IncISO 2016 Surveillance niveau service Fiche - CCLIN Paris-Nord

IncISO 2016
Surveillance des ISO
Surveillance niveau service
Fiche à remplir en cas d’ISO
Etablissement
Numéro de fiche : ________
Lieu de séjour
Service : __
Spécialité du service (libre) : _________________________
Patient
Date de naissance : ____ / ____ / ________
Sexe (Masculin = 1 /Féminin = 2) : __
Date d’hospitalisation : ____ / ____ / ________
Date de sortie : ____ / ____ / ________
Etat à la sortie (Vivant = 1 / Décédé = 2) : __
Intervention chirurgicale
Date d’intervention : ____ / ____ / 2016
Code d’intervention: ____ ____
Code CCAM : ______________
Infection
Date d’infection :____/____/________
Degré de profondeur : __
(Superficielle = 1 / Profonde = 2 / Organe Espace = 3
/Inconnu=9;annexe16)
Micro-organisme 1 : ______ ______
Micro-organisme 2 : ______ ______
Micro-organisme 3 : ______ ______
Sensibilité 1 : __
Sensibilité 2 : __
Sensibilité 3 : __