Rachialgies en urgence

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Rachialgies en urgence
P. Leveau
Les douleurs rachidiennes sont un motif de consultation fréquent aux urgences. Huit fois sur dix, il
s’agit de rachialgies communes, mais deux fois sur dix, elles sont symptomatiques d’une pathologie dont
certaines engagent le pronostic vital. D’autre part, parmi les rachialgies communes, 5 à 10 % développent
des rachialgies chroniques. Une prise en charge soigneuse au service des urgences avec un traitement
antalgique efficace permet de dépister les rachialgies symptomatiques et de limiter le risque de passage
à la chronicité.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : Rachialgie ; Cervicalgie ; Dorsalgie ; Lombalgie ; Torticolis ; Sciatique ; Lumbago ; Dorsalgo
Plan
■
Introduction
■
Définition
1
■
Généralités
Épidémiologie
Diversité des diagnostics
Pathologies différentes selon l’âge
Importance cruciale de l’examen clinique
Démarche diagnostique générale
Thérapeutique générale
1
1
2
2
3
3
3
■
Cervicalgies
Démarche diagnostique pour les cervicalgies
Étiologies des cervicalgies
Thérapeutique spécifique des cervicalgies
Cas particulier de l’enfant
4
4
5
5
5
■
Dorsalgies
Démarche diagnostique pour les dorsalgies
Étiologies des dorsalgies
Thérapeutique spécifique des dorsalgies
Cas particulier de l’enfant
5
6
6
6
7
■
Lombalgies
Démarche diagnostique pour les lombalgies
Étiologies des lombalgies
Thérapeutique spécifique des lombalgies
Cas particulier de l’enfant
7
7
8
8
10
1
Introduction
Les rachialgies sont très fréquentes. La prévalence tout au long
de la vie des rachialgies est comprise entre 54 et 80 % selon les
études [1] . Environ une fois sur dix, ces rachialgies sont symptomatiques d’une maladie ou sont des douleurs organiques projetées.
Pour les autres cas de rachialgies, le problème principal, outre leur
impact à la phase aiguë, est leur passage à la chronicité. Une prise
EMC - Médecine d’urgence
Volume 0 > n◦ 0 > xxx 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1959-5182(12)45587-8
en charge soigneuse aux urgences peut en limiter la fréquence.
En suivant une logique urgentiste, nous décrirons, pour chaque
motif de recours (les patients ne viennent pas aux urgences pour
des rachialgies, mais parce qu’ils ont mal aux cervicales, au dos ou
au bas du dos), la démarche diagnostique, les étiologies, la thérapeutique ainsi que les spécificités pédiatriques. La priorité dans la
prise en charge de ces pathologies douloureuses est le traitement
immédiat de la douleur, notamment avant d’éventuels examens
radiographiques.
Définition
Les rachialgies sont les manifestations douloureuses siégeant au
niveau du rachis, quelle qu’en soit la cause. Selon l’étage concerné,
on distingue les cervicalgies s’étendant de la première vertèbre
cervicale (C1) à la charnière cervicothoracique (C7-T1), les dorsalgies s’étendant de la charnière cervicothoracique à la charnière
dorsolombaire (T12-L1) et les lombalgies s’étendant de la charnière dorsolombaire à la charnière lombosacrée (L5-S1). À l’instar
des lombalgies communes, les rachialgies communes sont des
rachialgies qui ne relèvent pas d’une cause organique particulière (infection, tumeur, maladie rhumatismale ou métabolique,
etc.) [2] , en d’autres termes, les rachialgies qui ne sont pas symptomatiques d’une autre pathologie. À l’inverse, on distingue les
rachialgies d’origine viscérale qui sont des douleurs projetées et
les rachialgies symptomatiques.
Généralités
Épidémiologie
Les douleurs du rachis sont des symptômes très répandus dans
la population générale avec des conséquences sociales et économiques importantes [3] , incitant les auteurs à considérer les
rachialgies comme un problème de santé publique dans les pays
industrialisés. Pourtant, il y a peu d’instruments de mesure pour
quantifier et encore moins qualifier les « mal au dos ».
1
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Figure 1. Arbre décisionnel. Principaux diagnostics des
rachialgies avec signes généraux. AEG : altération de l’état
général ; sida : syndrome d’immunodéficience humaine ; NFS :
numération-formule sanguine ; VS : vitesse de sédimentation ;
CRP : C reactive protein ; TDM : tomodensitométrie ; Ca : calcémie.
Rachialgies
± fièvre
± AEG
Antécédent
néoplasique
Examen des seins ou
de la prostate
Douleurs multiples
Vomissements,
douleurs abdominales
Pas de fièvre
Terrain immunodéprimé
(transplanté, sida)
Diabète, alcoolisme
chronique, migrant
Métastases du cancer
du sein, de la prostate
ou bronchique
Myélome
Spondylodiscite
NFS, VS, CRP,
électrophorèse des
protides, Ca
Radiographies
standards, TDM
NFS, VS, CRP,
hémocultures
Radiographies
standards, TDM
NFS, VS, CRP, Ca
Radiographies
standards, TDM
La prévalence des lombalgies varie entre 35 et 49 % sur un
an selon les études [4] , mais une grande proportion des patients
de ces études se plaignaient en fait de douleurs peu intenses et
peu handicapantes [5] . Une méta-analyse sur les rachialgies dans
l’adolescence a montré des prévalences allant de 4,7 à 74,4 %,
en mettant en évidence la grande variabilité de définitions et
de méthode épidémiologique [6] . Une étude auprès de rhumatologues français a montré que les lombalgies mécaniques étaient le
premier motif de recours (22,8 %) [7] .
Les rachialgies sont une pathologie mondiale. Par exemple,
16,4 % de la population nigériane souffrait de rachialgies en 2007
et une personne âgée de plus de 60 ans sur trois souffrait de rachialgies chroniques [8] . Une étude auprès de 3800 Turcs a trouvé 37 %
de lombalgies [9] . Une méta-analyse a montré que 12 % des adolescents et 32 % des adultes africains souffraient de lombalgies [10] .
Douze pour cent d’une population de 34 902 Danois se plaignait
de lombalgies l’année précédant l’enquête, 10 % de cervicalgies et
4 % de dorsalgies [11] .
Certaines professions sont plus à risque que d’autres. Par
exemple, plusieurs études du personnel soignant hospitalier ont
trouvé entre 52 et 71 % des aides-soignant(e)s et 43 et 58 % des
infirmier(ière)s souffrant de douleurs rachidiennes [12–15] . Dans un
centre hospitalier universitaire (CHU) tunisien, la prévalence des
lombalgies était égale à 50 % [16] ; 72 % des hommes et 75 % des
femmes travaillant dans des cuisines scolaires au Japon ont eu des
lombalgies le mois précédant l’enquête [17] . Une étude auprès de
travailleurs du bâtiment en Allemagne a montré une prévalence
de lombalgies sur 12 mois égale à 57 % chez les peintres, 41 % chez
les maçons et 38 % chez les charpentiers [18] .
Les principaux facteurs de risque des rachialgies chroniques
sont les contraintes biomécaniques et également les conditions
psychosociales du travail [19] . Ces contraintes professionnelles se
combinent à des facteurs de risque individuels, personnels ou
liés au mode de vie. Plusieurs études concernant le morphotype, l’activité physique ou sportive, les facteurs socioculturels ont
montré des résultats contradictoires [4] . Un nouveau concept épidémiologique propose de s’intéresser aux différents déterminants
qui s’accumulent la vie durant et modifient les risques pour mieux
comprendre les douleurs dorsolombaires [20] .
Diversité des diagnostics
Une des difficultés face à un malade se plaignant de rachialgies est la grande diversité de diagnostics possible avant de
conclure, dans plus de neuf cas sur dix, qu’il s’agit de rachialgies
communes. En effet, ces rachialgies peuvent être symptomatiques
2
d’un traumatisme, d’une pathologie tumorale osseuse ou intrarachidienne, infectieuse, inflammatoire, vasculaire, ou encore d’une
ostéoporose. Enfin, il peut s’agir de douleurs viscérales projetées (appareil cardiovasculaire, appareil digestif, appareil urinaire,
etc.).
Le siège des rachialgies oriente vers les pathologies potentiellement responsables dans le cadre des douleurs projetées. Par
exemple, les cervicalgies peuvent être symptomatiques d’une dissection d’une artère vertébrale, les dorsalgies symptomatiques
d’un ulcère gastroduodénal ou d’une pathologie pleurale ou
encore les lombalgies symptomatiques d’une colique néphrétique.
Des rachialgies avec des signes généraux tels que fièvre ou altération de l’état général sont fortement évocatrices d’une pathologie
infectieuse ou tumorale (Fig. 1) [21] .
Pathologies différentes selon l’âge
L’âge est un élément déterminant dans l’enquête étiologique
des rachialgies et le fait d’avoir plus de 50 ans est un facteur de
risque.
Les rachialgies de l’enfant sont plus rares et augmentent en
fréquence avec l’âge [22] . Le torticolis est la première cause de rachialgies en pédiatrie. Il peut être symptomatique chez le petit enfant
d’une tumeur de la fosse postérieure ou il peut s’agir d’un torticolis nasopharyngé réactionnel et, chez le grand enfant (plus de
5 ans), on pensera davantage à un traumatisme passé inaperçu ou à
une arthrite juvénile idiopathique. Les pathologies observées chez
l’enfant sont très diverses selon la localisation des rachialgies et
selon l’âge. Par exemple, une étude auprès d’enfants ayant une
scoliose a montré que 23 % avaient des douleurs dorsolombaires,
dont 9 % avec une étiologie retrouvée (spondylolyse ou spondylolisthésis dans 5 % de l’ensemble des enfants douloureux, maladie
de Scheuermann dans 2 %, syringomyélie dans 1 % des cas, deux
hernies discales et une tumeur médullaire) [23] . Les trois critères
faisant suspecter une origine organique aux rachialgies sont la
constance des douleurs, leur focalisation avec un trajet et une
localisation précise et la rupture qu’elles entraînent dans la vie
de l’enfant.
La plupart du temps (plus de neuf fois sur dix), ce sont des
douleurs idiopathiques avec une part de croissance ou une part
psychosomatique.
Chez les personnes âgées, l’origine dégénérative et tumorale des
douleurs rachidiennes est plus fréquente. La fissure du sacrum est
une spécificité des plus âgés, souvent post-traumatique sans image
radiologiquement visible [24] .
EMC - Médecine d’urgence
Rachialgies en urgence 25-160-A-30
“ Point important
Triade d’organicité d’une rachialgie de l’enfant
• Constance des douleurs
• Focalisation des rachialgies avec un trajet et une localisation précise
• Rupture qu’elles entraînent dans la vie de l’enfant
Tableau 1.
Structure de l’interrogatoire d’un malade rachialgique.
Douleur
Horaire mécanique ou inflammatoire
Apparition progressive ou brutale
Siège et irradiations
Facteurs apaisants
Facteurs aggravants
Circonstances
Effort, traumatisme (récent ou ancien), faux
mouvements, etc.
Signes généraux
Fièvre, altération de l’état général, etc.
Signes
neurologiques
Paresthésies, irradiation de la douleur
Déficit moteur
Troubles de la coordination, troubles de la
marche
Signes
fonctionnels
Étage cervical : dysphagie, céphalées, signes
ORL
Étage dorsal : signes bronchopulmonaires ou
digestifs
Étage lombaire : signes digestifs, urinaires,
petit bassin
Antécédents
Néoplasiques
Traumatiques
Infectieux, immunodépression (corticoïdes,
cirrhose hépatique, greffe, etc.)
ORL : oto-rhino-laryngologique.
Importance cruciale de l’examen clinique
La grande diversité des étiologies des rachialgies et en même
temps leur fréquence peu élevée imposent un examen clinique
rigoureux pour cibler et orienter les examens complémentaires
nécessaires au diagnostic.
La mesure de la température doit être systématique.
L’interrogatoire est crucial et représente la part principale de
la démarche clinique. Il doit être méthodique et systématique
(Tableau 1). Il s’intéresse à la douleur, à la recherche de circonstances particulières, à la recherche d’autres signes cliniques, aux
antécédents médicaux, etc. l’objectif étant de rechercher des
éléments en défaveur d’une rachialgie commune.
L’interrogatoire caractérise la douleur : horaire (nocturne et
matinale cédant après quelques mouvements de dérouillage, en
fin de journée en période d’activité, calmée par le repos), son mode
d’apparition (progressif ou brutal), ses circonstances d’apparition
(effort, traumatisme, contexte fébrile, etc.), son siège et ses irradiations, l’impotence fonctionnelle qu’elle entraîne, les facteurs
apaisant ou aggravant la douleur. L’interrogatoire recherche également des signes fonctionnels extrarachidiens à la recherche d’une
douleur organique projetée (par exemple des signes urinaires dans
le cadre de lombalgies ou des signes bronchopulmonaires dans le
cadre de dorsalgies).
L’inspection du rachis apprécie sa statique, une attitude antalgique, une éruption cutanée (vésicules de zona).
L’examen dynamique estime la mobilité du rachis, en particulier les charnières cervicothoracique et dorsolombaire. Le rachis
cervical s’examine en décubitus dorsal tête pendante en dehors
de la table d’examen, soutenue par l’examinateur. Le rachis dorsal s’examine en position debout penché en avant à la recherche
d’une gibbosité et en position assise, bras croisés, l’examinateur
EMC - Médecine d’urgence
Tableau 2.
Signes d’alarme (drapeaux rouges) de l’organicité d’une rachialgie.
Début après 50 ans
Examen du rachis normal
Douleurs nocturnes
Aggravation progressive
Douleurs non calmées par le repos
Altération de l’état général
Antécédents néoplasiques
Impotence rachidienne
multidirectionnelle
État fébrile ou antécédents infectieux
récents
Antécédents traumatiques
mobilisant les épaules. Le rachis lombaire s’examine en position
debout, le sujet se penchant en avant : mesure de la distance
doigt–sol, mesure de l’indice de Schöber [25–27] , puis en décubitus
dorsal pour la recherche du signe de Lasègue [28] et en décubitus
ventral pour la recherche du signe de Léri [29] (ou Lasègue inversé).
La palpation vise à déclencher une douleur à la palpation du
rachis (signe de la sonnette). L’examen neurologique systématique sert à évaluer un éventuel déficit moteur et sensitif. En cas
d’anomalie, le score American Spinal Injury Association (ASIA) [30]
permet de pondérer les anomalies.
Démarche diagnostique générale
Face à toute rachialgie, l’examinateur doit éliminer une douleur
projetée, une affection symptomatique grave et repérer les signes
d’alerte. La prise de température doit être systématique. Les principaux signes d’alarme sont un début après 50 ans, un examen
du rachis normal, des douleurs nocturnes, une aggravation progressive et des douleurs non calmées par le repos, une altération
de l’état général, des antécédents néoplasiques, un état fébrile ou
des antécédents infectieux récents, une impotence rachidienne
multidirectionnelle, des antécédents traumatiques (Tableau 2).
L’existence d’un de ses signes est suspecte de rachialgies symptomatiques.
Ensuite, on procède à l’examen du rachis et à l’examen neurologique.
Lorsque cet examen est normal, il faut une exploration des
organes de voisinage selon le siège de la douleur :
• rachis cervical : vaisseaux, thyroïde, trachée, œsophage, otorhino-laryngologie (ORL) ;
• rachis dorsal : cœur, poumons, gros vaisseaux et viscères abdominaux ;
• rachis lombaire : viscères abdominaux et du petit bassin.
Thérapeutique générale
La prise en charge thérapeutique des rachialgies comprend trois
étapes : les antalgiques de la phase aiguë, la massokinésithérapie
et la prévention. La prise en charge de la douleur doit être la première préoccupation de l’urgentiste et doit être effectuée avant la
réalisation d’éventuels examens complémentaires.
Phase aiguë
Antalgiques
Les rachialgies communes nécessitent avant tout un traitement
antalgique rapide et efficace afin de limiter au maximum les conséquences à moyen et long terme. Ce traitement comprend du
paracétamol, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), des
myorelaxants ou des opiacés [31] (Tableau 3).
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont efficaces et il n’y
a pas d’argument pour privilégier une voie parentérale à la voie
per os ni pour privilégier un AINS en particulier [32] . Ils ne sont pas
recommandés chez les personnes âgées en raison du risque de survenue d’une insuffisance rénale aiguë [33] . Tous ont l’autorisation
de mise sur le marché (AMM) pour les pathologies rhumatologiques aiguës.
Le paracétamol n’a pas fait la preuve scientifique de son efficacité dans les lombalgies [34] , mais il est admis par l’usage. Cet
antalgique mineur de palier I n’est contre-indiqué qu’en cas
3
25-160-A-30 Rachialgies en urgence
Tableau 3.
Caractéristiques des antalgiques de palier I, II, III et de myorelaxants indiqués dans les rachialgies.
DCI
Délai d’action
Pic d’action
Paracétamol
30–45 min
1–2 h
Éruption cutanée
AINS
30–45 min
1–2 h
Douleurs abdominales, hémorragie digestive
Paracétamol codéine
30–60 min
1h
Éruption cutanée, constipation, nausées
Tramadol
30–60 min
2h
Tramadol LP
1–2 h
4–6 h
Constipation, nausées, vomissements, confusion, vertiges,
sédation, convulsions
Morphine
30–30 min
1–2 h
Morphine LP
30–60 min
2–4 h
Constipation, sédation, rétention urinaire, nausées,
vomissements, confusion, hallucinations
Thiocolchicoside
30–40 min
1h
Diarrhée
Tétrazépam
15–30 min
1h
Somnolence
Effets indésirables
DCI : dénomination commune internationale ; AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; LP : libération prolongée.
d’allergie ou d’insuffisance hépatique sévère. Il est efficace dans
les douleurs mineures à modérées et a un effet additif avec les
morphiniques pour les douleurs intenses. Il agit en 30 minutes
environ et son administration par l’infirmièr(ière) des urgences
peut faire l’objet d’un protocole dans les services d’urgences [35] .
Les antalgiques de palier II associés au paracétamol sont efficaces dans les rachialgies aiguës [36] . La codéine est le plus souvent
associée au paracétamol et le tramadol se prescrit seul ou associé
au paracétamol.
Les myorelaxants non sédatifs sont efficaces dans les lombalgies
aiguës [37] ainsi que les benzodiazépines (en courte durée pour en
limiter les effets secondaires) [38] .
Le recours aux antalgiques de palier III peut être nécessaire ; ils
seront associés au paracétamol et au kétoprofène qui potentialisent l’action des opiacés et diminuent leurs effets secondaires [39] .
Ils sont prescrits dans un premier temps pendant sept jours à la
dose minimale efficace.
En pratique, le traitement comprend, pour des douleurs faibles
(échelle numérique [EN] inférieure à 4/10), une association de
paracétamol 1 g avec un AINS, associée à un antalgique de palier
II en cas de douleur modérée (EN comprise entre 4 et 6) ou de
la morphine titrée intraveineuse en cas de douleur intense (EN
supérieure à 6). La morphine est également indiquée en cas de
persistance d’une douleur aiguë avec EN supérieure à 3 malgré les
antalgiques de palier I et II et les AINS. La dose d’entretien de
morphine est égale à la dose totale injectée en titration (pour obtenir une EN inférieure à 4) par voie intraveineuse ou sous-cutanée
toutes les quatre heures, ou trois fois cette dose per os à libération prolongée répartie en deux prises. Le traitement préventif de
la constipation par une association de laxatif stimulant et d’un
laxatif osmotique doit être systématique.
Repos
Le repos allongé n’est pas recommandé au-delà des 24 premières
heures [40] . Au contraire, les patients doivent reprendre leurs activités de la vie quotidienne et leur travail le plus tôt possible [41] .
L’arrêt de travail initial doit être limité à 2 à 4 jours avec une
réévaluation clinique avant la reprise. À la phase aiguë, il faut
dédramatiser et banaliser la rachialgie aiguë en rassurant le patient
sur la bénignité de sa maladie, et en insistant sur l’absolue nécessité de limiter au maximum le repos au lit et de rester actif avec
une reprise progressive des activités normales.
Cas particulier de l’enfant
L’utilisation des antalgiques en pédiatrie a quelques spécificités.
L’autoévaluation de la douleur n’est applicable qu’à partir de
4 à 6 ans. Avant cet âge, plusieurs échelles d’hétéroévaluation sont
disponibles et validées [42] .
Le paracétamol s’utilise à la dose de 15 mg/kg toutes les 6 heures,
l’ibuprofène à la dose de 7,5 mg/kg toutes les six heures (demi-dose
de celle du paracétamol). À ces antalgiques de palier I, on peut
ajouter de la codéine sirop à la dose initiale de 0,5 mg/kg toutes
les six heures (qu’il est possible d’augmenter à 1 mg/kg toutes les
six heures). Les effets secondaires des paliers II en pédiatrie sont les
mêmes que chez les adultes. Les modalités d’utilisation de la morphine sont les mêmes que chez l’adulte : morphine intraveineuse
4
en titration avec un bolus initial de 100 ␮g/kg (sans dépasser 6 mg)
suivi de bolus de 25 ␮g/kg toutes les cinq minutes jusqu’au soulagement de l’enfant. Le relais per os est égal à trois fois la dose
totale intraveineuse des 24 heures répartie en deux prises pour les
formes à libération prolongée ou en six prises pour les formes à
libération immédiate [43] .
Massokinésithérapie
La phase aiguë ne justifie pas de séance de massokinésithérapie : bien qu’ils soient prescrits environ une fois sur trois [44] , les
exercices thérapeutiques n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans les lombalgies aiguës ni par rapport à un placebo, ni par
rapport à l’absence de séances [45] . Néanmoins, la Haute Autorité
de santé (HAS) admet que dans certains cas particuliers de lombalgies aiguës (allergie aux antalgiques, stress intense, limitation
invalidante des amplitudes articulaires), quelques séances (deux
à six) de kinésithérapie peuvent favoriser le retour à une activité
quotidienne et professionnelle normale [46] . En revanche, la massokinésithérapie occupe une place centrale dans la thérapeutique
des rachialgies subaiguës, récidivantes et chroniques. Les exercices
physiques progressifs après évaluation clinique et des conditions
de travail diminuent le délai de reprise du travail de moitié [47] .
Prévention
L’école du dos est une approche thérapeutique fondée sur
la rééducation pluridisciplinaire des rachialgies par l’économie
rachidienne. Elle repose sur la conception multidimensionnelle
des rachialgies (physique, psychologique et socioprofessionnelle).
Elle s’applique en prévention primaire ou secondaire [48] . Les exercices physiques sur le lieu de travail diminuent les risques de
lombalgies [49] .
Cervicalgies
Les cervicalgies sont très fréquentes, leur prévalence variant de
14 à 43 %, leur prévalence sur une période de un an variant de
21 à 54 % et leur prévalence estimée au cours de la vie étant
égale à 70 % dans les pays occidentaux [50] . Elles sont la plupart
du temps des cervicalgies communes, secondaires à une détérioration dégénérative ou à un trouble fonctionnel de ses structures
ostéoarticulaires, ligamentaires ou musculaires. Mais elles peuvent
révéler une affection grave que l’urgentiste doit reconnaître. Les
cervicalgies risquent de devenir chroniques chez 22 % des femmes
et 16 % des hommes [51] et environ 30 % conduiraient à une incapacité fonctionnelle [52] . Elles ont un impact défavorable sur la
qualité de vie quotidienne, surtout en cas de comorbidité [53] .
Démarche diagnostique pour les cervicalgies
L’interrogatoire cherche à préciser l’origine rachidienne de la
douleur (la douleur est-elle diffuse, est-elle bilatérale, y a-t-il des
antécédents dépressifs, le stress a-t-il une influence sur la douleur,
les douleurs sont-elles chroniques et résistantes aux antalgiques ?)
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Rachialgies en urgence 25-160-A-30
Tableau 4.
Sémiologie des névralgies cervicobrachiales.
Racine
Trajet
Paresthésies
Motricité
C5
Épaule, deltoïde
Moignon de
l’épaule
Deltoïde et
biceps brachial
C6
Face antéroexterne
du bras, externe
avant-bras et deux
premiers doigts
Face postérieure du
membre supérieur,
2e et 3e doigts
Pouce
Extenseurs du
poignet
Index et majeur
Triceps brachial
Annulaire et
auriculaire
Fléchisseurs des
doigts et
interosseux
C7
C8
Face interne du
membre supérieur,
deux derniers doigts
ou son origine inflammatoire (la douleur est-elle nocturne et présente dès le matin, est-elle fluctuante avec des « hauts et des bas »,
les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont-ils efficaces ?).
L’examen clinique, après prise de température, doit comprendre
des étapes de « voisinage » :
• examen ostéoarticulaire : recherche d’une scoliose ou d’une
cyphose dorsale, examen des ceintures scapulaires, des coudes
et des poignets ;
• examen neurologique : sensibilité superficielle, réflexes ostéotendineux et motricité des membres supérieurs, recherche d’un
signe de Claude Bernard Horner (ptosis, myosis et enophtalmie), recherche d’un syndrome cérébelleux ou vestibulaire,
examen des paires crâniennes ;
• examen ORL et recherche d’adénopathies ;
• auscultation des vaisseaux du cou ;
• examen de la thyroïde.
Les mobilités actives sont examinées en position assise dans tous
les degrés de liberté. Les mobilités passives sont examinées en
décubitus dorsal à plat, tête à l’extérieur de la table d’examen,
tenue et mobilisée par l’examinateur.
Les cervicalgies peuvent s’accompagner de névralgies cervicobrachiales. Ce sont des douleurs du membre supérieur, partant du
rachis cervical bas, dues à une atteinte des racines constituant
le plexus brachial (C5 à D1). Les paresthésies ont une bonne
valeur topographique (Tableau 4) [54] . Le signe de Spürling est
la majoration de la douleur névralgique par une pression axiale
sur la tête en extension et légère inclinaison homolatérale à la
névralgie [55] , et celui du lanceur de javelot est la douleur entraînée par la rétropulsion d’un membre supérieur. La manœuvre de
Davidson [56] permet un soulagement des douleurs dans 65 % des
névralgies cervicobrachiales par l’abduction du bras homolatéral,
main sur la tête.
En l’absence de signes généraux évocateurs d’une pathologie
infectieuse, tumorale, vasculaire ou inflammatoire et en l’absence
de contexte traumatique, les radiographies du rachis cervical ne
sont pas recommandées [57] . Aucun examen complémentaire n’est
utile sauf en cas de persistance malgré un traitement médical
adapté.
Dans les autres cas, il faut au minimum pratiquer des radiographies du rachis cervical de face et de profil avec une incidence
de l’odontoïde bouche ouverte ainsi qu’un dosage de la protéine
C réactive. Un scanner du rachis cervical est indiqué en cas de
signes neurologiques ou de radiculalgie. D’autres examens sont
indiqués en fonction des données cliniques : radiographies trois
quarts droit et gauche en cas de névralgies cervicobrachiales,
tomodensitométrie (TDM) du rachis cervical, TDM cérébrale, imagerie par résonance magnétique (IRM) cervicale, échodoppler des
vaisseaux du cou, etc.
Étiologies des cervicalgies
En dehors des douleurs projetées cervicales, les cervicalgies sont
soit symptomatiques, soit communes, c’est-à-dire dégénératives
chez les plus âgés (cervicarthrose) ou fonctionnelles chez les plus
jeunes (discale, ligamentaire ou musculaire).
EMC - Médecine d’urgence
La première étape est la recherche d’un traumatisme cervical
récent [58] .
Les cervicalgies symptomatiques sont d’origine posttraumatique (fracture, entorse), tumorale osseuse (localisation
secondaire, myélome, etc.) ou neurologique (fosse postérieure,
neurinome, méningiome, etc.), infectieuse (spondylodiscite),
inflammatoire (spondylarthrite ankylosante, polyarthrite rhumatoïde ou pseudopolyarthrite rhizomélique) ou vasculaire
(dissection des artères vertébrales).
Les cervicalgies communes se présentent soit sous une forme
aiguë avec un torticolis, en général le matin au réveil sans facteur
déclenchant évident, soit sous une forme subaiguë ou chronique
plus fréquente, d’origine posturale souvent liée à l’ergonomie professionnelle (tête penchée en avant des laborantins, secrétaires ou
conducteurs de véhicules) encore qu’il ne semble pas établi de
lien fort entre travail devant un ordinateur et cervicalgies [59] . Il
n’y a pas de parallélisme entre l’arthrose radiographique et les
rachialgies [60] .
Thérapeutique spécifique des cervicalgies
Le traitement symptomatique comprend l’association
d’antalgiques et d’AINS en l’absence de contre-indication, éventuellement associés à un décontracturant musculaire, l’objectif
étant de calmer le plus rapidement possible la douleur pour
un retour rapide à des mobilisations céphaliques normales. Des
traitements adjuvants peuvent être proposés : injections locales
(mésothérapie, intradermothérapie), acupuncture ou physiothérapie (balnéothérapie, électrothérapie, thermothérapie, etc.) sans
que leur efficacité ne soit scientifiquement démontrée [61] . Le
port d’un collier cervical en mousse (classe C1) doit être limité à
quelques jours en le gardant la nuit. Les manipulations cervicales
ne sont pas recommandées. En revanche, quelques séances
de massokinésithérapie douce après un bilan diagnostique
kinésithérapique peuvent compléter le traitement [62] .
Quelques conseils d’hygiène de vie comme dormir avec un
oreiller ou un coussin cervical, maintenir son cou au chaud, améliorer sa position de travail permettent de limiter les récidives.
Une rééducation posturale et proprioceptive peut prévenir les récidives.
Le traitement chirurgical est réservé aux névralgies cervicobrachiales résistantes ou récidivant après un traitement conservateur,
aux déficits neurologiques et s’il y a une bonne corrélation
anatomoclinique [51] .
Cas particulier de l’enfant
Le torticolis est une cause fréquente de consultation d’enfants
aux urgences et peut être révélateur d’une pathologie grave [63] .
L’examen clinique doit être systématique : examen à la recherche
d’une pathologie infectieuse, examen neurologique à la recherche
d’un déficit ou d’un syndrome cérébelleux, radiographies systématiques (Fig. 2) [64] . Les causes se répartissent selon l’existence
d’un syndrome inflammatoire ou d’un traumatisme à distance
(Tableau 5). La surveillance de la disparition des cervicalgies avec
le traitement symptomatique est indispensable et une évolution
inhabituelle doit faire reconsidérer le diagnostic de cervicalgies
communes.
Dorsalgies
Les douleurs dorsales sont très fréquentes et peuvent révéler
de nombreuses étiologies. Leur épidémiologie est moins connue
que celle des cervicalgies ou des lombalgies. Une récente revue
de la littérature fait état d’une prévalence moyenne à un an égale
à 29,1 % chez les manœuvres, 30 % chez les employés de bureau,
35,4 % chez les professionnels de santé, 20 % chez les conducteurs
chauffeurs et 14,4 % chez les militaires [65] .
5
25-160-A-30 Rachialgies en urgence
Tableau 5.
Principales étiologies des cervicalgies chez l’enfant.
Cervicalgies de l’enfant
Fièvre, AEG,
douleurs
inflammatoires,
durée > 10 jours
Hospitalisation
Ni fièvre ni AEG
TDM
cérébrale
Signes neurologiques,
vomissements
–
Radiographies
(trauma inaperçu
ou caché)
NFS, CRP
Radiographies
Contexte inflammatoire
Pas de contexte inflammatoire
Syndrome de Grisel [127]
Spondylodiscite
Arthrite chronique juvénile
Méningite
Traumatisme inaperçu ou caché
(sévices)
Tumeur de la fosse postérieure
Malformation de la charnière
cervico-occipitale
Syndrome de Sandifer, torticolis
oculaire chez le nourrisson
Tableau 6.
Principales étiologies non rachidiennes des dorsalgies.
Pleuropulmonaire
Pathologie pleurale
Pathologie pulmonaire
Pathologie médiastinale
Cardiovasculaire
Syndrome coronarien aigu
Péricardite
Pathologie des gros vaisseaux (dissection
aortique, anévrisme)
Digestive
Pathologie œsophagienne
Pathologie gastrique
Pathologie hépatobiliaire
Pathologie pancréatique
–
Foyer infectieux
ORL
–
Traitement
Surveillance
Traitement
symptomatique
Surveillance de la
guérison
Scintigraphie
osseuse
Figure 2. Arbre décisionnel. Conduite à tenir face à des cervicalgies
chez un enfant. AEG : altération de l’état général ; TDM : tomodensitométrie ; NFS : numération-formule sanguine ; CRP : C reactive
protein ; ORL : oto-rhino-laryngologique.
Démarche diagnostique pour les dorsalgies
Toute dorsalgie est a priori suspecte jusqu’à preuve du contraire.
En raison de sa situation anatomique, une dorsalgie peut être
symptomatique des organes intrathoraciques et de l’étage susmésentérique. La démarche diagnostique vise à éliminer une
douleur projetée et une pathologie grave : la dorsalgie commune
est un diagnostic d’élimination [66] .
L’interrogatoire détaille les antécédents, la sémiologie de la
douleur et d’éventuels signes d’accompagnement. La recherche
d’antécédents de néoplasie, d’épisodes infectieux récents, d’une
pathologie cardiovasculaire, pleuropulmonaire ou digestive, d’un
trouble de la statique rachidienne ou d’une ostéoporose doit
être systématique. La description précise de la douleur oriente le
diagnostic : aiguë ou chronique, début brutal ou progressif, évaluation de son intensité (échelle numérique ou échelle visuelle
analogique), type de douleur (barre, brûlure, déchirement, coup
de poignard, etc.), horaire mécanique ou inflammatoire, facteurs aggravant ou soulageant, irradiations douloureuses. Des
signes fonctionnels des grandes fonctions vitales doivent être
systématiquement recherchés : appareil cardiovasculaire, appareil
pulmonaire, appareil digestif, appareil neurologique.
L’examen clinique comprend celui du rachis, puis un examen
général complet systématique. Le rachis dorsal est le segment
du rachis le moins mobile. L’examen débute par l’inspection
statique et dynamique de l’ensemble du rachis : patient debout
talons et fesses contre un mur (accentuation de la cyphose dorsale, hyperlordose lombaire, inversion des courbures, mesure des
lordoses lombaire et cervicale avec un fil à plomb dont la valeur est
d’environ 3 cm chez l’adulte), inspection de la marche [67] . L’étude
des mobilités se résume à celles de la charnière cervicale et de
la charnière dorsolombaire et à la mesure de l’ampliation thoracique (différence du diamètre thoracique mesuré sous les seins ou
au niveau des mamelons en inspiration puis en expiration normalement égale à environ 6 cm chez l’adulte) [68] . La palpation et la
percussion de chaque vertèbre recherchent un point douloureux.
6
Cet examen dorsal est complété par l’examen du rachis cervical
et du rachis lombaire.
L’examen clinique général s’attarde à rechercher des signes
cardiovasculaires (souffle cardiaque, frottement péricardique, asymétrie de pouls ou de pression artérielle), des signes pulmonaires
(foyer auscultatoire, tympanisme ou matité), des signes digestifs
(douleur provoquée, hépatosplénomégalie) et des signes neurologiques (déficit sensitif ou moteur).
Les examens complémentaires sont dictés par les données de
l’examen clinique. En cas de dorsalgie aiguë d’un sujet de moins
de 50 ans, mécanique avec un facteur déclenchant bien identifié
et une raideur rachidienne, aucun examen complémentaire n’est
indiqué. Dans les autres cas, il faut au moins des radiographies
standards du rachis dorsal de face et de profil et le dosage de la protéine C réactive. L’IRM est l’examen de choix en cas de suspicion
de spondylodiscite, les images radiographiques et tomodensitométriques étant tardives et la scintigraphie sensible, mais très peu
spécifique.
Étiologies des dorsalgies
Les dorsalgies extrarachidiennes peuvent être d’origine pleuropulmonaire, cardiovasculaire ou digestive (Tableau 6).
Les dorsalgies rachidiennes comprennent les étiologies infectieuses (spondylodiscite, rares arthrites septiques), les étiologies
inflammatoires (spondylarthropathies), les étiologies tumorales
(tumeurs intrarachidiennes : neurinome, méningiome, tumeur
rachidienne : bénigne, maligne souvent secondaire), les tassements vertébraux (ostéoporose, néoplasique : un tassement
au-dessus de T4 n’est jamais bénin), les étiologies mécaniques
(dégénérative : hernie discale, dorsarthrose, dorsalgo ; troubles de
la statique : scoliose, hypercyphose) [64] .
La présence de signes neurologiques sous-lésionnels et d’un
traitement anticoagulant doit faire évoquer un hématome de la
moelle épinière [69] .
Thérapeutique spécifique des dorsalgies
Le traitement des dorsalgies communes n’a pas de spécificité
par rapport aux autres rachialgies communes. Il comprend des
antalgiques de palier I et II, des myorelaxants et, en l’absence de
contre-indication, des AINS. Le repos doit être limité au maximum
et la reprise du travail la plus précoce possible. Celui des dorsalgies symptomatiques est spécifique de l’étiologie rachidienne ou
extrarachidienne.
EMC - Médecine d’urgence
Rachialgies en urgence 25-160-A-30
Tableau 7.
Principaux diagnostics différentiels des rachialgies engageant le pronostic
vital.
Cervicalgies
Tumeur cérébrale, tumeur rachidienne,
dissection vasculaire
Dorsalgies
Pathologie aortique, pathologie
cardiaque, tumeur intrathoracique,
tumeur rachidienne
Lombalgies
Pathologie aortique, tumeur rachidienne
Cas particulier de l’enfant
Les spécificités pédiatriques des dorsalgies sont les mêmes que
celles des lombalgies.
Lombalgies
De l’ensemble des rachialgies, les lombalgies sont les plus
fréquentes et les lombalgies chroniques engendrent davantage
d’invalidité que les cervicalgies (25 versus 14 %) [70, 71] . Elles sont
la troisième cause de handicap chronique. Les facteurs de risque
d’un premier épisode de lombalgie commune sont le statut
psychologique (stress au travail, stress de responsabilité, dépression, anxiété, somatisation), l’intensité de l’activité physique et
l’insatisfaction au travail. Il y a trois facteurs de risque de récidive
ou de passage à la chronicité avec un fort niveau de preuve : les
antécédents de lombalgie (incluant les sciatiques, les arrêts de travail en rapport, etc.), l’insatisfaction au travail et un mauvais état
général de santé [72] .
Démarche diagnostique pour les lombalgies
Comme pour les cervicalgies et les dorsalgies, l’enjeu de la
démarche diagnostique de la lombalgie est d’éliminer une pathologie grave dont elle serait le symptôme. Elle précise le type
inflammatoire ou mécanique de la douleur, puis recherche des
signes neurologiques. L’absence de syndrome rachidien est en
faveur d’une douleur projetée (pathologie aortique, pathologie
rétropéritonéale, pathologie digestive sous-mésentérique, pathologie génitale). Les principaux signes d’alerte des rachialgies sont
présentés dans le Tableau 7.
Signes d’alerte ou drapeaux rouges
Après la prise de température systématique, l’interrogatoire
recherche des signes d’alarme évoquant une pathologie
grave (antécédents néoplasiques, asthénie, anorexie, amaigrissement, aggravation progressive, fièvre, antécédents
infectieux récents, antécédent traumatique récent, antécédents d’immunodépression : transplanté, cirrhose hépatique,
syndrome d’immunodéficience humaine [sida]). La douleur
doit être caractérisée : les lombalgies calmées par le repos et le
décubitus et aggravées par la station assise ou debout prolongée
et les changements de position définissent les lombalgies mécaniques, alors que lombalgies nocturnes, réveillant le malade, avec
dérouillage prolongé le matin, définissent les lombalgies inflammatoires suspectes. L’examen neurologique doit être soigneux, en
particulier à la recherche d’un syndrome de la queue-de-cheval
(lésion en dessous de L2, associant des douleurs lombaires, une
paraplégie flasque, une hypoanesthésie superficielle et profonde,
des troubles sphinctériens, une abolition des réflexes, des troubles
génitaux et l’apparition rapide de troubles trophiques) ou d’un
syndrome pyramidal (troubles moteurs allant du déficit minime à
la paralysie flasque, hypertonie spastique musculaire, exagération
des réflexes ostéotendineux avec signe de Babinski) qui sont des
urgences chirurgicales [126] (Tableau 8).
Sciatique et radiculalgie
Les lombalgies aiguës peuvent s’accompagner d’une sciatique
ou d’une cruralgie. Les lombosciatiques (LS) peuvent suivre le
EMC - Médecine d’urgence
Tableau 8.
Signes d’urgence chirurgicale d’une lombalgie aiguë.
Syndrome de la
queue-de-cheval
a
Anesthésie en selle (ou hémi-selle)
Dysurie, rétention urinaire
Incontinence urinaire ou anale
Hypotonie du sphincter anal, anérection
Déficit moteur
Supérieur à 3/5 a ou d’aggravation rapide
Sciatique hyperalgique
Résistante aux antalgiques de palier III
Échelle du Medical Research Council of Great Britain [126] .
trajet L5 (fesse, face postéroexterne de la cuisse, externe de la
jambe, dos du pied et gros orteil ou les trois premiers orteils)
ou le trajet S1 (fesse, face postérieure de la cuisse et de la jambe,
face externe du pied et cinquième orteil). Le signe de Lasègue est
très sensible (0,88–1), mais peu spécifique (0,11–0,44) tandis que
le signe de Lasègue croisé (déclenchement de la douleur par la
manœuvre controlatérale) est peu sensible (0,23–0,44), mais très
spécifique (0,86–0,95) [73–75] .
Les lombocruralgies (LC), peu fréquentes, entraînent une douleur de la face antérieure de la cuisse avec un syndrome rachidien
moins net et souvent sans facteur déclenchant. La douleur est
reproduite par la manœuvre de Léri (ou de Lasègue inversée) :
malade en décubitus ventral, douleur provoquée lors de la flexion
du genou à 90◦ puis, dans un second temps, lors de l’extension de
la cuisse sur le bassin.
Douleurs projetées
Outre les douleurs, le syndrome rachidien se définit par une
limitation des mouvements du rachis (mesurée par la diminution
de l’indice de Schöber : un repère est tracé au niveau de L5 puis
10 cm au-dessus en position debout, en flexion, cette distance doit
s’allonger de 5 cm) et une attitude antalgique. Un syndrome rachidien sans signe d’alarme et sans signe neurologique est en faveur
d’une lombalgie commune. À l’inverse, une lombalgie sans syndrome rachidien est en faveur d’une douleur projetée et doit faire
rechercher une origine urinaire, gynécologique, digestive sousmésentérique ou vasculaire.
Facteurs de risque de chronicité ou drapeaux
jaunes
Des facteurs de risque psychosociaux permettent d’identifier les
risques d’incapacité à long terme avec altération de la qualité de
vie : croyances et idées fausses sur les lombalgies (vision pessimiste
du « mal au dos », responsable d’une qualité de vie plus mauvaise,
s’aggravant avec l’âge) [76] , annonce abusive d’une hernie discale,
attente de compensations financières ou d’invalidité, comportement inadapté, facteurs familiaux et psychologiques, difficultés au
travail [77] , etc. À ce stade, la communication du médecin est essentielle et doit porter sur l’absence de corrélation entre l’intensité des
douleurs, la lésion et l’incapacité [78] .
Des campagnes d’information de la population relativisant
le problème des rachialgies (le mal au dos n’est pas grave, les
éventuelles incapacités peuvent être réduites, voire empêchées
en modifiant son attitude au quotidien, le traitement consiste
à poursuivre ses activités quotidiennes et professionnelles sans
prolonger la période de repos) ont permis de corriger les peurs
et les croyances des malades et des médecins, et de diminuer les
coûts globaux liés à cette pathologie [79] avec un impact toujours
mesurable 4,5 ans après la campagne d’information [80] .
Examens complémentaires
Comme pour les autres rachialgies, la présence d’un signe
d’alarme nécessite au minimum des radiographies standards
de face et de profil ainsi que quelques examens biologiques (numération-formule sanguine, vitesse de sédimentation,
protéine C réactive) le plus souvent complétés par une tomodensitométrie du rachis lombaire. Une symptomatologie de
lombosciatique typique ne nécessite aucun examen complémentaire [81] .
7
25-160-A-30 Rachialgies en urgence
“ Point important
Signes en faveur d’une lombosciatique commune
ne justifiant pas d’examens complémentaires
(d’après [79] )
• Lombosciatique unilatérale et monoradiculaire
• Accompagnée ou précédée de lombalgies
• Début brutal après un effort ou un faux mouvement
• Évolution de façon régressive (ou ne s’aggrave pas progressivement)
• Antécédents de lombalgies
• Signe de Lasègue ou un signe de Lasègue croisé
• Raideur élective ou une attitude antalgique (syndrome
rachidien)
• Signe de la sonnette
• Impulsivité aux efforts physiologiques (toux, éternuement, défécation)
Tableau 9.
Principales étiologies des dorsolombalgies de l’enfant et de l’adolescent
d’après [127] .
Traumatique
Fracture, spondylolisthésis, hématome
médullaire
Dégénérative
Maladie de Sheuermann, hernie discale,
calcification discale, rachialgie commune
Infectieuse
Spondylodiscite, ostéomyélite, abcès péridural,
infection non spécifique (pyélonéphrite,
pneumopathie, etc.)
Inflammatoire
Arthrite idiopathique juvénile, psoriasis
Tumorale
Tumeur osseuse primitive ou secondaire,
tumeur médullaire, méningiome, etc.
Congénitale
Syringomyélie
Autres
Ostéoporose, cholécystite, douleurs chroniques
Les lombalgies communes sont les lombalgies discales dégénératives, les lombalgies par arthrose postérieure et les lombalgies
fonctionnelles. Il n’y a pas de corrélation entre l’arthrose vertébrale lombaire et les lombalgies [87] .
Les lombalgies fonctionnelles sont un diagnostic d’élimination.
Waddell a défini des signes de non-organicité d’une lombalgie : hypoesthésie non systématisée (par exemple en chaussette),
douleur provoquée par une manœuvre simulant une contrainte
lombaire (appui sur la tête, rotation simultanée debout des épaules
et du bassin), signe de Lasègue à l’insu du patient (assis, on lui soulève la jambe genou tendu à l’horizontal pour simuler l’examen
d’un réflexe plantaire) non douloureux [88] . Ils révèlent une amplification consciente ou non de la symptomatologie rachidienne en
rapport avec des troubles psychologiques (stress, dépression), des
problèmes professionnels (insatisfaction au travail), des difficultés
relationnelles, un manque de confiance envers le milieu médical,
etc. qui sont des facteurs de risque à la chronicité [89] .
Cinq à 10 % des patients lombalgiques développent une lombalgie chronique. Elle a une double composante : c’est le modèle
biopsychosocial de Waddell [90] ou celui des trois cercles de la douleur de Maigne [91] . Le patient a des idées fausses sur sa pathologie
(il n’y a pas de vrai traitement pour le mal de dos, le mal de dos finit
par vous empêcher de travailler, avoir mal au dos signifie souffrir
par périodes pour le reste de sa vie, les médecins ne peuvent pas
grand-chose pour le mal de dos, on peut finir ses jours sur une
chaise roulante quand on a mal au dos, le mal de dos signifie de
longues périodes d’arrêt de travail, le repos constitue le meilleur
traitement du mal de dos, les douleurs de dos s’aggravent progressivement avec l’âge, etc.). Outre ces idées reçues, il y a des
facteurs de risque de chronicisation des douleurs : comportement
d’évitement et de réduction d’activité, tendance au repli sur soi
et à l’isolement, tabagisme ou alcoolisme chroniques, comportement surprotecteur du partenaire, travail manuel jugé dangereux
en soi, travail jugé peu intéressant ou répétitif, attente passive
avec absence de participation active à sa prise en charge. Il semble
cependant que la corrélation entre les facteurs psychologiques
et les performances et l’incapacité automesurés chez des lombalgiques chroniques ne soit pas si forte [92] . Une analyse multivariée
a montré qu’un travail de force, un travail avec un tempo rapide,
un travail d’ouvrier, l’obésité et un faible niveau d’éducation sont
des facteurs de risque de lombalgies chroniques [93] .
Thérapeutique spécifique des lombalgies
La présence de sept de ces signes a une sensibilité égale à 48 % et
une spécificité égale à 92 %. Pour le diagnostic de lombosciatique
commune : pas d’examens complémentaires.
Comme pour les autres segments du rachis, la découverte de
lésions discales ou du canal lombaire doit être interprétée avec
précautions, car il existe de nombreuses lésions au scanner ou à
l’IRM sans aucune manifestation clinique. Par exemple, la lecture
indépendante par trois radiologues sans information clinique de
sujets ayant passé une IRM lombaire a trouvé 20 % de hernies
discales chez les moins de 60 ans et 36 % de hernies discales et
21 % de canaux lombaires étroits chez les plus de 60 ans [82] .
Étiologies des lombalgies
En dehors des douleurs projetées, les lombalgies sont soit
communes dans plus de 85 % des cas, soit symptomatiques.
Les principales étiologies des lombalgies symptomatiques sont
infectieuses (spondylodiscite), tumorales (métastase, ostéoblastome, neurinome, lymphome, myélome), traumatiques (fractures, tassements) ou inflammatoires (spondylarthropathies) [83]
(Tableau 9).
Les lombalgies communes sont des lombalgies mécaniques. Les
pressions mesurées au niveau des disques intervertébraux lombaires varient de façon considérable entre le décubitus ventral
(100–144 N), le décubitus latéral (120–240 N), la station debout
détendu (500–800 N), la station debout penché en avant (1100 N),
les positions assis penché en avant (830 N) ou assis détendu
(300–450 N) [84–86] .
8
Lombalgies aiguës
Comme pour les autres rachialgies communes, l’objectif thérapeutique est de calmer la douleur le plus rapidement possible afin
que le patient retrouve une activité quotidienne et professionnelle
la plus précoce possible [94] . Pour y parvenir, il faut des antalgiques
et un discours rassurant et confiant sur l’évolution favorable de la
maladie neuf fois sur dix, ainsi que la recherche de facteurs de
risque de passage à la chronicité. La lombalgie chronique est définie comme une douleur rachidienne lombaire évoluant depuis
plus de trois mois [95] . Le traitement chirurgical est réservé aux
complications neurologiques. Il y a suffisamment d’arguments
scientifiques pour préconiser un traitement conservateur des lombalgies aiguës communes aux urgences qui comprenne, d’une
part, la prise en charge de la douleur, d’autre part, une information rassurante sur la maladie et enfin des conseils posturaux et
d’exercices physiques (Tableau 10).
Le traitement médicamenteux doit comprendre au moins du
paracétamol, du tramadol et un AINS éventuellement associé à
un décontracturant musculaire. Il n’y a pas d’étude de qualité
qui démontre l’efficacité du paracétamol dans les lombalgies [34] .
L’association AINS et myorelaxant semble pour certains plus efficace que chacun pris seul [96] , mais pour d’autres non [97] . Le
kétoprofène seul [98] ou associé au paracétamol [99] potentialise
l’action des opiacés et permet d’en diminuer la posologie. Les corticoïdes par voie générale ne sont pas indiqués [35] et il manque
des preuves convaincantes pour l’efficacité des infiltrations locales
de corticoïdes [100] . Des anti-tumor necrosis factor (anti-TNF) ont
été évalués dans des sciatiques hyperalgiques avec des résultats
contradictoires [101, 102] .
EMC - Médecine d’urgence
Rachialgies en urgence 25-160-A-30
Tableau 10.
Prise en charge des lombosciatiques aiguës communes aux urgences
(l’information du patient peut s’accompagner d’un document écrit du
service).
Prise en charge de la
douleur
pas recommandé et la mobilisation précoce est l’objectif principal
pour accélérer la guérison [110] .
Ces traitements doivent être associés à une information claire
du patient, structurée sur quatre points : le traitement conservateur des lombosciatiques aiguës, les bonnes attitudes du rachis
dans les activités de la vie quotidienne, les effets nuisibles de
l’alitement prolongé et les conseils de rester actif avec une reprise
rapide du travail [111] . Les dissonances de discours selon les médecins majorent le manque de confiance et le risque de chronicité.
La réalité des traitements et des examens prescrits est sensiblement différente des recommandations des sociétés savantes,
notamment en ce qui concerne les antalgiques de palier III, les
radiographies et les recommandations d’activité physique [112] .
Les spécialités médicales qui respectent le moins les recommandations dans leur pratique quotidienne sont les médecins
généralistes, les internistes et les urgentistes [113] et, d’une manière
générale, ceux qui s’intéressent au « mal de dos » [114] avec des
conséquences en termes de coût de santé publique (prescriptions abusives d’examens complémentaires, de kinésithérapie
et d’arrêt de travail) [115] . L’analyse des facteurs influençant le
comportement médical face aux lombalgies est indispensable
pour améliorer cette prise en charge et en diminuer les coûts
sociétaux [116] .
Traitement médicamenteux : antalgiques
palier I + II, AINS, décontracturants
musculaires ± antalgiques palier III les 7
premiers jours
Traitements adjuvants : mésothérapie,
acupuncture, massokinésithérapie
Information adéquate
et rassurante du
malade
L’intensité de la douleur ne signifie pas
handicap, ne pas parler de hernie discale
sans en avoir la preuve, ne pas prescrire
de repos, encourager au contraire la
poursuite des activités de la vie
quotidienne et limiter l’arrêt de travail à
quelques jours, noter dans le courrier au
médecin traitant les informations
données au patient (pour une bonne
cohérence)
Conseils physiques
Attitude posturale : chaise ergonomique,
oreiller ergonomique ou plat, gestes pour
le lever du lit ou pour sortir de sa voiture,
etc.
Exercices : poursuivre les entraînements
sportifs, exemples de mouvements
d’étirement et de tonification du dos
(sites Internet)
Ordonnance de kinésithérapie quelques
semaines après la phase aiguë
Lombalgies chroniques
Les facteurs psychosociaux ayant une place importante dans
la reprise du travail [117] , la prise en charge des lombalgies
chroniques débute par l’évaluation psychosociale du patient :
antécédents psychologiques (traumatisme dans l’enfance, violences sexuelles, dépression, etc.), problématique conjugale,
dégradation de l’image de soi, signes cliniques (anxiété, dépression, inhibition psychomotrice, etc.), contexte psychosomatique
(désinsertion sociale, arrêt de toute activité, etc.), contexte professionnel (travail monotone, conditions de travail difficiles,
insatisfaction au travail, etc.) et demande du patient (espoirs,
attentes, priorités, etc.) [19] . Le discours médical doit être clair et
ne pas donner de faux espoirs au patient : souvent il persistera des
douleurs, il peut être nécessaire d’envisager un changement professionnel, la guérison passe par la participation active du patient,
etc. Le traitement repose sur la réactivation physique et psychologique du malade.
L’approche biopsychosociale des écoles du dos donne de
bons résultats [118] en particulier sous la forme d’un parcours de
soins [119] . Les thérapies comportementales sont efficaces à court
terme, mais il n’y a pas ou peu de différence à long terme
par rapport aux exercices soulageant la douleur et les symptômes dépressifs [120] . Une revue récente de la littérature montre
la sous-utilisation des ergothérapeutes dans les programmes de
AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens.
La mésothérapie peut être une alternative au traitement par voie
générale chez les personnes âgées ou celles présentant des contreindications [103] . L’acupuncture aurait des effets bénéfiques à court
terme pour les lombalgies chroniques [104] , mais toutes les études
sont de faible qualité méthodologique et ne permettent pas de
conclure, bien qu’elle soit largement utilisée comme traitement
adjuvant [105] .
Les manipulations du rachis et les exercices sont efficaces dans
les lombalgies chroniques et sont recommandés par les sociétés
savantes [106] , mais ils ne semblent pas apporter d’amélioration
dans les lombalgies aiguës [107] . Une étude a montré un gain
modéré de la physiothérapie dès le passage dans le service des
urgences [108] . Un programme d’autogestion des lombalgies aiguës
en plus du traitement médical a montré son efficacité un an plus
tard dans une population défavorisée [109] . Le repos au lit n’est
Figure 3. Arbre décisionnel. Conduite à tenir
face à des dorsolombalgies de l’enfant. NFS :
numération-formule sanguine ; CRP : C reactive
protein ; AEG : altération de l’état général.
Dorsolombalgies de l’enfant
NFS, CRP
Fièvre, AEG,
douleurs
inflammatoires,
durée > 10 jours
ou anomalie
biologique
Signes
neurologiques
IRM
médullaire
–
Hospitalisation
Scintigraphie
osseuse
EMC - Médecine d’urgence
Radiographies
Trauma inaperçu
ou caché
Trouble statique,
spondylolisthésis,
spondylolyse,
Sheuermann,
arthrite juvénile
idiopathique, etc.
–
Traitement
symptomatique
Surveillance de
la guérison
9
25-160-A-30 Rachialgies en urgence
soins multidisciplinaires des lombalgiques chroniques [121] . Un site
Internet a montré son utilité dans l’autogestion des lombalgiques
chroniques [122] . Finalement, un enseignement physique bref a sa
place au lit du malade tandis que l’école du dos a sa place dans la
sphère professionnelle [123] .
Cas particulier de l’enfant
L’absence de définition uniforme des rachialgies de l’enfant
ne permet pas d’en connaître précisément l’épidémiologie, mais
il est probable que les douleurs rachidiennes idiopathiques de
l’enfant soient un facteur de risque des rachialgies communes de
l’adulte [6] .
La prise en charge des enfants ayant une dorsolombalgie est
stéréotypée [61] et doit comporter la recherche des antécédents
médicaux (en particulier de drépanocytose, de neurofibromatose,
etc.), un examen complet de l’ensemble du rachis statique et dynamique, un examen clinique général et des radiographies standards
et des examens biologiques à la recherche d’un syndrome infectieux ou inflammatoire [124] (Fig. 3). Les rachialgies communes de
l’enfant et de l’adolescent sont, comme pour les adultes, multidimensionnelles avec des composants médicopsychosociaux [125] .
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P. Leveau ([email protected]).
Pôle urgences, Centre hospitalier Nord Deux-Sèvres, 2, rue Docteur-André-Colas, 79103 Thouars cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Leveau P. Rachialgies en urgence. EMC - Médecine d’urgence 2012;0(0):1-12 [Article 25-160-A-30].
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