jeunes 8-11 § jeunes 12-15 § animathlon § distance

INSCRIPTION TRIATHLON MACON 06-09-2015
JEUNES 8-11
JEUNES 12-15
ANIMATHLON
(Poussin / Pupille)
(Benjamin / Minime)
(A partir Cadet)
DISTANCE S
(A partir Cadet)
Nom :
Prénom :
Né(e) le : … … / … … / …. …. … …
Sexe :
Adresse :
Code postal / Ville :
Tél : … … / … … / … … / … … / … …
Adresse mail :
Club FFTRI:
N° licence FFTRI: _ _ _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
F
M
Catégorie :
Poussin (2006-2007)
Pupille (2004-2005)
Benjamin (2002-2003)
Minime (2000-2001)
Cadet (1998-1999)
Junior (1996-1997)
Senior (1976-1995)
Vétéran (à partir 1975)
_______________________________________________________________________________________________
Règlement triathlon Mâcon du 06-09-2015 :
Je soussigné(e) … … …. …. … … … … … … … certifie avoir pris connaissance des règlements FFTRI et du triathlon de Mâcon
Date et signature :
_______________________________________________________________________________________________
Autorisation parentale pour les mineurs :
Je soussigné(e) … … …. …. … … … … … … … autorise mon enfant à participer au triathlon de Mâcon du 06-09-2015 et décharge
l’organisateur de toutes responsabilités.
Date et signature :
_________________________________________________________________________________________________________
Tableau des Tarifs :
Pièce à joindre à l’inscription :
Jeunes 8/11 –
Animathlon
12/15
Animathlon
Jeunes 8/11 –
12/15
Distance S
Licencié FFTRI
5€
5€
25 €
-
Copie Licence Triathlon
Non licencié
5€
7€
30 €
-
Certificat médical*
Distance S
*Certificat de non contre-indication à la pratique du triathlon en compétition datant de moins de 1 an.
Retour inscription
Inscription à retourner avant le 01-09-2015, à Mr Courageot Bertrand – 14 rue de Verdun – 71000 MACON
Chèque à l’ordre de Triathlon Mâcon Club
Epreuve SPRINT par EQUIPE
INSCRIPTION TRIATHLON MACON 06-09-2015
Masculine
Nom de l’équipe :
Nageur
Sexe :
Nom :
Prénom :
Né(e) le : … … / … … / …. …. … …
Adresse email :
Adresse :
Code postal / Ville :
N° licence FFTRI (FFN)
Club FFTRI:
Cycliste
Sexe :
Nom :
Prénom :
Né(e) le : … … / … … / …. …. … …
Adresse email :
Adresse :
Code postal / Ville :
N° licence FFTRI (FFC)
Club FFTRI:
Coureur à pied
Sexe :
Nom :
Prénom :
Né(e) le : … … / … … / …. …. … …
Adresse email :
Adresse :
Code postal / Ville :
N° licence FFTRI (FFA)
Club FFTRI:
F
F
F
Féminine
Mixte
M
Autorisation parentale (si mineur) :
j’autorise mon enfant à participer
au triathlon relais de Mâcon.
Signature (date/nom) :
M
Autorisation parentale (si mineur) :
j’autorise mon enfant à participer
au triathlon relais de Mâcon.
Signature (date/nom) :
M
Autorisation parentale (si mineur) :
j’autorise mon enfant à participer
au triathlon relais de Mâcon.
Signature (date/nom) :
Règlement triathlon Mâcon du 06-09-2015 (Capitaine de l’équipe) :
Je soussigné(e) … … …. …. … … … … … … … certifie avoir pris connaissance des règlements FFTRI et du triathlon de Mâcon
Date : … / … / … …Signature :
Tableau des Tarifs :
PRIX (Euros)
3 membres FFTRI
2 membres FFTRI
1 membre FFTRI
0 membre FFRI
30€
32€
34€
36€
Certificat de non contre-indication à la pratique du triathlon en compétition datant de moins de 1 an.
Retour inscription : Inscription à retourner avant le 01-09-2015, à Mr Courageot Bertrand – 14 rue de Verdun –
71000 MACON – Chèque à l’ordre de Triathlon Mâcon Club