fiche d`inscription et fiche santé camp de jour bosco 2016 1
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FICHE D’INSCRIPTION ET FICHE SANTÉ CAMP DE JOUR BOSCO 2016 1. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L’ENFANT ET SUR LE RÉPONDANT Prénom de l’enfant : Nom de l’enfant : Date de naissance : Âge : Sexe : M F Numéro d’assurance-maladie : Date d’expiration : Garde de l’enfant Père et mère Mère Prénom et nom du PÈRE : Père Partagée Tuteur Prénom et nom de la MÈRE : Adresse : Adresse : Téléphone (résidence) : Téléphone (résidence) : Téléphone (travail) : Téléphone (travail) : Cellulaire : Cellulaire : Courriel : Courriel : 2. EN CAS D’URGENCE Deux personnes, autres que les parents, à joindre en cas d’URGENCE : Prénom et nom : Prénom et nom : Lien avec l’enfant : Lien avec l’enfant : Téléphone (résidence) : Téléphone (résidence) : Téléphone (autre) : Téléphone (autre) : Fiche d’inscription et fiche santé – Camp de jour Bosco 2016 Page 1 de 4 3. ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX Votre enfant souffre-t-il de maladie ou de problème physique? Si oui, précisez : (cardiaque, épilepsie, problèmes articulaires, handicap, etc.) Oui Non Votre enfant souffre-t-il d’allergie? Oui Non Si oui, précisez : Système d’injection d’adrénaline ? Oui Non Votre enfant prend-il des médicaments? Oui Non Si oui, précisez : Y a-t-il d’autres renseignements que nous devrions savoir au sujet de votre enfant? (Interventions chirurgicales, blessures graves, maladies contagieuses, etc.) Oui Non Si oui, précisez : Votre enfant souffre-t-il d’asthme? Oui Non Les vaccins de votre enfant sont-ils à jour ? Oui Non Si vous avez répondu « oui » à une de ces questions, référez-vous au document « Politique d’administration de médicaments et état de santé » pour connaître la politique d’administration de médicaments. 4. AUTRES INFORMATIONS PERTINENTES Les questions qui suivent nous aideront à mieux intervenir auprès de votre enfant Votre enfant présente-t-il des problèmes de comportement? Si oui, précisez avec exactitude ce qui en découle : Votre enfant fréquente-t-il une classe d’adaptation scolaire? Si oui, précisez : Fiche d’inscription et fiche santé – Camp de jour Bosco 2016 Oui Non Oui Non Page 2 de 4 5. AUTORISATION DE DÉPART * Avec qui votre enfant est-il autorisé à quitter le camp de jour? Père et mère Mère Père Autre (Précisez ci-après) Nom complet : Lien avec l’enfant : Nom complet : Lien avec l’enfant : Nom complet : Lien avec l’enfant : Nom complet : Lien avec l’enfant : Oui Non Mon enfant est AUTORISÉ à partir seul à 16 h ** * Seules les personnes mentionnées sur cette liste seront autorisées à quitter avec votre enfant. Toutes les personnes, incluant les parents, devront présenter une pièce d’identité avec photo lorsqu’elles viendront chercher un enfant. ** Les enfants qui quittent seuls ne seront pas autorisés à partir avant 16 h. 6. INSCRIPTION Service d’animation 9 h à 16 h 180 $ Des rabais sont applicables pour l’inscription de plus d’un enfant. Service de garde pour l’été complet 7 h à 9 h et 16 h à 17 h 30 110 $ Service de garde à la carte 7 h à 9 h et 16 h à 17 h 30 30 $ par semaine Veuillez cocher les semaines désirées. Cochez 1) 2) 3) 4) Dates 27 juin au 1er juillet 4 juillet au 8 juillet 11 juillet au 15 juillet 18 juillet au 22 juillet Cochez 5) 6) 7) 8) Dates 25 juillet au 29 juillet 1er au 5 août 8 au 12 août 15 au 19 août Pour l’émission du relevé 24 À quel nom devons nous émettre le relevé 24 ? Numéro d’assurance sociale : Encerclez la taille désirée : Chandail du camp de jour 1 2 Fiche d’inscription et fiche santé – Camp de jour Bosco 2016 3 4 5 Page 3 de 4 7. AUTORISATION DES PARENTS • La Municipalité de Saint-Charles-Borromée prendra des photos et/ou des vidéos au cours des activités de mon enfant durant l’été, je l’autorise à se servir de ce matériel en tout ou en partie à des fins promotionnelles. Tout le matériel utilisé demeurera la propriété de la Municipalité de Saint-Charles-Borromée. J’autorise la Municipalité à se servir des photos prises de mon enfant. Je n’autorise pas la Municipalité à se servir des photos prises de mon enfant. • Si des modifications concernant l’état de santé de mon enfant survenaient avant le début ou pendant la période du camp de jour, je m’engage à transmettre cette information à la direction du camp de jour, qui fera le suivi approprié avec l’animateur de mon enfant. L’omission d’informations essentielles au sujet de l’enfant peut entrainer l’expulsion de ce dernier, et ce, sans remboursement. • En signant la présente, j’autorise le camp de jour de la municipalité de Saint-CharlesBorromée à prodiguer les premiers soins à mon enfant. Si la direction du camp de jour de la municipalité de Saint-Charles-Borromée le juge nécessaire, je l’autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire. • Je m’engage à collaborer avec la direction du camp de jour de la municipalité de SaintCharles-Borromée et à venir la rencontrer en cas de besoin. ______________________________________________ Nom et prénom du parent ou tuteur _______________________________________________ Signature du parent ou tuteur Fiche d’inscription et fiche santé – Camp de jour Bosco 2016 _______/_____/________ Date Page 4 de 4