FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE CHALLENGE OUEST AUTO

FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE
CHALLENGE OUEST AUTO-CROSS et SPRINT-CAR
DEMANDE D’ENGAGEMENT
AUTO-CROSS et SPRINT-CAR de SEGRIE 72
24-25 AOUT 2013
ORGANISE PAR : L’AUTO- CROSS de L’OUEST et L’A.S.M. de SEGRIE
Avec la participation de L’AUTOMOBILE CLUB de L’OUEST
A envoyer avant le 10 AOUT 2013 à : AUTO-CROSS de l’OUEST 49 rue de la GARE 44590 ST VINCENT-DES-LANDES
Accompagnée du règlement de : 40€ pour les adhérents à l’AUTOMOBILE CLUB DE L’OUEST
85€ pour les non adhérents
NOM
PRENOM
ADRESSE :
CP :
VILLE :
TELEPHONE
MAIL
N° LICENCE
N° PASSEPORT
CODE ASA
N° adhérent AUTOMOBILE CLUB de L’OUEST :
COCHER LES CASES CONCERNEES
BUGGY CUP
TURBO
SUPER SPRINT
SUPER BUGGY
OUI
TOURISME CUP
DOUBLE MONTE
JUNIOR SPRINT
MAXI TOURISME
OUI
SPRINT GIRLS
VEHICULE :
NON
MAXI SPRINT
NON
MOTEUR :
CYLINDREE (1) :
(1) La cylindrée à indiquer est la cylindrée de base exacte, multipliée par le coefficient 1,7 dans le cas d’un moteur turbo ou suralimenté
Le concurrent certifie que tous les renseignements portées ci-dessus sont exacts et déclare avoir pris connaissance des règlements de la FFSA,
et il s’engage à les respecter. Il déclare également accepter les contrôles anti-dopage qui pourraient être faits.
Fait à : … ………………………………………………………………………………………………………………..Le : ………………………………………..
N° DE COURSE SOUHAITE
SIGNATURE :
ENGAGEMENT
RECU LE
Réservé à l’organisation
REGLEMENT
MONTANT
NATURE
OBSERVATIONS
N° DE COURSE