Demande Carte Train Scolaire

DEMANDE D’UNE CARTE TRAIN SCOLAIRE À PRIX RÉDUIT/TIERS PAYANT
Nom du contractant
Code SNCB
Fait à
le
/
Nom et signature du responsable auprès du contractant
+ cachet
/
Frais de confection à charge de
Nom employé
N° personnel
Cette carte train doit être créée pour l’étudiant repris ci-dessous (1)
Nom
Prénom
Sexe
Rue
Numéro
Localité
Code postal
Date de naissance
/
/
Tél. privé*
Numéro Gsm*
E-mail*
N° d’une carte train éventuelle précédente
N° de la nouvelle carte train (2)
Type de Carte Train en trafic intérieur ou transfrontalier (Maastricht, Roosendaal, Aachen)
Type :
Carte Train Scolaire
Période :
1 mois
Classe :
Carte Campus
3 mois
1
2
12 mois
Quel est le trajet autorisé ?
Le trajet train
de
à
via
Et
de
à
Transport Régional - maximum 2 réseaux (maximum un réseau pour les Cartes Train vers Maastricht, Roosendaal, Aachen)
- pas d’application pour les Cartes Train Mi-Temps
Réseau complet De Lijn
et / ou
Réseau TEC :
oui
non
et / ou
Réseau STIB
Horizon (réseau complet)
oui
non
Horizon + (réseau complet +lignes express)
oui
non
oui
non
Next ( veuillez remplir la commune et l’arrêt exact)
ê
De
à
Zone n° *
De
à
Zone n° *
(1) lors de la demande, l’étudiant doit se munir d’une photo d’identité récente, présenter sa carte d’identité et ainsi que l’attestation scolaire éventuelle et le C42.
(2) le guichetier mentionne le numéro de la nouvelle carte train et fournit un reçu au client.
(*) Facultatif.
La SNCB est en droit de vous demander, via ce formulaire, certaines données personnelles. Lorsque vous remettez votre carte d’identité électronique, les données relatives à vos nom, prénom, adresse, date de
naissance et sexe seront reprises et sauvegardées. Les données à caractère personnel communiquées par vos soins, sont enregistrées et traitées par la Société Nationale des Chemins de Fer Belges (SNCB), B-MO.054,
Avenue de la Porte de Hal 40, 1060 Bruxelles (e-mail : [email protected]). En communiquant ces données, vous consentez à ce que celles-ci soient traitées pour donner suite à votre demande, améliorer en permanence le service qui vous est offert et l’adapter à vos besoins, notamment en vous proposant des services personnalisés susceptibles de vous intéresser, sur la base des profils clients réalisés. La SNCB peut également utiliser les informations vous concernant à des fins informatives, d’études de marché ou de développement de produits. Ces informations peuvent être transmises à d’autres personnes physiques ou morales,
agissant en qualité de sous-traitants, pour compte de la SNCB. Elles n’accèdent, dans ce cas, qu’aux seules données dont elles ont besoin pour s’acquitter de leur tâche. Dans le cas des abonnements combinés avec
d’autres opérateurs de transport public (STIB, TEC, De Lijn, …) , la SNCB communique les données signalétiques nécessaires à l’opérateur de transport public concerné). En complétant le présent formulaire, vous
pouvez recevoir des courriers publicitaires, des informations sur les services offerts par la SNCB et participer à des études menées par la SNCB ou des tiers mandatés par elle. Conformément à la loi du 8 décembre
1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard de données à caractère personnel, vous disposez à tout moment du droit de vous opposer gratuitement au traitement de vos données à des fins de marketing
direct, d’un droit d’accès aux informations qui vous concernent et d’un droit de correction ainsi que, le cas échéant, d’un droit de suppression. Une simple lettre au Service Clientèle de la SNCB, avenue de la porte
de Hal 40 à 1060 Bruxelles ou un e-mail à l’adresse [email protected], avec une preuve d’identité, suffisent à cette fin. Vous pouvez également vous adresser à ce service si vous ne souhaitez pas ou plus recevoir
d’informations sur l’offre de la SNCB.
#
Déclaration sur l’honneur: (volet à conserver par le contractant )
Le soussigné déclare avoir reçu de
en date du
/
/
une attestation + code
pour l’obtention d’une carte train scolaire
et déclare en cas de non-utilisation ou cessation des études, restituer sa carte immédiatement au tiers payant.
Nom
Prénom
Signature
Ecole
Classe
Destination mieux
SNCB
Mobility