Parcours de santé des personnes âgées, comment améliorer

ECOLE DES DIRIGEANTS
DE LA PROTECTION SOCIALE
Parcours de santé des personnes âgées,
comment améliorer l’efficience
de notre système de santé ?
Patrick Marx
Chef de projet « gestion du risque », ARS Lorraine
L
« a stratégie nationale de santé, c’est un choix, celui de réorganiser notre système de santé
autour du patient, et de structurer une médecine de parcours ». Cet engagement, tiré du discours
du Premier ministre en février 2013 puis repris par la ministre de la Santé quelques semaines plus
tard devant la communauté hospitalière, illustre l’ambition majeure de notre système de santé
pour les décennies à venir. Pour autant, parcours de soins, qualité, efficience, performance, sont
autant de notions qui s’imbriquent et s’entrechoquent, tel un puzzle déroutant. Une complexité
sémantique alimentée par une littérature abondante et de multiples expériences autour de
la notion de parcours. C’est donc dans ce contexte que plusieurs textes tentent de définir et
d’encadrer ce concept en promouvant diverses actions pour mieux prendre en charge le patient,
plus particulièrement le patient âgé. Il s’agit bien d’organiser un travail collectif autour de la
personne âgée confrontée aux pathologies délétères liées au vieillissement pour lui permettre
d’obtenir une réponse pertinente adaptée à ses besoins et non dispendieuse. Exprimé de manière
très simple : ce n’est pas au patient à mobiliser le système de soins, c’est aux professionnels de
santé de premier recours de se coordonner et de permettre au patient de bénéficier d’une prise
en charge adaptée.
L’article 48 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013 prévoit la possibilité
d’expérimenter de nouveaux modes d’organisation des soins destinés à optimiser le parcours de
santé des Personnes Âgées en Risque de Perte d’Autonomie (PAERPA).
L’objectif de ces expérimentations est d’éviter les ruptures dans l’accompagnement des personnes
âgées et de diminuer le recours à l’hospitalisation non justifiée. Cette mesure met en œuvre une
des recommandations du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) qui, dans un
rapport de 2010, insistait sur la nécessité d’engager une réflexion sur l’efficience de notre système
de santé et de rompre avec la logique en silos des modes de financement et de structuration de
l’offre en développant une approche basée sur les parcours de soins (1). Cette recommandation a
servi de support à la rédaction du cahier des charges de l’expérimentation, article 70 de la LFSS
2012 qui fixe comme objectif de « favoriser la continuité du parcours de soins », à la fois par « une
meilleure organisation des soins permettant d’éviter quand c’est possible une hospitalisation et
de prévenir des ré hospitalisations des sujets âgés » et par « un véritable partage des informations
entre les professionnels ». Deux textes complémentaires qui identifient la personne âgée en perte
d’autonomie comme cible prioritaire des parcours à construire.
(1) Avis du Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie du 22 avril 2010 : « Vieillissement, longévité et Assurance
maladie ».
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I. Une priorité : améliorer le parcours de santé
de la personne âgée en perte d’autonomie
L’ensemble des acteurs l’admet : l’organisation de notre système de santé n’est pas
optimale pour la prise en charge des personnes âgées.
L’analyse des données statistiques fournies par l’Assurance maladie et l’Agence
Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH) corroborent les informations
tirées de l’examen de nombreuses situations individuelles : les parcours des personnes
âgées sont trop souvent fragmentés et obéissent plus à des carences dans l’offre de soins
qu’aux besoins mêmes des personnes. Ainsi le recours à l’hôpital reste trop systématique
avec toutes ses conséquences délétères : rupture dans le mode de vie, désorientation
et perte d’autonomie. Plusieurs études anglo-saxonnes récentes démontrent ce que
l’on présupposait : un séjour à l’hôpital même court (plus d’une nuit) provoque souvent
désorientation chez un patient âgé et perte de facultés cognitives… (2). L’hôpital est trop
souvent le lieu d’accueil de situations restées sans solutions ailleurs : manque de places
en EHPAD, réaction trop tardive des services sociaux, lacunes dans l’information des
familles… Il devient le creuset dans lequel se concentre la majorité des problèmes de
coordination et de prise en charge du vieillissement, que ces difficultés aient ou non
leur origine en son sein. L’hôpital cumule au final les carences, les cloisonnements et les
ambiguïtés liés à son propre fonctionnement et ceux de son environnement, la médecine
de ville en premier lieu. D’après le HCCM, les personnes âgées sont ainsi surreprésentées
dans la population hospitalisée : les personnes de 60 ans et plus représentent 22 %
de la population, mais 33 % de la population hospitalisée au moins une fois au cours
d’une année. De même, les 75 ans et plus représentent 9 % de la population mais
15 % de la population hospitalisée au moins une fois dans l’année (3). Dans ce même
ordre d’idée, les statistiques les plus récentes montrent également un fort recours aux
urgences, plus précisément un recours aux urgences suivies d’une hospitalisation. Ainsi,
à partir de 70 ans, ce taux augmenterait fortement pour dépasser les 40 % à compter
de 80 ans. Enfin, les transitions entre les différents modes d’hébergement ne sont pas
suffisamment anticipées et préparées. Un constat sévère amplifié par d’autres facteurs
délétères de nature à induire des ruptures.
A. La multiplicité des intervenants
La multiplicité des acteurs, un atout en soi, peut vite se transformer en piège si la
coordination des intervenants conduit à une segmentation de leurs interventions. Les
réseaux, Services de Soins Infirmiers À Domicile (SSIAD) ne répondent pas tous aux
exigences du développement des nouveaux modes d’exercice regroupés encouragé par
la loi « HPST » du 21 juillet 2009. Les dispositifs pilotés par des établissements de
santé, hospitalisation à domicile en particulier, sont souvent mal connus et sous-utilisés
par les professionnels de proximité. Les nombreux Comités Locaux d’Information
(2) Preoperative anxiety as a predictor of mortality and major morbidity in patients aged 70 and more American
Journal of Cardiology 2013.
(3) Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (2008), « L’état de santé de la
population en France – rapport 2007 », collection études et statistiques, La Documentation Française.
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et de Coordination (CLIC) assurent certes un rôle d’information, d’orientation
et de coordination mais demeurent cantonnés dans la sphère sociale ou médicosociale. De plus certains territoires sont mal couverts par une offre de soins de premier
recours, cumulant ainsi vieillissement de leur population, induction de nouveaux besoins et
démographie médicale fragile.
B. Une organisation hospitalière trop axée sur la haute technicité
L’adaptation des structures hospitalières à la prise en charge des situations rencontrées par les
personnes âgées se pose parfois avec acuité. C’est notamment le cas pour les services d’urgence,
peu organisés pour un accueil gériatrique spécifique. Plus généralement, le questionnement
porte sur l’hyperspécialisation disciplinaire des plus grands hôpitaux, mal adaptée aux situations
cliniques poly-pathologiques qui sont souvent la caractéristique du grand âge.
Les réponses apportées par les EHPAD ne sont pas totalement adaptées aux besoins :
• les soins bucco-dentaires sont un maillon faible pour la plupart des EHPAD non équipés de
fauteuils dentaires dont le personnel soignant n’est pas formé et les familles peu motivées.
Or une étude de 2009 menée par plusieurs URCAM a montré l’intérêt d’une prise en charge
précoce de l’hygiène buccodentaire des résidents qui, négligée, peut provoquer dénutrition et
induire une iatrogénie médicamenteuse ;
• la multiplicité fréquente d’intervenants médicaux au sein d’un EHPAD, dont l’activité est trop
peu souvent coordonnée (moins de 50 % de médecins coordinateurs dans les établissements)
est un obstacle à une prise en charge efficiente même s’il est légitime que les personnes
hébergées et leurs familles souhaitent conserver le lien privilégié avec leur médecin traitant ;
• la faiblesse de la prévention primaire (chutes, médicaments, nutrition) et l’insuffisante prise
en charge de la bientraitance par la promotion d’actions de prévention (activités physiques
adaptées, activités de stimulation intellectuelle et cognitive).
L’insuffisante prise en compte de la spécificité de la personne âgée par le médecin traitant,
confrontée à une fragilité polypathologique, est patente. Plusieurs expériences tentent d’ailleurs
aujourd’hui de promouvoir la formation des médecins au repérage de cette fragilité. L’Assurance
maladie s’est d’ailleurs engagée dans des négociations conventionnelles afin de valoriser les
consultations « longues » visant tout particulièrement la personne de plus de 75 ans, atteinte ou
non d’affections de longue durée. Enfin, plusieurs régions financent des temps de formation pour
les professionnels de santé avec le concours des organismes d’Assurance complémentaire, voire
certains laboratoires pharmaceutiques.
La conjonction de ces multiples facteurs fragilise plus que de besoin la personne âgée et induit
souvent des prises en charge dispendieuses et inadaptées. Dans ces conditions il devient
indispensable de changer de paradigme et de mobiliser les acteurs de la santé pour offrir à la
personne âgée un parcours intégrant une offre de services graduée et coordonnée.
II. Une démarche pragmatique : mener des expériences concrètes
sur le territoire national
À partir du 1er janvier 2013, des expérimentations pourront être menées pour une durée n’excédant
pas cinq ans, dans le cadre de projets pilotes mettant en œuvre de nouveaux modes d’organisation
des soins destinés à optimiser le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte
d’autonomie, en coordonnant des acteurs très divers, en dégageant des marges de manœuvre
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financières, en diminuant le recours à l’hospitalisation et sa durée. Les expérimentations
seront mises en œuvre sur quelques territoires par convention entre les agences
régionales de santé, les organismes locaux d’Assurance maladie, les professionnels
de santé, les établissements de santé, sociaux et médico-sociaux, les collectivités
territoriales volontaires ainsi que, le cas échéant, des organismes complémentaires
d’Assurance maladie. Un Comité national de Pilotage (COPIL PAERPA) du parcours
de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie, a été installé en avril
dernier sous la présidence de Dominique Libault, pour entamer une large concertation
sur l’amélioration de l’offre de soins et tracer les grandes lignes du cahier des charges
national des projets pilotes. Une réflexion qui s’appuie sur les préconisations du HCAAM
dans ses rapports de 2010 et 2011 de recourir d’abord à la mise en place d’un dispositif
« prototype » sur un nombre limité de territoires (appelés territoires pilotes). Les principes
qui devront guider l’action publique dans ce domaine sont les suivants :
• le dispositif doit concerner l’ensemble de la population et l’ensemble des acteurs de
la prise en charge sur un territoire ;
• le dispositif doit s’appuyer sur les acteurs existants ;
• l’organisation mise en place doit être reproductible ;
• le financement doit favoriser la continuité du parcours de santé ;
• l’évaluation médico-économique doit être réalisée sur le long terme.
Une double démarche est donc aujourd’hui engagée sur les territoires : 11 projets
expérimentaux (7 régions concernées) autour de la prévention des hospitalisations et
de la sortie d’hôpital sont menés au titre de l’article 70 de la LFSS 2012. 8 projets seront
suivis au titre de l’article 48 de la LFSS 2013 et mis en œuvre en septembre 2013 puis
3 autres effectifs début 2014 :
• Centre (territoire du Lochois),
• Île-de-France (territoire parisien),
• Lorraine (territoire nancéen),
• Midi-Pyrénées (territoire des Hautes-Pyrénées),
• Pays de la Loire (territoire mayennais),
• Aquitaine (territoire de Bordeaux),
• Limousin (territoire corrézien),
• Nord-Pas-de-Calais (territoire du Valenciennois-Quercitain).
Ces actions permettront à plusieurs régions qui, par leur Projet Régional de Santé (PRS),
se sont engagées à offrir à toute personne un égal accès à un parcours de santé en
tous points du territoire régional, de trouver une traduction concrète sur des territoires
identifiés, ruraux, urbains ou mixtes. Il est trop tôt pour tirer les premiers bilans de ces
expérimentations débutantes mais les pistes tracées semblent prometteuses. Ainsi ont
été retenus les projets de développement des téléconsultations dans les EHPAD et MSP
en Poitou-Charente, la mise en place d’un programme expérimental pour organiser de
façon coordonnée le parcours de santé des personnes âgées atteintes d’insuffisance
cardiaque dans 3 arrondissements de Paris ou encore la modélisation d’un parcours en
chirurgie ambulatoire pour les patients isolés sur le territoire du Grand Nancy. Toutes
ces pistes de travail devront veiller à la fluidité du parcours respectant le choix du
patient, la qualité de la prise en charge et l’efficience des moyens utilisés. Le parcours
doit permettre des trajectoires réversibles. Il faut envisager des allers et retours.
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III. Les ARS doivent accompagner la coordination autour
de la personne âgée et promouvoir le décloisonnement des
professionnels de santé
La coordination des acteurs est un maillon essentiel du parcours du patient âgé en perte
d’autonomie. Un maillon qui doit se renforcer par une étroite collaboration formalisée entre
les acteurs autour de la notion de « communication confiante ». Plusieurs leviers peuvent être
mobilisés pour actionner cette indispensable coordination :
• identifier et analyser les conditions de l’efficience des parcours de santé et de soins au profit du
patient et de la qualité des soins sur les territoires ;
• favoriser les coopérations entre professionnels de santé et le partage de l’information.
Tous ces « leviers » doivent être désormais actionnés par l’ARS, avec la possibilité de mobiliser, sur
un territoire, l’ensemble des acteurs sur des objectifs quantifiés simples et visibles. Il conviendra
également de cordonner les partenaires institutionnels, l’Assurance maladie en particulier,
engagés sur des expériences de parcours aujourd’hui parallèles. Ainsi la convergence entre les
Programmes d’Aide au Retour à Domicile (PRADO) et parcours devra se faire dans un double souci
de lisibilité et d’efficience.
Il conviendra également de veiller à ce que les projets locaux testent une des propositions du
comité national de pilotage visant à construire, autour et en accord avec la personne âgée, une
« coordination clinique de proximité » rassemblant, autour du médecin traitant, un infirmier, un
pharmacien et, si besoin est, un masseur-kinésithérapeute ou tout autre professionnel de santé
pouvant intervenir régulièrement à domicile.
A. Substituer progressivement une médecine de parcours à une médecine d’actes
Concrètement, mettre en place une médecine de parcours et organiser le parcours de soins,
signifie que ce n’est pas au patient de coordonner lui-même la série d’actes ou d’interventions
dont il a besoin. Cela induit que les professionnels de premiers recours doivent articuler leurs
interventions et échanger des informations nécessaires à la continuité des soins. Une exigence
qui paraît d’une logique évidente mais dont on mesure les difficultés pratiques de mise en œuvre.
C’est pourquoi la pertinence des systèmes d’information doit être repensée et s’ouvrir largement
aux nouvelles technologies : télémédecine dans le cadre de consultations spécialisées déportées,
mise en place du dossier médical personnel…
Permettre demain à chacun d’entre nous de bénéficier d’une bonne prise en charge, par le bon
professionnel de santé, dans la bonne structure, au bon moment, le tout au meilleur coût est
une ambition légitime mais exigeante. Il faut accepter de passer d’une médecine pensée comme
une succession d’actes isolés à une pratique coopérative entre professionnels. Une évolution
qui est de moins en moins compatible avec un paiement à l’acte exclusif et qui implique, plus
qu’aujourd’hui, une participation active des patients, des aidants et des familles.
B. Le cas particulier des urgences gériatriques
De nombreux exemples tirés de la littérature médicale illustrent les effets délétères d’une
hospitalisation chez la personne âgée, aggravés chez la personne atteinte de troubles cognitifs
ou de démence et majorés après passage par un sas d’urgences. Les urgences gériatriques
sont un enjeu de Santé publique car elles stigmatisent la faiblesse de la filière gériatrique et
le manque d’interfaces entre les différents secteurs. Une étude descriptive portant sur tous les
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patients hospitalisés consécutivement en court séjour gériatrique au CHU de Grenoble
entre janvier et avril 2007 a démontré une diminution du score des Activités de la
Vie Quotidienne (AVQ) entre l’état de base et la sortie d’hospitalisation (4). Le passage
aux urgences reste un marqueur particulièrement visible des failles de notre système.
Plusieurs pistes d’amélioration peuvent être tracées, gage de progrès rapides et
mesurables :
• mieux articuler les activités d’urgence et la permanence des soins ambulatoires ;
• réduire les hospitalisations injustifiées par une meilleure coordination autour du
patient en lien avec le médico-social ;
• améliorer la gestion des lits à destination des établissements de santé MCO pour
optimiser la gestion des flux programmés et non programmés (en lien avec le
programme national de l’ANAP – Agence Nationale d’Appui à la Performance) ;
• créer des lits de post-urgence gériatriques.
IV. La médecine de parcours peut-elle améliorer l’efficience
de notre système de santé ?
L’accompagnement des personnes âgées mobilise d’ores et déjà des financements
importants et variés par le recours aux professionnels de santé, aux établissements
médico-sociaux et aux prestations et services sociaux. L’équilibre financier des projets
pilotes est une condition déterminante de leur réussite et donc de leur pérennité. Si
certaines organisations ou prestations innovantes nécessitent des ressources nouvelles,
le modèle économique des organisations mises en place doit être soutenable : l’ensemble
des dépenses doit être gagé par les économies générées sur la consommation de soins.
La nature des crédits utilisés est également essentielle. Les fonds mobilisés doivent
pouvoir être utilisés pour le soutien de la personne quelle que soit le professionnel
ou la structure impliqués. Le Fonds d’Intervention Régional (FIR), souple et fongible
localement, apparaît pour l’heure comme l’instrument financier le plus adéquat pour
accompagner le financement des projets pilotes.
La réflexion sur les parcours de santé des personnes âgées doit permettre d’expérimenter
sur les territoires ces décloisonnements et de bénéficier ainsi d’un retour d’expériences
intéressant en vue de déployer ensuite plus largement cette démarche et de tester sa
réplication. Les actions mises en œuvre doivent permettre d’infléchir durablement les
comportements de l’ensemble des acteurs du système de santé, qu’ils soient professionnels de santé en ville ou à l’hôpital, assurés, établissements et services de soins.
C’est peut-être une des seules voies qui nous permettront de concilier qualité de l’offre
et dépenses de santé. En ce sens, la réponse à la question posée est sans ambigüité :
le parcours doit améliorer l’efficience de notre système de santé d’autant plus,
qu’expérimenté aujourd’hui au profit de nos aînés les plus vulnérables, il devra être
généralisé à toute la population.
Plus qu’une évolution des pratiques, une révolution des comportements !
(4) S. Mazière, I. Lanièce, C. Millet, C. Bioteau, P. Couturier, G. Gavazzi, « Facteurs prédictifs du déclin fonctionnel
de la personne âgée après une hospitalisation en court séjour gériatrique : importance de l’évolution fonctionnelle
récente », Clinique Universitaire de Médecine Gériatrique, CHU de Grenoble, France.
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