C`est le contexte économique qui fait que l`hôpital


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Cadres de santé : une crise identitaire
décembre 2008, par Chauvancy Marie-Claire
Marie-Claire Chauvancy est cadre de santé à l’AP-HP. Elle explique ici les
mutations profondes de sa profession, consécutives à celles de l’hôpital, qui
aboutissent à une sorte de paradoxe difficile à vivre : d’un côté, les cadres
de santé sont valorisés comme "partenaires" du corps médical, managers,
chargés de la conduite du changement, de l’autre, ils sont cantonnés à jouer
l’interface entre des décideurs qu’ils n’approuvent pas toujours et des
"exécutants" et à s’adapter à des contraintes dont la logique est plus
économique que soignante.
(Les nombres entre parenthèses renvoient aux notes en bas de page)
L’hôpital est une organisation complexe en pleine mutation. Il peut être
considéré comme un lieu de professionnalisation dans lequel évoluent et
coopèrent différents corps de métiers dont la mission est la prise en charge
globale et de qualité du patient. Chaque catégorie professionnelle ayant reçu
une formation spécifique et chacune ayant son rôle à jouer dans la division
globale du travail de l’hôpital ; chaque profession occupant une place
spécifique dans la chaîne des soins dispensés au patient.
C’est le contexte économique qui fait que l’hôpital change
C’est le contexte de crise économique, de consumérisme et d’augmentation
des dépenses de santé qui a poussé le législateur à modifier les règles de
fonctionnement des établissements de santé. La modification de ces règles,
imposées de fait, a eu un impact sur les pratiques professionnelles
hospitalières et sur celles de l’encadrement : il a été demandé aux
professionnels de santé d’intégrer une dimension économique à leur pratique
et de participer à la gestion de l’hôpital.
L’hôpital bouge, l’organisation hospitalière change, les métiers évoluent et le
management hospitalier se transforme.
Les cadres de santé exercent maintenant dans un cadre plus contraignant de
restriction budgétaire, de sécurité, de qualité des soins, mais également plus
procédurier, avec la prise en compte des droits des patients (L’ordonnance
n°96-346 du 24 avril 1996 et surtout celle du 4 mars 2002).
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Cadres de santé : une crise identitaire
Au regard de la rapidité de l’évolution du métier d’encadrement infirmier,
ceux de l’APHP (Assistance publique Hôpitaux de Paris) ont perdu leurs
repères et certains évoquent même un « malaise des cadres de santé »
(Rapport Bressan APHP Décembre 2007) pour dépeindre le mal être de ces
professionnels, leurs doutes, leurs interrogations sur le devenir et l’évolution
de leur profession, chahutée par la mise en place des successives réformes
hospitalières, notamment la dernière réforme hospitalière intitulée « hôpital
2007 » puis « hôpital 2012 ».
Car celle-ci, perçue par certains comme une révolution, a un impact sur les
mentalités, les pratiques professionnelles hospitalières et le mode de
management des équipes.
De plus, au travers de la délégation de gestion, elle implique une
modification des fonctions d’encadrement et un repositionnement du cadre
de santé au sein de l’institution.
Nous allons essayer de comprendre cette crise identitaire que vivent les
cadres de soins en utilisant les apports de la sociologie.
Dans un premier temps, nous traiterons de l’historique de l’hôpital et de la
profession puis nous nous attacherons à développer, dans le contexte
législatif de « nouvelle gouvernance », les nouvelles fonctions qui sont
échues à l’encadrement. Enfin, en conclusion, nous nous questionnerons sur
la formation comme solution à cette crise d’identité professionnelle.
Une fonction encore aujourd’hui marquée par la proximité
L’encadrement des équipes soignantes est encore aujourd’hui perçu comme
une fonction de proximité. « Cadre de proximité » : à elle seule, cette
dénomination est révélatrice (proximité, proche de … !) : les cadres
infirmiers ont encore ancrée la conviction que leur rôle est auprès de « leurs
malades » et de « leurs équipes ».
Ce métier est effectivement, par essence même, un métier de contact,
indissociable de l’histoire de l’hôpital, que nous allons brièvement
développer.
Tout d’abord à vocation charitable, l’hôpital est administré par les religieux et
porte le nom d’hospice, avec comme mission, l’accueil et l’assistance aux
pauvres (1).
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Le pouvoir des religieux prenant de l’ampleur, Louis XVI demande la création
d’un Hôtel-Dieu pour « y recevoir et enfermer les pauvres, les vagabonds,
les vieillards et les orphelins ». L’hôpital devient un lieu d’exclusion.
Les hôpitaux seront nationalisés à la révolution. Les établissements de soins
que nous connaissons apparaissent avec la médicalisation qui se met en
place à la fin du XVIIIème siècle.
Une histoire liée à celle de l’hôpital
Au XX ème siècle, plusieurs grandes lois marquent son évolution.
L’ordonnance de 1958 associe l’université et les établissements de santé :
l’hôpital devient alors centre de soins, mais également lieu d’enseignement
et de recherche.
La loi hospitalière du 31 décembre 1970 (2) pose les bases d’un nouveau
service public hospitalier. C’est la définition des missions du service public
hospitalier, la mise en place de la carte sanitaire et la classification des
établissements en fonction du plateau technique, des spécialités et des
secteurs.
La base de la structure hospitalière est alors posée.
Dans le contexte économique de l’ensemble des années 1980 qui impacte
l’hôpital, la loi de 1991 repense l’organisation de l’hôpital et l’inscrit dans un
encadrement économique.
Aujourd’hui, l’hôpital est exposé aux problèmes économiques (3), à
l’agitation sociale et aux incertitudes budgétaires. Il est tenu de s’adapter à
un environnement de plus en plus contraignant qui l’oblige à une évolution
permanente.
Les changements de l’organisation hospitalière se sont progressivement
imposés au cours des différentes réformes hospitalières régissant le secteur :
qu’il s’agisse de la loi portant sur la réforme hospitalière du 31 juillet 1983,
de la loi portant sur la réforme hospitalière du 31 juillet 1991 qui intègre les
notions d’évaluation, de planification hospitalière, de décentralisation et de
concertation, des ordonnances de 1996, de la loi du mars 4 mars2002 ou de
la réforme « l’hôpital 2007 ». Cette évolution implique des changements au
sein de l’organisation des établissements de santé, qui passent
nécessairement par moins de rigidité, plus de concertation, un
décloisonnement des services, une adaptabilité externe associée à une
maîtrise des demandes.
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Toutes ces lois, ordonnances ou décrets ont impacté de plein fouet les
fonctions de l’encadrement. Cet impact se constate dans l’évolution de la
fonction et les textes régissant la profession.
Formation des cadres : de l’ancienneté à l’école
Progressivement, le management des équipes, pré carré des religieuses,
directif et autoritaire, a été confié à des laïcs. L’émergence de nouveaux
métiers de santé, due au développement des techniques médicales et de leur
diversification a posé le problème de la formation des infirmières, jusqu’alors
nommées surveillantes à l’ancienneté (environ 7 ans).
Après la Seconde guerre mondiale, la Croix Rouge met en place la première
école de formation à l’encadrement (1951). Il faudra attendre 1958 pour que
cette formation soit sanctionnée par un diplôme : le certificat d’aptitude aux
fonctions d’infirmière surveillante et monitrice.
L’école des cadres infirmiers de l’APHP est créée en 1962 (4). Ce n’est qu’en
1978 qu’y seront intégrées les professions médico-techniques. L’école des
cadres infirmiers de l’APHP change alors d’appellation pour devenir l’école
des cadres hospitaliers.
L’arrivée des médico-techniques va permettre aux hommes d’investir un peu
cette profession. En effet les surveillantes étaient issues du sérail des
infirmières, profession composée en très grande majorité de femmes.
Des missions élargies jusqu’à la conduite du changement
La loi du 31 juillet 1991 associe l’encadrement à la gestion des services. Le
cadre n’est plus seulement dans une démarche de contrôle, mais devient
acteur de la gestion de son service.
La fonction d’encadrement s’appuie alors sur des textes législatifs et non plus
sur les seules valeurs de la profession, cette dernière étant reconnue par
l’octroi de ce que Hugues qualifie de « licence », qui n’est autre qu’une
autorisation exclusive d’exercice.
le décret 95-926 du 18/08/1995 (5) crée le diplôme « cadre de santé » et
introduit la mission managériale.
La dernière grande réforme Hôpital 2007, dont l’objectif est la réorganisation
du mode de management de l’hôpital, sollicite la profession : la « nouvelle
gouvernance » impose aux acteurs de santé de repenser l’organisation
hospitalière (6). L’encadrement est tout particulièrement sollicité dans la
mise en place des pôles.
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Les pôles, un facteur décisif de changement
Pourquoi les pôles ?
Pour décloisonner les structures, optimiser les ressources tant matérielles
qu’humaines afin de mieux répondre aux besoins du patient et recentrer
l’hôpital autour de ce dernier.
Ce nouveau mode de découpage de l’hôpital, qui répond à une nécessité
économique, implique une mutualisation des ressources au sein du pôle. Le
cadre y est donc directement impliqué.
Est attribuée aux pôles une délégation de gestion qui les rend autonomes et
responsables des ressources qui leurs sont allouées.
Cadre de santé : un manager
Grâce à celle-ci, les cadres de santé voient leur champ d’action et leur liberté
de manœuvre s’élargir, avec plus d’indépendance et de responsabilité dans la
prise de décisions. Leurs relations avec les autres partenaires de santé s’en
trouvent modifiées. Ce changement institutionnel impose une réévaluation
des accords passés entre ces professionnels et un repositionnement dans
l’ordre organisationnel. Car le cadre de proximité, en plus de ses fonctions
d’encadrement de terrain, se voit déléguer des fonctions inhérentes à celles
de l’encadrement supérieur.
La démarche de contrôle du cadre ne se fait plus a priori, mais a posteriori.
Et s’il reste référent privilégié dans son secteur d’activité professionnelle
(référent soins), ses tâches se diversifient de plus en plus.
Il agit maintenant, à son tour, par délégation et responsabilisation de son
équipe. Sa position est maintenant celle d’un manager.
Promotion vis-à-vis du corps médical : le cadre
« partenaire »
Jusque là, l’identité professionnelle du cadre reposait sur les compétences
techniques (référent soin (7)) et relationnelles.
Dans la « division morale du travail » (8), le cadre était positionné en
dessous du corps médical, souvent relégué à un travail de secrétariat et de
surveillance. Faisant le « sale boulot » de la prise de rendez vous, des
ouvertures et fermeture de lits et de la sanction.
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Le cadre de santé est maintenant positionné en partenaire du corps médical.
Sa perception de la notion « de sale boulot » n’est plus la même. Le « sale
boulot » étant le casse-tête des plannings avec ce problème récurrent du
« comment faire tourner un service pour répondre aux attentes d’activité de
l’administration, sans mettre le patient en danger, dans un contexte de
pénurie de personnel ».
Il est demandé maintenant au cadre de santé de se projeter comme acteur
et réalisateur de projet. La contractualisation (9) mise en place le
responsabilise totalement puisqu’il l’intègre comme acteur à part entière
dans le fonctionnement de l’hôpital.
Une image entrepreneuriale
Budgets, résultats attendus, résultats fixés, il doit appréhender le soin en
terme de produit et y associer une démarche de qualité. Responsable de la
gestion des ressources humaines, financières et logistiques de son unité il se
positionne en responsable d’entreprise et doit rendre des comptes en terme
de résultats et de coût.
L’entreprise est entrée dans l’institution hospitalière par l’intégration d’une
approche économiste du « soin ».
Cette modification de la donne, à savoir, l’accomplissement des tâches
administratives et de gestion, pose le problème de son repositionnement et
de la reconnaissance de ses nouvelles fonctions au sein de l’institution.
Cette modification du rôle de l’encadrement, dans la division globale du
travail au sein des établissements de santé, a pour conséquence une
modification de la représentation que les cadres se font de leur métier et du
regard porté par les autres professions.
C’est en effet toute une culture professionnelle au travers de la perception de
l’approche du soin et du mode de management des équipes que la dernière
réforme hospitalière bouscule.
Une position de plus en plus solitaire
La prise en compte des modes de fonctionnement de l’entreprise dans la
gestion hospitalière a entraîné une remise en cause des identités sociales
« qui traduit le passage de relations communautaires à des relations
sociétaires (10). Le cadre de santé ne travaille plus en collectif, mais en
individuel.
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Le cadre de proximité, du fait de la multiplication des tâches et des
responsabilités, s’éloigne du soin, des équipes et du patient.
L’évolution de l’encadrement para-médical à l’hôpital est marquée par une
spécialisation croissante de ces fonctions, par un changement dans la
hiérarchie qui n’est plus que verticale mais de plus en plus transversale, par
une responsabilisation de plus en plus importante et par de nouvelles formes
de participations, au travers la contractualisation, à l’établissement de santé.
Lors de ma pratique d’encadrement, j’ai mené une étude auprès de ces
professionnels en recherche de reconnaissance.
Réalisée sur un seul site, sous forme d’interviewes, cette enquête ne se
voulait pas représentative de l’ensemble de la profession. Mais elle a permis
de dégager certains axes de réflexions.
Les cadres interrogés sont supérieurs ou de proximité, de professions
initiales
diverses :
infirmiers,
laborantins,
manipulateurs
radio,
anesthésistes, IBODE (Infirmières des blocs opératoires) et sage femmes.
Faire le « sale boulot »
Tous se plaignent de la non reconnaissance de leur travail par
l’administration et le corps médical. La notion de « sale boulot » est souvent
évoquée : « on a le sale boulot », « on est pris entre l’enclume et le
marteau », « je suis loin de cautionner ce qu’ils font ».
Le « sale boulot » de l’encadrement infirmier étant son rôle d’interface entre
les équipes, la direction et les médecins. A savoir : imposer des décisions
prises par la tutelle et qu’ils ne cautionnent pas, gérer les conflits, faire plus
avec peu de moyens, tant matériel qu’humain, pour ne citer que cela.
Travailler dans l’incertitude et la non-reconnaissance
En second temps, en ce qui concerne la réforme en cours, une grande
angoisse concernant leur devenir et leur positionnement vis à vis de
l’institution. Les cadres supérieurs s’interrogent sur le grand flou entourant
leurs futurs fonctions et sur la définition de leurs futures missions
transversales.
Les cadres de proximité sur la surcharge de travail que va entraîner les
délégations de gestion ainsi que la suppression des postes de cadres
(restrictions budgétaires et plan retour à l’équilibre).
Tous se plaignent de nager dans l’incertitude.
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La revalorisation de la grille indiciaire est soulignée par tous (« certaines de
mes infirmières touchent un salaire supérieur au mien »).
Leur responsabilité est grandissante (attitude de plus en plus procédurière
des patients), notamment en service de soins (« je ne peux pas être
présente 24/24 »).
Ils ont le sentiment de se sentir bien seuls face à l’institution, à
l’administration, aux médecins.
En résumé, ils se sentent peu épaulés, non reconnus et responsables.
Cette non reconnaissance de la part de l’administration est très prégnante.
Ce ressenti, qui ressort dans le rapport Bressan, est particulièrement mal
vécu chez le cadre de formation initiale infirmier.
Les cadres de santé vivent le présent comme incertain par manque de lignes
directives, de textes de références définissant leur rôle sur lesquels ils
pourraient prendre appui et de reconnaissance pour pouvoir se reconstruire.
L’enjeu crucial de la formation initiale
Les cadres de santé vivent une réelle crise identitaire.
Pour R Sainsaulieu, l’identité professionnelle se définit comme « façon dont
les différents groupes au travail s’identifient aux pairs, aux chefs, aux autres
groupes, l’identité au travail est fondée sur des représentations collectives
distinctes ». Cette reconnaissance est essentiellement relationnelle et elle
s’élabore dans la relation.
Comment s’identifier à un groupe professionnel qui est en recherche de
sens ?
Comment dans un contexte mouvant et sans la définition de nouveaux
repères, les cadres vont-ils réaliser « le passage à travers le miroir », c’està-dire pour Hugues, l’immersion dans la culture professionnelle ?
Quel processus de négociation sera engagé pour mener à bien leurs projets
de carrière, dans une nouvelle division du travail qui se construit ?
Leurs projets professionnels seront-ils compatibles avec les nouveaux
objectifs institutionnels centrés de plus en plus sur la maîtrise des coûts ?
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Construire son métier
C’est par la réflexion et la connaissance que cette crise identitaire prendra
fin. Crise que l’on comprend dans le sens donné par Dubar ( ?) : non de
déclin, mais de recomposition.
Les cadres de santé ont à construire un nouveau métier dans un contexte
très mouvant. Or, selon Hugues, « un métier n’est pas seulement un faisceau
de tâches, mais aussi un rôle social, le personnage que l’on joue dans une
pièce ». Quel sera demain le rôle joué par les cadres au sein de l’hôpital ? Et
comment ce rôle sera t-il perçu par eux et par leurs différents
interlocuteurs ?
L’information et la formation semblent être de bonnes cartes à jouer pour
solutionner ce « malaise cadre » et de reconnaître ce nouveau métier. Le
métier d’un homme n’est-il pas « une des composantes les plus importantes
de son identité sociale, de son moi et même de son destin dans son unique
existence » ?
Un changement des valeurs professionnelles
En fait, il semblerait que la question n’est pas de mettre en exergue ce « mal
être » qui est bien réel et surtout ressenti très fortement par les cadres
infirmiers, mais de savoir si ces cadres sont prêts à intégrer un nouveau
mode de management dans leur organisation.
Ce changement de relations de travail, qui associe en partenaires les
différents acteurs, remplace la subordination par une relation contractuelle
modifiant la donne du pouvoir puisqu’elle implique une relation égalitaire
entre les parties.
Ce nouveau concept de direction, de management, de contractualisation à
tous les niveaux introduit de fait une modification des représentations des
valeurs de la profession ; valeurs humaines jusqu’alors fondées sur
l’empathie, le collectif et le prendre soin.
La société individualiste s’est introduite dans l’hôpital au travers la
modernisation du fonctionnement hospitalier qui a intégré l’identité des ‘je’
au détriment de l’identité des ‘nous’.
Se pose alors le problème du « comment sortir » de la crise identitaire de
cette profession ? Cette identité qui n’est plus fondée uniquement sur un
mode de représentation des valeurs portées.
Il me semble que la réflexion et la prise de distance peuvent être utilisées
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comme levier pour sortir de cette crise identitaire. Cette réflexion ne se fera
qu’au travers de la formation initiale, lieu premier de socialisation
professionnelle (l’intégration dans le corps professionnel se réalisant en
second temps).
Ce qui amène une question à propos de la pertinence de l’enseignement
dispensé en IFCS (Instituts de formation des cadres de santé) :
Les IFCS ont-ils été suffisamment réactifs dans la dispense de leur
enseignement pour répondre au mieux aux attentes des cadres de santé et
des différents partenaires de santé ?
Notes :
[1] Carricaburru D., Menoret M. « Sociologie de la santé » Institutions,
professions et maladies. Ed Armand Colin, 2004.
[2] Voir sur http://www.legifrance.gouv.fr/
[3] Georges Nizard. « L’Hôpital en turbulence ». Ed. Privat, 1994
[4] voir sur http://formation aphp.fr
[5] Voir sur http://www.legifrance.gouv.fr/
[6] Derenne O. Ponchon F. « L’usager et le monde hospitalier » 50 fiches
pour comprendre. Ed. ENSP, 2002
[7] La fonction de surveillant tel qu’elle est décrite dans la lettre circulaire de
la direction des hôpitaux du 20/02/1990 sur les missions et fonctions
principales des surveillants, relève d’une autorité reconnue sur la
qualification professionnelle et de l’expertise. Le surveillant se positionne en
référent.
[8] Notion developpée par Hugues
[9] Ordonnance N °2005-406 du 2/05/2005 [10] Claude Dubar. "Identités
professionnelles : le temps du bricolage"