Assurance indemnités – Travailleurs salariés

L’assurance indemnités –
Travailleurs salariés et
indépendants
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Introduction: l’assurance
maladie-invalidité
• L’assurance maladie-invalidité (AMI) forme une des
branches du système belge de la sécurité sociale;
• Cette assurance comprend principalement
l’assurance indemnités et l’assurance maternité:
régime des travailleurs salariés et régime des
travailleurs indépendants;
• Objectif poursuivi? Prémunir le travailleur contre le risque
d’insécurité matérielle ou de précarité suite à la perte de revenus
occasionnée par une incapacité de travail résultant d’une
maladie ou d’un accident dont l’origine n’est pas directement liée
aux conditions de travail ou n’est pas reconnue comme telle.
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1. TEXTES LEGAUX
• Textes légaux et réglementaires:
- la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et
indemnités coordonnée le 14.07.1994;
- l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi
coordonnée susvisée;
- le Règlement des indemnités du 16 avril 1997;
- l’arrêté royal du 20 juillet 1971 instituant une assurance
indemnités et une assurance maternité en faveur des travailleurs
indépendants et des conjoints aidants.
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2. Rôle de l’INAMI et des
organismes assureurs
• L’Institut national d’assurance
Maladie-invalidité (INAMI) est une
Institution fédérale, placé sous la
Tutelle de la Ministre des Affaires
Sociales et du Secrétaire d’Etat
aux Affaires sociales;
• Missions principales:
 Organiser et gérer l’assurance
obligatoire soins de santé et
indemnités (+ maternité);
 Contrôler la bonne application
de la législation (mutualités professionnels de la santé –
citoyens);
 Informer les dispensateurs de
soins sur les règles de
l’assurance obligatoire;
•
•
•
•
•
Les organismes assureurs ou
mutualités sont regroupés en
Unions nationales (5) + Caisse
publique d’assurance maladieinvalidité (CAAMI) ;
Le citoyen est en contact direct
avec sa mutualité-organisme
assureur (affiliation préalable à
une mutualité privée ou
inscription auprès de la CAAMI);
Rôle dans l’assurance obligatoire
soins de santé et indemnités: les
organismes assureurs ou mutualités
paient au citoyen, sous le contrôle
de l’INAMI, les prestations de
l’assurance obligatoire soins de
santé et indemnités (+ maternités);
Représentation dans les divers
conseils, comités et commissions
instituées à l’INAMI;
Rôle d’assureur social via leurs
produits d’assurance libre et
complémentaire;
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3. Evènement déclencheur, le
risque social (1/3)
Quel risque social, quel évènement survenant à un individu provoque-t-il
une prise en charge financière par l’assurance indemnités ?
L’assurance indemnités a pour objectif d’accorder un revenu de remplacement
aux travailleurs qui ont cessé leur activité professionnelle par suite d’une
maladie (non profesionnelle) ou d’un accident (de vie privée).
« INCAPACITE DE TRAVAIL »
Dans le régime des travailleurs salariés:
Le travailleur doit présenter une diminution de sa capacité de gain d’au moins
66% : les indemnités ne sont octroyées que si la diminution de sa capacité de
gain atteint ce pourcentage (= reconnu incapable de travailler);
Dans le régime des travailleurs indépendants:
Le travailleur est reconnu incapable de travailler lorsqu’il n’est plus en mesure
d’assumer les diverses tâches qui composaient son activité personnelle et qui
effectivement ne les exerce plus.
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3. Evènement déclencheur, le
risque social (2/3)
Lors de la réalisation du risque social, l’assuré social doit avoir la qualité
de titulaire du droit aux indemnités :
-
-
-
travailleur salarié (soumis à l’ONSS – cotisations retenues
pour le secteur indemnités): droit du travail - exécution du contrat
suspendue – en principe, salaire garanti payé par l’employeur
pendant 14 jours (ouvriers) ou 30 jours (employeurs) – puis,
intervention de l’AMI
chômeur contrôlé: alignement durant les six premiers mois sur
le montant des allocations de chômage puis, montant des
indemnités AMI
travailleur indépendant (paiement des cotisations requises –
INASTI): période de carence – premier mois – puis, intervention
de l’AMI
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3. Evènement déclencheur, le
risque social (3/3)
Déclaration d’incapacité de travail
• Envoyer « le Confidentiel » à …
• Délais de déclaration?
• Déclaration tardive ? Sanction (10 %) ?
• Levée de sanction possible sous conditions:
-
Situation financière ou
Cas de force majeure (par ex. situation médicale)
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4. Condition d’assurabilité :
Principe d’un stage (1/4)
Assurance « liée au travail » (preuve de prestations de
travail ou de périodes assimilées)
•
•
•
Travailleur salarié et chômeur:
Stage de six mois (volume de travail de 120 jours ou assimilés pour un
travailleur à temps plein + condition de cotisations dont le montant doit
atteindre le minimum requis ou doit être complété par des cotisations
personnelles)
Dispense de stage: p.ex. sur base des études ou réduction de stage
Pendant le stage: pas de droit aux indemnités et les périodes
d’incapacité ne comptent pas !
Après l’accomplissement du stage, le titulaire conserve le droit au bénéfice
des prestations jusqu’à la fin du trimestre qui suit celui au cours duquel il a
accompli son stage.
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4. Condition d’assurabilité :
Principe d’un stage (2/4)
Travailleurs indépendants:
• Six mois : payement des cotisations dues dans le cadre du statut
social des travailleurs indépendants (pas de preuve de volume
de travail);
• Dispense de stage :ex.: sur base des études
• Pendant le stage, pas de droit aux indemnités
• Périodes d’incapacité ne comptent pas
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4. Condition d’assurabilité :
maintien du droit aux
prestations (3/4)
Le titulaire maintient son droit aux prestations aux conditions
suivantes:
Travailleur salarié et chômeur
• Trimestre de référence (T -2 et T-3): volume de travail
(120 jours ou assimilés) et rémunération minimum
• Pas d’interruption de plus de 30 jours entre le dernier
jour d’une période au cours de laquelle l’intéressé
avait la qualité de titulaire et le moment où il fait appel
aux prestations
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4. Condition d’assurabilité:
maintien du droit aux
prestations (4/4)
Travailleurs indépendants
•
Trimestres de référence: paiement des cotisations requises
•
Pas d’interruption de plus de 30 jours (cfr. Salariés)
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5. Condition « médicale »
(1/3)
Etre reconnu incapable de travailler
→ Pour le régime des travailleurs salariés:
Base légale = Article 100 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de
santé et indemnités, coordonnée le 14/07/94



avoir cessé toute activité (même non rémunérée);
cette cessation d’activité doit être la conséquence: - du début de
lésions ou de troubles fonctionnels ou de l’aggravation de lésions
ou de troubles fonctionnels = exigence d’un lien causal;
Et le travailleur doit présenter une réduction de sa capacité de gain
de 66 % au moins (reconnaissance d’une inaptitude au travail);
→ Pour le régime des travailleurs indépendants:
Base légale = Article 19 de l’arrêté royal du 20 juillet 1971 instituant une
assurance indemnités et une assurance maternité en faveur des travailleurs
Indépendants et des conjoints aidants
Le travailleur indépendant doit avoir mis fin, en raison de lésions et de
troubles fonctionnels, à toutes les tâches afférentes à son activité de
travailleur indépendant qu’il assumait avant la survenance de son
incapacité de travail.
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5. Condition médicale:
Présomptions d’incapacité de travail
(2/3)
•
-
Dans le régime des travailleurs salariés
Hospitalisation
Réadaptation professionnelle ou Rééducation fonctionnelle
Maladies contagieuses
•
-
Dans le régime des travailleurs indépendants
Hospitalisation
Réadaptation professionnelle ou Rééducation fonctionnelle
Durant les périodes de reprise d’une activité autorisée par le
médecin-conseil de la mutualité ou par le Conseil médical
d’invalidité
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5. Condition médicale:
(3/3)
Constatation de l’état d’incapacité de travail
• 1ère année = incapacité primaire :
 En principe, médecin-conseil de la mutualité compétent
 Notion de rechute (- de 14 jours)
• A partir de la 2ème année = Invalidité:
 Conseil médical de l’invalidité compétent, sur base d’un rapport
du médecin-conseil de la mutualité
 Prolongation
 Rechute (- de 3 mois)
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6. Calcul des indemnités: Régime des
travailleurs salariés
(1/4)
Rémunération perdue plafonnée
Pour le calcul de l’indemnité d’incapacité de travail, il est pris en
compte le montant de la rémunération perdue plafonnée (=
Rémunération journalière moyenne).
Pour le travailleur qui a droit à une rémunération mensuelle fixe: la
rémunération journalière moyenne = 1/26ème de la rémunération
mensuelle.
Plafond rémunération : 131,6023 EUR, pour les risques + invalidité
à.p.d. 1.4.2013;
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6. Calcul des indemnités: Régime
des travailleurs salariés(2/4)
Situation familiale: 3 catégories familiales
- Travailleur avec personne à charge
- Travailleur isolé
- Travailleur cohabitant
A. Travailleur avec personne à charge:
 Qui cohabite avec une personne pouvant être à charge (époux,
épouse, partenaire, enfant, allié jusqu’au 3ème degré)
 Et qui ne dispose pas de revenu supérieur au plafond de 914,67
EUR par mois
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6. Calcul des indemnités: Régime
des travailleurs salariés(3/4)
B. Travailleur isolé:
-
-
-
Seul ou avec une personne qui ne peut être considérée comme
personne à charge et ne bénéficie pas de revenu
ou cohabitant avec une personne pouvant être à charge et dont
le revenu professionnel est supérieur à 932,9789 EUR mais
inférieur à 1501,8192 EUR
ou cohabitant avec une personne pouvant être à charge et dont
le revenu de remplacement est supérieur à 932,9789 EUR mais
inférieur à 1026,8069 EUR
C. Travailleur cohabitant :
- Cohabitant avec une personne pouvant être à charge mais dont le
revenu de remplacement est supérieur à 1026,8069 EUR ou dont
le revenu professionnel est supérieur à 1501,8192 EUR
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6. Calcul des indemnités: Régime
des travailleurs salariés(4/4)
Indemnité d’incapacité de travail
Indemnité pour tous les jours de la semaine sauf le dimanche
Indemnité d’incapacité primaire (= 1ère année)
-Taux d’indemnisation: 60 % de la rémunération perdue plafonnée, quelque soit la
situation familiale;
- Indemnité journalière maximum (plafond: 78,96 EUR – montant au 01.04.2013)
- Indemnité journalière minimum garantie à partir du 7ème mois d’incapacité
(montant différent selon le statut du titulaire « travailleur régulier ou non » et selon
sa situation familiale)
Indemnité d’invalidité (= à.p.d. 2ème année)
- Taux de l’indemnité : 65 % – 55 % – 40 % de la rémunération perdue plafonnée,
selon sa situation familiale
- Indemnité journalière maximum (montant différent selon la date de début
de l’incapacité et de la situation familiale: 85,54 EUR – 72,38 EUR – 52,64 EUR –
montants au 01.04.2013)
- Indemnité journalière minimum garantie dès l’entrée en invalidité
(montant différent : cfr ci-dessus - indemnités d’incapacité primaire)
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7. Calcul des indemnités: Régime des travailleurs
indépendants
En incapacité primaire
• Tenant compte de la
situation familiale
• Période de carence
En invalidité
• Tenant compte de la
situation familiale et selon
que l’invalide a mis fin
(assimilation pensions)
ou non à son entreprise
Montants forfaitaires
Incapacité primaire (1ère année d’incapacité): 53,99 EUR pour le travailleur avec
charge; 40,81 EUR pour le travailleur isolé et 33,13 EUR pour le travailleur cohabitant
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8. Autorisation de reprise d’une
activité adaptée: Régime des
travailleurs salariés (1/2)
• Le titulaire en incapacité de travail peut sous
certaines conditions, être autorisé à reprendre
une activité adaptée à son état de santé;
• Autorisation par le médecin-conseil de la
mutualité;
• Conditions: réduction de sa capacité de travail
d’au moins 50% sur le plan médical et
compatibilité de l’activité avec son état de
santé
• Règles de cumul prévues à l’article 230 AR du
20
3 juillet 1996
8. Autorisation de reprise d’une activité:
régime salarié
Cumul indemnité et revenu professionnel
(article 230 AR) (2/2)
•
•
-
Montant de l’indemnité: 40 €
Revenu mensuel de 1050 € – Neutralisation ONSS: 1050 € x 86,93 % =
912,7650 €
Revenu journalier: 912,7650 € /26 jours = 35,1063 €
- Imputation:
 1°tranche: 15,6068 € : rien
 2°tranche: 9,3641 € x 20 % = [35,1063 € - 15,6068 € = 19,4995 € (max.9,3641€)]
9,3641 € x 20% = 1,8728 €
 3°tranche: 9,3641 € x 20 % = [19,4995 € - 9,3641 € = 10,1354 € (max.9,3641€)]
9,3641 € x 50% = 4,6821 €
 4°tranche supérieure au total des 3 précédentes et plus (soit dépassant 34,3350
€): (35,1063 € – 34,3350 €) = 0,7713 € x 75% = 0,5785 €
• Total = (1,8728 € + 4,6821 € + 0,5785 €) = 7,1334 € = réduction
-
Indemnité: 40 € – 7,1334 €= 32,8666 € = montant indemnité
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