demande d`admission a l`hopital de jour - Clinique Saint Pierre

Service Hôpital de Jour
DEMANDE D’ADMISSION A L’HOPITAL DE JOUR
Médecin adresseur :
Date de la demande :
Date souhaitée pour le début du séjour :
 matinée
 après-midi
RENSEIGNEMENT ADMINISTRATIF DU PATIENT
Nom Prénom :
Nom de jeune fille :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse actuelle :
Ville :
Code postal :
Numéro de téléphone :
Situation familiale :
N° d’immatriculation :_____________
_ _
Caisse d’assurance maladie de l’assuré :
ALD : oui non
Pathologie de l’ALD :
RENSEIGNEMENT CONCERNANT L’ASSURE (à remplir si différent du bénéficiaire des
soins)
Nom Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Nom et coordonnées de l’employeur :
INFORMATION MUTUELLE
Nom et adresse de la mutuelle :
N° d’adhérent :
COORDONNEES DU MEDECIN TRAITANT
Nom Prénom :
Adresse :
N° de téléphone :
Code postal :
Ville :
Capio Clinique Saint-Pierre
6 rue Émile Thomas - BP.139 - 25302 PONTARLIER CEDEX
Tél : 03.81.38.83.00 - Fax : 03.81.38.83.19
PP/D/148
Service Hôpital de Jour
Nom et Prénom du patient :
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE
Nom Prénom :
Adresse :
N° de téléphone :
Code postal :
Ville :
Lien de parenté :
CONTEXTE SOCIAL
Environnement :
 Seul à domicile
 Avec accompagnant
 Avec aides
 IDE
 En institution
 En famille d’accueil
 Autre
 conjoint
 aide-ménagère
 enfant
 auxiliaire de vie
CONTEXTE MEDICAL
Motif de l’hospitalisation, diagnostics et pathologies associées :
Les facteurs de risque cardio-vasculaires :
 Hypertension artérielle
 Diabète
 Antécédents familiaux (1er degré de -50 ans)
 Tabagisme
 Sédentarité
 Autre : ______________________
TRAITEMENTS
MOTIVATION DU PATIENT
Capio Clinique Saint-Pierre
6 rue Émile Thomas - BP.139 - 25302 PONTARLIER CEDEX
Tél : 03.81.38.83.00 - Fax : 03.81.38.83.19
PP/D/148
Service Hôpital de Jour
Nom Prénom du patient :
PARTICULARITES
 Autonomie pour les actes de la vie quotidienne (précision si nécessaire) :
 Autonomie
 oui
 non
 Aide partielle
 oui
 non
 Aide totale
 oui
 non
 Fonctions cognitives : (préciser à quel niveau si nécessaire)
 Normales
 oui
 non
 Partielles
 oui
 non
 Impossibles
 oui
 non
 Trouble du comportement
 oui
 non
 Soins spécifiques :
 Glycémie capillaire :
 oui
 non
 Pansement :
 oui (préciser le type)  non
 Autres :
 IMC :
Poids :
Taille :
TRANSPORT
Mode de transport :
 voiture particulière
 VSL
 avec un tiers
 autre
OBSERVATIONS
Fait le
à
Cachet et signature du Médecin adresseur
La demande peut être faite par courrier, fax (03 81 38 83 99) ou par mail
([email protected]).
Pour des renseignements complémentaires, vous pouvez vous adresser à l’accueil de
l’hôpital de jour :
Marie-Andrée MONNOT-BARTHELET (infirmière responsable) au 03 81 38 83 40.
Capio Clinique Saint-Pierre
6 rue Émile Thomas - BP.139 - 25302 PONTARLIER CEDEX
Tél : 03.81.38.83.00 - Fax : 03.81.38.83.19
PP/D/148