demande de creation d`un compte e-atal - Ville de Verneuil-sur

DEMANDE DE CREATION D’UN COMPTE E-ATAL
Ce formulaire est à remplir en lettres capitales et à retourner à :
Mairie de Verneuil – 6 boulevard André Malraux – 78 480 VERNEUIL SUR SEINE
ou [email protected].
NOM COMPLET DE L’ORGANISME : .................................................................................................................................
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NOM DU CONTACT : .........................................................................................................................................................
EMAIL GENERAL (email nominatif à éviter) : ...................................................................................................................
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N° TELEPHONE : ................................................................................................................................................................
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Attention : un délai d’une semaine est à prévoir pour la création de votre compte.