BUREAU DU CITOYEN LICENCE DE CHAT / CAT TAG

BUREAU DU CITOYEN
LICENCE DE CHAT / CAT TAG
Formulaire/Form no
2
LANGUE DE CORRESPONDANCE / LANGUAGE OF CORRESPONDENCE
Heures d’ouverture Lundi au vendredi de 8 h 30 à 16 h 30
Français
Anglais
French
English
Opening hours
Monday to Friday from 8:30 a.m. to 4:30 p.m.
► PROPRIÉTAIRE / OWNER
Nom / Name
Prénom / Surname
Adresse / Address
Code postal / Postal code
Téléphone résidence / Telephone (home)
Téléphone bureau / Telephone (office)
Courriel / E-Mail Address
Notes
Mode de paiement / Payment
Comptant
Cash
► PREMIER CHAT / FIRST CAT
Chèque
Check
Zone ombragées réservées à l’administration / Shaded areas for office use only
Date d’émission de la licence 2011 /
No de licence 2011 / Licence no. 2011
Coût de la licence / Cost of the licence
Issuing date 2011
Gratuite
Nom / Name
Période de validité / Validity period
er
st
st
1 janvier au 31 décembre 2011 / January 1 to December 31 2011
Race / Breed
Âge / Age
Vétérinaire / Veterinary
Mois / Months :
Années / Years :
Sexe / Sex
Mâle / Male
Couleur / Color
Téléphone du vétérinaire / Veterinary’s telephone no.
No Tatouage / Tattoo no.
Date de vaccination / Vaccination date
Date de stérélisation / Neutered date
Femelle / Female
► DEUXIÈME CHAT / SECOND CAT
Zone ombragées réservées à l’administration / Shaded areas for office use only
Date d’émission de la licence 2011 /
No de licence 2011 / Licence no. 2011
Coût de la licence / Cost of the licence
Issuing date 2011
Gratuite
Nom / Name
Période de validité / Validity period
Race / Breed
Vétérinaire / Veterinary
er
st
st
1 janvier au 31 décembre 2011 / January 1 to December 31 2011
Âge / Age
Mois / Months :
Années / Years :
Sexe / Sex
Mâle / Male
Couleur / Color
Téléphone du vétérinaire / Veterinary’s telephone no.
No Tatouage / Tattoo no.
Date de vaccination / Vaccination date
Date de stérélisation / Neutered date
Femelle / Female
► TROISIÈME CHAT / THIRD CAT
Zone ombragées réservées à l’administration / Shaded areas for office use only
Date d’émission de la licence 2011 /
No de licence 2011 / Licence no. 2011
Coût de la licence / Cost of the licence
Issuing date 2011
Gratuite
Nom / Name
Période de validité / Validity period
Race / Breed
Vétérinaire / Veterinary
er
st
st
1 janvier au 31 décembre 2011 / January 1 to December 31 2011
Âge / Age
Mois / Months :
Années / Years :
Sexe / Sex
Mâle / Male
► SIGNATURE
Couleur / Color
Téléphone du vétérinaire / Veterinary’s telephone no.
No Tatouage / Tattoo no.
Date de vaccination / Vaccination date
Date de stérélisation / Neutered date
Femelle / Female
INITIALES DE L’ÉMETTEUR / ISSUER’S INITIALS
Toute fausse déclaration pourrait entraîner des procédures légales / Any false declaration may results in prosecution.
40.225 FA (12/2010)