Tiers Payant Intégral Bénéficiaires de l`Aide à la

En Direct
réglementaire
Centres de Santé & Etablissements de Santé
Date : 28 septembre 2015
Contact : Pôle FIDES Bourgogne - Pôle Etablissements Côte d’Or/Yonne - CPAM de la Côte d’Or Téléphone :
(du lundi au vendredi de 8h à 12h00 et de 13h30 à 16h30)
Etablissements Privés de la Côte d’Or : Tél. 03 80 59 37 59 (choix2)
Etablissements Privés de l’Yonne : Tél : 03 80 59 37 60
Etablissements FIDES de la Bourgogne : 03 80 59 34 52
Courriel: [email protected]
Sources réglementaires : Article 56 LFSS 2014, Loi n°2014-892 du 8 août 2014, Décret du 8 octobre 2014,
Article 41 LFSS 2015.
Dispositif du Tiers Payant Intégral (TPI) pour
les bénéficiaires de l’Aide à la Complémentaire
Santé (ACS)
•
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Contexte :
Depuis le 1er juillet, les assurés bénéficiant d’une Aide pour une Complémentaire
Santé (ACS) et ayant souscrit un contrat complémentaire santé sélectionné par le
Ministère de la Santé peuvent bénéficier du tiers-payant intégral (part Assurance
Maladie Obligatoire et part Assurance Maladie Complémentaire) pour les
risques maladie et maternité.
L’assuré aura souscrit au préalable un contrat auprès de la mutuelle parmi trois
niveaux de garantie :
Contrat de base :
Contrat médium :
Contrat premium :
ACS A (Identifié contrat 91 pour le régime Général)
ACS B (Identifié contrat 92 pour le régime Général)
ACS C (Identifié contrat 93 pour le régime Général)
Ces trois contrats couvrent, avec des niveaux de garanties différentes, l’intégralité
des soins de ville (tarifs opposables), des soins en établissement ainsi que des
compléments sur les prothèses dentaires, l’orthodontie, l’optique et les
audioprothèses. Contrairement à la CMU-C, aucun forfait n’est prévu pour les
bénéficiaires de l’ACS.
•
Tiers Payant intégral (TPI) pour quelles prestations ?
La dispense d’avance de frais parts Régime obligatoire et Régime complémentaire
concerne l’ensemble des actes et prestations dispensés par les Professionnels
de Santé et les établissements dans le cadre du parcours de soins.
Les dépassements d’honoraires ou honoraires libres ne sont pas autorisés sur
les actes et prestations des professionnels de santé dispensés à des patients
bénéficiant du Tiers Payant Intégral.
Les bénéficiaires de l’ACS, qu’ils aient ou non souscrit un contrat sélectionné, sont
exonérés des Participations Forfaitaires et Franchises.
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Directeur de la publication : Isabelle URBANI
Rédaction/conception : Sous-direction professionnels de santé / établissements
Cpam de la Côte-d’Or – BP 34548 – 21045 Dijon Cedex
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Télétransmission des factures :
Centres de santé (Médecine générale - infirmiers) : le flux Assurance Maladie Obligatoire et
Complémentaire est adressé à l’Assurance Maladie. L’Assurance Maladie règle au professionnel de
santé la part Assurance Maladie Obligatoire et la part Assurance Maladie complémentaire (part
Mutuelle) à 100% du tarif de responsabilité.
Centres de santé dentaires : le flux Assurance Maladie Obligatoire et Complémentaire est adressé
à l’Assurance Maladie. L’Assurance Maladie règle au professionnel de santé la part Assurance
Maladie Obligatoire et la part Assurance Maladie complémentaire (part Mutuelle) selon les modalités
suivantes :
Prothèses (céramo-métallique, céramique)
remboursable :
Contrat de base :
Contrat médium :
Contrat premium :
ACS A :
ACS B :
ACS C :
Prothèse (acier) Prothèses mobiles, Orthodontie
125% du tarif de base
225% du tarif de base
300% du tarif de base
Etablissements de santé privés et Publics (Cliniques, Hôpitaux) :
La part Assurance maladie obligatoire est envoyée à l’assurance Maladie et la part complémentaire
directement à la mutuelle de l’Assuré.
•
Comment identifier les patients éligibles au Tiers Payant intégral ?
Il est possible d’identifier les assurés bénéficiaires du Tiers Payant intégral :
A la lecture de la Carte Vitale Mise à jour par l’Assuré :
La version SESAM-Vitale « TPI ACS » permet d’identifier automatiquement la situation du
bénéficiaire à partir de sa carte Vitale mise à jour et d’activer automatiquement le tiers-payant de la
part Assurance Maladie Obligatoire et de la part Assurance Maladie Complémentaire.
Sur présentation de l’attestation de droit « Tiers Payant Intégral »
Dès lors que le patient entre dans le dispositif, une attestation « Mon Attestation de Tiers Payant
intégral » est émise par la Caisse à destination du bénéficiaire (voir Annexe)
Attention : L’information sur le tiers Payant n’est pas encore disponible dans CDR. En cas de non
présentation de l’attestation par l’assuré, les Centres de Santé ou établissements peuvent vérifier
l’information sur le site www.ameli.fr ou par téléphone auprès du Pôle établissements :
-
Etablissements ou centres de santé privés de la Côte d’or : 03 80 59 37 59 (choix 2)
Etablissements ou centres de santé privés de l’Yonne : 03 80 59 37 60
Etablissements Publics : 03 80 59 34 52
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Obligations pour les bénéficiaires du Tiers Payant Intégral Aide à la Complémentaire
Santé :
Acceptation des médicaments génériques : Les bénéficiaires du Tiers Payant Intégral Aide à la
Complémentaire Santé sont tenus d’accepter les médicaments génériques.
Respect du parcours de Soins :
En cas de non-respect du parcours de soins ou en cas d’absence de médecin traitant déclaré à la
Caisse d’Assurance Maladie :
•
Pour les Professionnels de santé libéraux (Temps Plein Hospitaliers, Centres de Santé) :
l’Assurance Maladie règle à 100% la part Obligatoire et Complémentaire au professionnel de
santé.
L’Assurance Maladie demandera ensuite à l’assuré social de lui régler le montant de la majoration
du ticket modérateur.
•
Etablissements de santé (Cliniques, Hôpitaux) : l’établissement de santé peut appliquer une
pénalité financière conformément aux règles du parcours de soins sur les actes ou consultations
externes.
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Annexe : Modèle Attestation « Tiers Payant Intégral ».
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