GyM AQUATIQUE - Communauté de Communes de l`Emblavez

FICHE D’INSCRIPTION
GyM AQUATIQUE
2015/2016
Nom et prénom :
Adresse :
Tél. Mobile :
Personne à appeler en cas d’urgence :
E mail (obligatoire) :
Pièces obligatoires à fournir :
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Certificat médical de non contre indication à la pratique de l’activité choisie (moins de 3 mois)
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Justificatif de domicile pour les habitants de la Communauté de Communes de L’Emblavez
( Beaulieu, Chamalières, Rosières, St Pierre Du Champ, Vorey, Lavoûte, Mézères, Roche en Régnier, St Vincent, Malrevers, St Etienne L.)
UNIQUEMENT à présenter le Dimanche 31 Aout de 14h à 16h
Moyen de paiement : si règlement par chèque libellé à l’ordre du TRESOR PUBLIC
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Chèque N° :
Banque :
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Chèques Vacances :
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Montant :
Coupons sport :
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Espèces :
† PASS Multi Activités à 65€ : Carte de 10 activités au choix, vous gérez vos 10 séances comme vous le
souhaitez en réservant en ligne sur le site (http://cap.resaminute.com) connexion internet indispensable
† Carte de 10 Activités à 55€ : 1 Activité au choix. de façon récurrente (un jour précis)
Réservation en ligne (http://cap.resaminute.com) .
Les cartes sont valables 4 mois de date à date, même pendant les vacances scolaires. (soit 15 séances environ)
Attention : FERME Les Jours Fériés et les Vacances de Noel.
LISTE des ACTIVITES : Entourez l’activité choisie
AQUAPALMES*
LUNDI
AQUATONIC
AQUAFITNESS*
19H00 à 19h45
16H00 à 16h45
12H15 à 13h
MARDI
MERCREDI
11H30 à 12H15
JEUDI
12H15 à 13H00
VENDREDI
AQUATONIC
20H00 à 20h45
20H00 à 20h45
20H00 à 20h45
SAMEDI
16H00 à 16h45
11H15 à 12H00
AQUAPALMES * est une discipline qui se pratique avec des palmes, il faut avoir un bon niveau de natation.
AQUAFITNESS** est une variante de l’Aquagym, plus tonique, avec utilisation de matériel lesté.
Les cours sont d’une durée de 45 Minutes
Une facturation de 5 euros sera appliquée pour les cartes non rendues à la fin du trimestre.
Je soussigné(e),
, avoir lu et accepté le règlement.
Le :
Signature