De l`enfance à l`âge adulte : les maladies rares, 08.11.2013

Accident vasculaire chez un parent:
que faire chez les enfants?
PD Dr. med. Manuela Albisetti
Service d‘hématologie
Universitäts-Kinderspital Zürich
Thrombophilie
Définition
Tendance à la formation de caillots de sang dans les
vaisseaux sanguins
Flux sanguin
Valve
Caillot
Thrombophilie
Facteurs de risques
Caractère
éphémère
Caractère
persistant
opération, traumatisme,
grossesse,
contraception orale,
immobilisation
Maladie sous-jacente,
Ac-antiphospholipides,
obésité
âge
Congénital
Carence en antithrombines
Carence en protéine C
Carence en protéine S
Déficit en facteur V Leiden
PT G20210A
Thrombophilie
Facteurs de risques
Caractère
éphémère
Caractère
persistant
opération, traumatisme,
grossesse,
contraception orale,
immobilisation
Maladie sous-jacente,
ac-antiphospholipides,
obésité
âge
Congénital
Carence en antithrombine
Carence en protéine C
Carence en protéine S
Déficit facteur V Leiden
PT G20210A
Thrombophilie
Facteurs de risques congénitaux
Voie intrinsèque
Voie extrinsèque
α2-Macroglobulin
Thrombophilie
Facteurs de risques congénitaux
Prévalence (%)
Population
Carence en antithrombine
0.02 – 0.2
Carence en protéine C
0.2 – 0.4
Carence en protéine S
0.03 – 0.13
Déficit facteur V Leiden- mutation
3–7
PT G20210A – mutation
1–3
Coppola et al. Semin Thromb Hemost 2009
Thrombophilie
Facteurs de risques congénitaux
Prévalence
(%)
Premier épisode
Population
RR
Incidence
annuelle(%)
Carence en antithrombine
0.02 – 0.2
5–8
1–4
Carence en protéine C
0.2 – 0.4
5–8
1–2
Carence en protéine S
0.03 – 0.13
1.7 – 8
0.7 – 2
Déficit facteur V Leiden –
mutation
3–7
2.0 – 5.0
0.2 – 0.67
PT G20210A – mutation
1–3
1.9 – 3.8
0.13
Coppola et al. Semin Thromb Hemost 2009
Thrombophilie-Evaluation
Objectifs
 Anticoagulation plus longue au lieu de plus courte
chez des patients index
 Diminuer le risque de récidive
 Identification des proches asymptomatiques
possédant un risque de thromobose élevé
 Diminuer le risque de thrombose
But de l‘évaluation de la thrombophilie
Eviter les récidives
Etude prospective auprès de 474 patients
Diminution des récidives après une première thrombose
Suivi de 7 ans
Hazard Ratio
(95% CI)
Hazard Ratio
(95% CI)
Déficit facteur V
1.2 (0.7 – 1.9)
1.3 (0.8 – 2.1)
PT G20210A
0.7 (0.3 – 2.0)
0.7 (0.3 – 2.0)
Carence en AT, PC, PS
1.8 (0.9 – 3.7)
1.8 (0.9 – 3.8)
Relatif au patient sans facteurs de risque
Relatif au patients sans facteurs de risque+ correction pour l‘âge, le sexe et l‘anticoagulation
Christiansen SC et al. JAMA 2005
But de l‘évaluation de la thrombophilie
Eviter les récidives
Hazard Ratio
(95% CI)
Thrombose idiopathique (55%)
1.2 (0.7 – 2.2)
Thrombose secondaire (45%)
1.7 (0.7 – 3.8)
Relatif au patients sans facteurs de risques+ correction pour l‘âge, le sexe et l‘anticoagulation
Christiansen SC et al. JAMA 2005
But de l‘évaluation de la thrombophilie
Diminution des risques de thrombose
Etude chez les proches de patient avec anamnèse de
thrombose positive et facteur de risque congénital
Sorte de
thrombose
Carence en AT, PC, PS
n = 415 (65 familles)
Carence
n = 181
Normal
n = 234
Déficit facteur V
n = 378 (80 familles)
Porteur
n = 224
Non-porteur
n = 154
Total
10.6 (4.0 - 23.6)
2.8 (1.1 – 8.6)
Idiopathique
10.6 (2.7 – 23.6)
2.5 (0.6 – 10.6)
Secondaire
8.3 (1.9 – 36.1)
1.3 (0.3 – 6.4)
Contraception
orale
6.4 (1.0 – 41.1)
3.3 (0.4 – 120)
Grossesse
8.2 (1.2 – 184)
4.2 (0.5 – 148)
Simioni P et al. Thromb Haemost 1999
Pas d‘indication à un dépistage
indiscriminé pour les patients
avec une première thrombose
Pas d‘indication à un dépistage
de patients avec thrombose
associée à un AVC
Pas d‘indication à un dépistage des
proches en bonne santé pour les
patients avec un déficit en facteur V
Leiden ou déficit en prothrombine
G20210A
Dépistage des proches en bonne
santé pour les patient avec une
carence en AT, PC ou PS à
prendre en considération en cas
d‘antécédents familiaux importants
Baglin T et al. Br J Haematol 2010
Les enfants ne sont pas de petits
adultes
Thrombophilie
Différences enfants - adultes
Incidences des thromboses
Thrombophilie
Incidence
100/100‘000
Embolie pulmonaire 30%
Mort 18%
Adultes
White RH. Circulation 2003
Enfants
Thrombophilie
Incidence
100/100‘000
5/100‘000
Adultes
White RH. Circulation 2003
Enfants
Thrombophilie
Différences enfants - adultes
Incidence des thromboses
Hémostase
 Dépendant de l‘âge
 Processus de développement dynamique
 Protection contre les thromboses par les spécificités
de la coagulation plasmatique
Coagulation plasmatique chez les enfants
Konzentration (%)
200
FII
FVII
150
FIX
FX
100
FXI
FXII
50
Andrew M et al. Blood 1992
ac
hs
en
e
6
-1
11
Altersgruppen
Er
w
Ja
hr
e
Ja
hr
e
6
-1
0
Ja
hr
e
-5
1
M
6
N
eu
ge
b
or
en
e
on
at
e
0
Coagulation plasmatique chez les enfants
Konzentration (%)
200
FII
FVII
FIX
150
FX
FXI
FXII
Antithrombin
100
Protein C
Protein S
50
Andrew M et al. Blood 1992
ac
hs
en
e
6
-1
11
Altersgruppen
Er
w
Ja
hr
e
Ja
hr
e
6
-1
0
Ja
hr
e
-5
1
M
6
N
eu
ge
b
or
en
e
on
at
e
0
Coagulation plasmatique chez les enfants
FII
FVII
Konzentration (%)
200
FIX
FX
150
FXI
FXII
100
Antithrombin
Protein C
Protein S
α2-Macroglobulin
50
Albisetti M et al. Pediatr Res 2004
ac
hs
en
e
6
-1
11
Altersgruppen
Er
w
Ja
hr
e
Ja
hr
e
6
-1
0
Ja
hr
e
-5
1
M
6
N
eu
ge
b
or
en
e
on
at
e
0
Thrombophilie
Différences enfants-adultes
Incidences des thromboses
Hémmostase
 Dépendant de l‘âge
 Processus de développement dynamique
 Protection contre les thromboses par les spécificités
de la coagulation plasmatique
Nature des vaisseaux
Viasseaux chez les enfants
Veine dilatée
Artériosclérose
Flux veineux perturbé
Valve perméable
Veine fine
Flux veineux normal
Valve dense
Thrombophilie
Différences enfants - adultes
Incidence des thromboses
Hémmostase
 Dépendant de l‘âge
 Processus de développement dynamique
 Protection des thromboses par les spécificités de la
coagulation plasmatique
Nature des vaisseaux
Facteurs de risques
Rel. Anteil Thrombosen (%)
Apparition de thromboses
avec facteurs de
risques
sans facteurs de
risques
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
adultes
Cushmann M et al. Am J Med 2004
enfants
Facteurs de risques congénitaux chez
les enfants - Maladies sous-jacentes
Nombre thromboses sur CVC (%)
Facteurs de risques congénitaux chez les
enfants – Cathéter veineux central (CVC)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
adultes
Andrew M et al. Blood 1994;83:1251-125
van Ommen CH et al. J Pediatr 2001;139:676-681
enfants
nouveau-nés
Protéine S
FVIII
FXI
Fibrinogène
FIX
MTHFR
AT
FV Leiden
Protéine C
Prothrombin
e G20210A
Thromboses chez les enfants
Facteurs de risques congénitaux
Etude-Cohort chez 171 enfants avec thrombose
Avec facteurs de
risques congénitaux
Sans facteurs de
risques congénitaux
Valeur-P
5/5 (100%)
28/39 (72%)
NS
0/4 (0%)
4/29 (14%)
NS
Avec CVC
6/9 (67%)
41/54 (76%)
NS
Thrombophilie familiale
1/6 (17%)
3/30 (10%)
NS
Nouveau-né
Avec CVC
Thrombophilie familiale
Enfant
Revel-Vilk et al. J Thromb Haemost 2003
Thrombose chez les enfants
Facteurs de risques congénitaux
Nombre d'enfant (%)
45/114
40
14/45
24/69
30
20
10
0
Total
Oui
Thrombose associée au CVC
Albisetti M et al. J Pediatr 2013
Non
Thrombose chez les enfants
Facteurs de risques congénitaux
Médiane âge, J
Porteurs
(n=81)
Non-porteurs
(n=62)
9 (1 – 14)
9 (1 – 14)
Status du porteur
Carence en antithrombine
9
Carence en protéine C
13
Carence en protéine S
3
Déficit facteur V Leiden
41
PT G20210A
Durée d‘observation, J
15
4.9 (1 – 8)
4.8 (1 – 8)
Sans période à risque
0
0
Avec période à risque
0
0
Nombre de thromboses
Tormene D et al. Blood 2002
Résumé
 La thrombophilie chez les enfants se distingue de manière significative de celle
des adultes
 Les thromboses apparaissent avant tout chez les enfants gravement malades
avec cathéters veineux centraux (CVC)
 Pour une thrombophilie familiale :

Enfant en bonne santé: examen jamais urgent et le plus souvent pas
indiqué (Cave: désir des parents, puberté). En cas d‘examen, celui-ci doit
être motivé

Enfant malade: examen pas forcément indiqué, mais doit être pris en
concidération (Cave: Carence en AT, PC ou PS)

Conseils aux parents importants :

Enfants porteurs (prophylaxie, puberté ou contraception orale)

Enfants non porteurs (Risques de thromboses?)