jeunes 8-11 § jeunes 12-15 § animathlon § distance
Transcription
jeunes 8-11 § jeunes 12-15 § animathlon § distance
INSCRIPTION TRIATHLON MACON 06-09-2015 JEUNES 8-11 JEUNES 12-15 ANIMATHLON (Poussin / Pupille) (Benjamin / Minime) (A partir Cadet) DISTANCE S (A partir Cadet) Nom : Prénom : Né(e) le : … … / … … / …. …. … … Sexe : Adresse : Code postal / Ville : Tél : … … / … … / … … / … … / … … Adresse mail : Club FFTRI: N° licence FFTRI: _ _ _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ F M Catégorie : Poussin (2006-2007) Pupille (2004-2005) Benjamin (2002-2003) Minime (2000-2001) Cadet (1998-1999) Junior (1996-1997) Senior (1976-1995) Vétéran (à partir 1975) _______________________________________________________________________________________________ Règlement triathlon Mâcon du 06-09-2015 : Je soussigné(e) … … …. …. … … … … … … … certifie avoir pris connaissance des règlements FFTRI et du triathlon de Mâcon Date et signature : _______________________________________________________________________________________________ Autorisation parentale pour les mineurs : Je soussigné(e) … … …. …. … … … … … … … autorise mon enfant à participer au triathlon de Mâcon du 06-09-2015 et décharge l’organisateur de toutes responsabilités. Date et signature : _________________________________________________________________________________________________________ Tableau des Tarifs : Pièce à joindre à l’inscription : Jeunes 8/11 – Animathlon 12/15 Animathlon Jeunes 8/11 – 12/15 Distance S Licencié FFTRI 5€ 5€ 25 € - Copie Licence Triathlon Non licencié 5€ 7€ 30 € - Certificat médical* Distance S *Certificat de non contre-indication à la pratique du triathlon en compétition datant de moins de 1 an. Retour inscription Inscription à retourner avant le 01-09-2015, à Mr Courageot Bertrand – 14 rue de Verdun – 71000 MACON Chèque à l’ordre de Triathlon Mâcon Club Epreuve SPRINT par EQUIPE INSCRIPTION TRIATHLON MACON 06-09-2015 Masculine Nom de l’équipe : Nageur Sexe : Nom : Prénom : Né(e) le : … … / … … / …. …. … … Adresse email : Adresse : Code postal / Ville : N° licence FFTRI (FFN) Club FFTRI: Cycliste Sexe : Nom : Prénom : Né(e) le : … … / … … / …. …. … … Adresse email : Adresse : Code postal / Ville : N° licence FFTRI (FFC) Club FFTRI: Coureur à pied Sexe : Nom : Prénom : Né(e) le : … … / … … / …. …. … … Adresse email : Adresse : Code postal / Ville : N° licence FFTRI (FFA) Club FFTRI: F F F Féminine Mixte M Autorisation parentale (si mineur) : j’autorise mon enfant à participer au triathlon relais de Mâcon. Signature (date/nom) : M Autorisation parentale (si mineur) : j’autorise mon enfant à participer au triathlon relais de Mâcon. Signature (date/nom) : M Autorisation parentale (si mineur) : j’autorise mon enfant à participer au triathlon relais de Mâcon. Signature (date/nom) : Règlement triathlon Mâcon du 06-09-2015 (Capitaine de l’équipe) : Je soussigné(e) … … …. …. … … … … … … … certifie avoir pris connaissance des règlements FFTRI et du triathlon de Mâcon Date : … / … / … …Signature : Tableau des Tarifs : PRIX (Euros) 3 membres FFTRI 2 membres FFTRI 1 membre FFTRI 0 membre FFRI 30€ 32€ 34€ 36€ Certificat de non contre-indication à la pratique du triathlon en compétition datant de moins de 1 an. Retour inscription : Inscription à retourner avant le 01-09-2015, à Mr Courageot Bertrand – 14 rue de Verdun – 71000 MACON – Chèque à l’ordre de Triathlon Mâcon Club