Feeling-Thermomètre

Plan de mesure national
pour la réadaptation
Feeling-Thermomètre
Votre meilleur état
de santé imaginable
100
Comment évaluez-vous
votre état de santé
durant ces trois derniers jours?
90
80
70
Cochez sur l’échelle le niveau qui, selon vous, correspond le
mieux à votre état de santé ces trois derniers jours.
L’échelle est représentée sous la forme d’un thermomètre sur
lequel la meilleure santé possible se situe au niveau “100” et la
pire au niveau “0”.
60
50
40
30
Nom du patient / numéro d’identification du cas (FID) /
20
code- barres:
10
0
Votre pire état
de santé imaginable
Moment du relevé:
1
Entrée
2
Sortie
V_2013/03
Date du relevé:
____ . ____ . ________