETS VOLÉS
Essence
r
Autres biens :
S'il s'agit de l'essence, de quel type s'agit-il?
MONTANT DU VOL
NUMÉRO DE LA POMPE
REÇU ANNEXÉ
OUI r
NON
r
CAMÉRA DE SURVEILLANCE
Avez-vous une caméra vidéo de surveillance ?
OUI
Si oui, était-elle en fonction?
OUI
Est-ce que l'enregistrement a été visionné par le policier ?
OUI
r
r
r
Enregistrement remis par
NON
NON
NON
r
r
r
Enregistrement remis à
Date
Heure
RÉSUMÉ DE L'ÉVÉNEMENT
MISE EN GARDE : L'article 140 du Code criminel stipule que quiconque, avec l'intention de tromper, amène un agent de
la paix à commencer ou à continuer une enquête en rapportant qu'une infraction a été commise quand elle ne l'a pas été,
est passible d'un emprisonnement de cinq (5) ans.
Je soussigné(e), atteste que les renseignements fournis dans ce document sont véridiques et exactes.
Signature du demandeur
Date
Heure
RESPONSABLE DE L'ENREGISTREMENT-VIDÉO
Je, _____________________________________, personne ayant effectué la copie vidéo, certifie que la preuve vidéo remise
au Service de police de Saint-Jean-sur-Richelieu est la copie conforme de l'enregistrement lors de l'événement et qu'elle n'a
aucunement été modifiée.
Signature du demandeur
Date
Signature du policier et Mat.
Date
Heure