BULLETIN D`INSCRIPTION 4ème Journée
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BULLETIN D`INSCRIPTION 4ème Journée
« Pour la santé des femmes à travers le monde, des gynécologues et des sages femmes s'engagent" BULLETIN D’INSCRIPTION 4ème Journée Humanitaire sur la Santé des Femmes Palais du Luxembourg « Salle Clémenceau » 15, rue de Vaugirard – 75006 PARIS Je souhaite m’inscrire à la Journée du 29 Novembre 2013 « Le praticien de santé face aux violences faites aux femmes » Nom : ……………………………………………………………… Prénom : ……………………………………………… Adresse : ……………………………………………………….................................................................................................... Tél : ……………………………………….. Portable : …………………………………… Fax : ………………………… Email : …………………………………………………………………………………………………………………………………… Profession ou fonction exercée : ……………………………………………………………………………………………………... Montant de l’inscription 35 € 00 Je soutiens l’action de GSF en faisant un don de __________ € Vous bénéficierez d’une réduction d’impôt de 66 % du montant de votre don dans la limite des 20 % de vos revenus imposables. Inscription* et Chèque à l'ordre de « Gynécologie Sans Frontières » à retourner à l’adresse suivante : Gynécologie Sans Frontières Elisabeth Vaz Do Pio, déléguée Université de Nantes – 9, rue Bias – BP 61112 – 44011 NANTES Cédex 1 Pour tout renseignement complémentaire, merci de contacter Elisabeth Vaz Do Pio au 02 53 48 46 35 ou par mail [email protected]. Françoise Cornu au 06 84 43 16 99 ou par mail [email protected] *Inscription préalable obligatoire. Chaque personne inscrite recevra une confirmation (+ attestation de versement des frais). L’accès au Palais du Luxembourg se fera sur présentation d’une pièce d’identité + confirmation d’inscription. Gynécologie Sans Frontières Université de Nantes - 9 rue Bias - BP 61112 - 44011 Nantes cedex 1 Tel : 02 53 48 46 35 / 02 53 48 46 41 – [email protected] – http://www.gynsf.org Association loi 1901 - SIRET : 433 299 179 00039 - APE : 9499 Z