Fiche d`inscription 2016-2017

DEMANDED’ADHESION
ET
DELICENCE
SAISON2016-2017
N°d’affiliationRollerClubdeBourges:018563
! M! Mme! MelleNom:
Prénom: Datedenaissance :
Représentantlégal:
photo
Adresse:
Codepostal:Ville:
Email(obligatoire pourrecevoir lalicence) :
Téléphone:
! Création! Renouvellementdelicence
J’aiconnuleRCBparunadhérent(nom,prénomduparrain):
Disciplineprincipale(cochezuneseulecase):
! Course*(! optionRollerDerby*)! Slalomados/adultes*! Randonnée! Patinage! Hockey*
*Desbasesdepatinagesontrequises.Lesdébutantsdevrontdonccommencerpardescoursdepatinage
En(cochezunecase)
!Compétition! Loisir
Droitàl’image:
J’autorise deRCBainsiquelesjournalistes accrédités parleclubàeffectuer desprises devuephotosetvidéos
desadhérents lorsdesactivités exercées parleclubetàlesutilisersurtouslessupports d’information (affichage,
communication écrites, siteweb…)sansdroitàrémunération etpourladuréelapluslongueprévueparlaloi,les
règlementsettraitésenvigueur.
Jereconnaisavoirprisconnaissanceduréglementintérieurdel’association.
Jecertifiesurl’honneurl’exactitudedesrenseignementscidessusetdemandel’adhésionauclubainsi
qu’unelicenceFFRS.
Dateetsignaturedudemandeur(dureprésentantlégals’ilestmineur)
AssuranceFFRS:
Jesoussigné(e)déclare avoirprisconnaissance, parl’intermédiaire demonclub,des
informations relatives àlanoticed’assurance «dommages corporels »debaseetdesgaranties complémentaires
proposéesparlaFFRS(disponiblesurdemandeainsiquedansl’espacelicenciésurlesitewww.ffrs.asso.fr)
Jedéclare:
1.Adhéreràlagarantiedebaseindividuelleaccident(dommagescorporels)–Contratn°101625000
proposéeparlaFFRSautarifde:2,80€enloisircommeencompetitionetde1,44€enlicencedirigeant
(prixinclusdanslalicence).
2.GarantieComplémentaire(capitaldécès,capitalinvaliditéetindemnitéjournalière)–ContratN°102745500
! SouscrireauxgarantiescomplémentairequimesontproposéesparlaFFRSetm’engageàétablirmoi---même
lesformalitésd’adhésionauprèsdel’assureur:(option:1! 9€option2:! 15€)
! Nepassouscrireauxgarantiescomplémentairesquimesontproposées.
Dateetsignatureobligatoiredudemandeur(dureprésentantlégals’ilestmineur)
DEMANDED’ADHESION
ET
DELICENCESAISON
2016- 2017
Personne àprévenir encasd’urgence :
Téldomicile :
Télmobile :
Autorisation parentale desimple surclassement pourunlicencié mineur :
Jesoussigné(e)
! Père ! Mère! Tuteurlégal
--- A utorise l’enfantcidessus nomméàpratiquer encompétition danslacatégorie d’âgeimmédiatement
supérieure. Lecertificat médicaldevra mentionner l’autorisation dumédecin pourlesurclassement.
Dateetsignatureobligatoiredureprésentant légaldumineur
TARIFSPOURLASAISON2016-2017
Cettesaison, monfoyercompte ……..…inscrit(s) auRoller ClubdeBourges.
Siplusieurs inscrits parfoyer,neremplissez cettepartie quesuruneseuleficheetindiquez icilesnomset
prénoms desadhérents dumême foyer:.......................................................................................................................................
Total
Nombre Cotisations
Montant
unitaire d’adhérent
s
Adulte encompétition
120€
120€
X
!
€
Adulteenloisir
105€
105€
X
!
€
Jeunesse de5à18ansencompétition
80€
80€
X
!
€
X
!
€
Dirigeant(pratiquantounon)
40€
40€
X
!
€
SOUSTOTAL
€
!
---
€
-5€pourlesecond inscrit
X
!
---
€
-10€pourletroisième inscrit etchacun dessuivants
MONTANT TOTAL
€
Àfournirimpérativement
-1photo d’identité
-1enveloppe timbrée parfoyeràl’adresse dudemandeur oudesonreprésentant légal
- 1règlement àl’ordreduROLLERCLUBDEBOURGES, comprenant leprixdelacotisation ainsiqueleprixdela
licence(Possibilité deréglerenplusieurs fois)
-1certificat médical d’aptitude àlapratique durollerenloisirouencompétition àremplir depréférence surla
ficheannexedecettemêmedemande d’adhésion.
Cetteficheseraàremettreremplieàvotreresponsabledesection.
Vérifiez quevousavezapposé touteslessignatures. Toutes lesfichesdesdifférents membres d’unmême
foyerdoivent êtrerendues enmême temps.
Touteficheincomplète/avecdocumentmanquant,neserapaspriseencompte
FICHEANNEXEDE
DEMANDED’ADHESIONET
DELICENCE
SAISON2016-2017
CERTIFICATMÉDICAL
Jesoussigné(e)Dr
CertifiequeM
neprésentepas,àcejour,decontre---indication,cliniquementapparenteàlapratiqueduroller:
encompétition*
enloisir*
Surclassement
autorise*
n’autorisepas*
lapratiquedurollerencompétitiondanslacatégoried’âge
immédiatementsupérieure.
Faità
né(e)le:
Le
*rayezlamentioninutile
Cachetetsignaturedupraticien
NOTICE D’ASSURANCE (saison sportive 2016/2017) (document noncontractuel)
Pour tousrenseignements,contactez :
Assurance MADER---MMA---Immeuble leChallenge---BddelaRépublique---BP93004
17030 LAROCHELLE---Cedex 1---France Tél:05.46.41.20.22---email :[email protected]
Cedocumentn’estqu’unrésumédescontratsd’assurancevisésci---après.Iln’estparconséquentpascontractuel.Desnoticesd’informationssont
téléchargeablessurlesiteInternetdelaFFRS(www.ffroller.fr)etsurl’espacelicenciédeRolskanet.Cedocumentn’engagepaslaresponsabilitédela
MMAetdelaFFRSau---delàdeslimitesdescontratsprécités.
Lecontrat souscrit parlaFFRS n°101.625.000luipermet :
---D’assurersaResponsabilitéCivileetcelledesesmembreslicenciés;
---Deproposeràsesmembreslicenciésdifférentesformulesd’indemnisationdesdommagescorporels.
ACTIVITES ASSUREES
Lesgaranties s’appliquentaulicencié :
---Lorsde la pratique des disciplines géréespar la FFRS,notamment : patinage artistique, course(dontla spécialité
roller derby), roller freestyle (dont les spécialités roller soccer et trottinette),skateboard (dont les spécialités descente
ettrikedrift),rinkhockey,rollerhockey,randonnée.
---Adesfinssportivespendantlescompétitionsofficielles,desélectionouamicales,entraînements,séances
d’initiation,écoles,stagesorganisésparlafédération,laligue,lescomitésdépartementauxoulesclubs;
---Adesfinsprivées24heuressur24,l’assurédevantrespecterlesrèglesdecirculationdespiétons.
---Lorsdesréunionsenrelationaveclesactivitéssportivesetextra---sportives;
---Aucoursdesmissions,permanencesnécessairesàl’organisationdemanifestationsportiveetextra---sportive;
---Lorsdelapratiqued’autressports,danslecadreoudansleprolongementdesactivitéssportivesgaranties.
Lagarantie s’applique également aucours destrajets lesplus directs effectués pour serendre surleslieux des
activités ou manifestations officielles énoncées ci---dessuset pour en revenir, dans la mesure où le parcours n’a pas été
interrompuoudétourné pour unmotif dicté parl’intérêt personnel.
RESPONSABILITE CIVILE
Garanties --- Prise encharge desconséquencespécuniaires résultant :
---Desdommagescorporels:10000000€;
---Desdommagesmatériels:5000000€;
---Desdommagesimmatérielsconsécutifsàdesdommagesmatérielset/oucorporels;
---EngageantlaResponsabilitéCiviledulicenciédufaitd’unaccidentcouvertàl’égardd’autruiconformémentàla
législationsurlesportenvigueur.
Garantie Protection Juridique (recours et défense pénale)
--- L’assureurdéfend vos intérêts pénaux en cas de poursuitesuite àun accident garanti pour un plafond de 15000€.
--- L’assureur intervient enréparation d’un préjudice subisuite àunaccident pour unplafond de15000€.
Exclusions :
---Lesdommagesrésultantd’unefauteintentionnelleoudolosivedel’assuré(e);
---LesdommagesrésultantdedisciplinessportivesnonautoriséesparlaFFRS;
---Lesdommagesimputablesàl’ivresse(tauxd’alcooldanslesang>autauxlégalenvigueur)ouàl’éthylismede
l’assuré(e);
---Lesconséquencesdelaparticipationdel’assuré(e)àunpari,àunerixe(sauflégitimedéfense);
---Dunon---respectdelaloi99---223(protectiondessportifsetluttecontreledopage);
---Lesconséquencesdeguerres,d’émeutes,d’attentats,devandalisme;
---Lamaladie;
---Lesconséquencesd’uneaggravationdesétatsantérieurssuiteàunsinistre;
---Lesaccidentsoccasionnésparlapratiquedetouteactiviténécessitantl’usagedevéhiculesterrestresàmoteurs,
bateaux,enginsaériens;
---Lesuicideoutentativedesuicidedel’assuré;
---Lesaccidentsdelacirculationrésultantdunon---respectdesrèglesdecirculationdespiétons.
INDIVIDUELLEACCIDENT (dommages corporels) : Garanties accordées auxtitulaires d’unelicence FFRSet
ayant souscrit la«Garantie debase---IndividuelleAccidents (dommagescorporels ».
En cas de traitementnécessitéàla suite d’un accident,MMA garantit en complémentde la sécurité sociale et de tout
organisme complémentaireleremboursementdesfrais :
---Médicaux,chirurgicauxetpharmaceutiques;
---D’hospitalisationdansunhôpitalpublicouprivéouenclinique;
---Decurethermale.
La garantieest étendueau remboursement du forfait journalierinstituépar l’article4 de la loi 83/25du 19 janvier
1983, (règlementsforfaitaires àconcurrencedesfraisréels) ;
---Deprothèsedentaire600€pardent,maxi5dents
---D’optiqueetdelunetterie300€parmonture,200€parverreoulentille,montantdelagarantiemaximum700€;
---Detransport153€
ème
---Fraissupplémentairesdetransport:8€/jour.Cetteindemnitéestverséeforfaitairementdèsle4 jourjusqu’au
ème
365 jour;
---Lesfraispharmaceutiquesprescritsmédicalementetnonremboursésparlasécuritésociale:75€
---Lesfraisderechercheetsecours:763€
---Lesfraisderapatriement:763€
---Encasdedécès :
D’un mineur :3050€
D’un majeur :7500€+10%parpersonne àcharge fiscalement
--- En cas d’invaliditépermanente :le capital est versé dès lors que le taux fixé d’après le barème «concoursmédical »
atteint 5%.Ilestappliqué aucapital debase 25000€.
Contrôle médical :l’assuré doit se soumettre au contrôle des médecins mandatés par MMA sous peine d’être déchu de
toutdroit auxprestations.
Dommages aux équipements : Garanties accordées aux titulairesd’unelicenceFFRSet ayant souscrit la
«Garantie debase---IndividuelleAccidents (dommagescorporels ».
En cas de dommagecorporel,médicalement constaté,subi lors de la pratiquedes activitésassurées,la garantieest
étendue aux dommagesmatériels subis par les équipementsutilisés (casque, rollers etprotections).Ilsera fait
application d’une vétusté de20%paran.Montant degarantie :750€--- Franchise :30€.
ASSISTANCE RAPATRIEMENT (garanties souscrites auprès de MMA Assistance)--- Garantiesaccordéesaux titulaires
d’une licence FFRS et ayant souscrit la«Garantie debase---IndividuelleAccidents (dommagescorporels ».
Cette assistance rapatriementintervient en cas d’accident GRAVE, maladie grave ou décès, survenu àplus de 50 km de
votre résidence habituelle et nécessitant,après avis d’une Autorité Médicale compétente,l’intervention d’un assisteur
spécialisé, lorsou à l’occasion de la pratique des activités assurées ci---dessusou d’undéplacement organisé par la
FFRS ouparsesstructures affiliées dans lecadre desactivités assurées. N°d’appel :0140255959
DECLARATION D’ACCIDENT – Obligations de l’assuré
Tout accident doit être déclaré dans les 5 jours àl’aide d’un formulairetéléchargeable sur le site Internet de la FFRS
(www.ffroller.fr) et adressé àla MMA. Doivent être joints àcette déclarationd’accident tous les justificatifsqui seront
utiles aurèglement dudossier.
Ladéclaration d’accident doit être envoyée à:MMA ---Service Prévoyance –1allée du Wacken –67 000 STRASBOURG
Tél:0388117008ou0388117021.
!! -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
GARANTIES COMPLEMENTAIRES FACULTATIVES (contrat n°102.742.500)
Soucieusede la protectiondes licenciéset conscientedu devoir d’information que la loi fait peser sur elle, la FFRS a
souscritauprèsde la MMAun contratqui permetde bénéficier au---delàdu régimede base attachéà la licence,des
garantiescomplémentaires (invaliditépermanente, décès, indemnitésjournalières). Le licencié désireuxde souscrire
une garantie optionnelledevra remplir le formulairede souscriptiontéléchargeable sur le site Internet de laFFRS (ou
la demande d’adhésionfigurant sur le présent document),et le renvoyerà Assurance MADER---MMA (Immeuble le
Challenge--- Bd de la République--- BP 93004---17030 LA ROCHELLE--- Cedex 1) en joignantun chèque à l’ordre de
celle---cicorrespondantàlacotisation del’option choisie.
☐
Option 1 (2)
Les garanties (1)
Indemnité journalière (3)
Capital décès parmajeur (4)
Capital invalidité (4)
Cotisation TTC
9€
15€
Lesouscripteur:
Nom :
30€parjour
Doublementducapital pardentetduplafond
prévus dans lagarantie debase
7500€
25000€
Prothèse dentaire
(envigueurjusqu’àladate
d’expirationci---dessous)
15€parjour
☐
Option 2 (2)
Prénom:
Adresse:
CodePostal:
Ville:
N°delicence:
Datedesouscription:
1)Lesgarantiesdesoptionscomplètentlesmontantsattribuésd’officeparlecontratdelafédération
2)Indiquer,encochantlacase,l’optionchoisie1ou2
3)Franchisede3jours(nonapplicablependantladuréed’hospitalisation).L’indemnitéjournalièreestverséependant3moismaximum.
4)Franchiseatteinte5%identiqueaucontratfédéral.
Cecontratprendeffetauplustôtle1er jourdelasaisonsportive concernée ou,encoursdesaisonlejourdela
réception duchèque.
La garantieprend fin le 1erjuillet 2017. Toutefois,à défaut de renouvellement, la garantieest prolongéejusqu’au30
septembre 2017. Unecopie dubulletin serarenvoyée àl’assuré, validée parl’assureur.
Faità: ..................................................................,le.......................................................................
Lesouscripteur
Signature
Pour l’assureur
Signature