1. LES « MEDIHOTEL » EN AUSTRALIE

Numéro 4
Les hébergements alternatifs aux
chambres d’hôpital
Lundi 5 juillet 2011
Cette note intervient en complément de la note d’analyse n° 3 portant sur le développement
de la chirurgie ambulatoire en Grande Bretagne et aux Etats-Unis. A la demande du bureau
R3, la mission Stratégie a effectué une recherche documentaire portant sur les modèles
d’hébergement substitutifs à l’hospitalisation complète pour les patients avant ou après
l’hospitalisation.
Entre un modèle de type hôtel situé à proximité des centres de chirurgie ou des hôpitaux
n’offrant que de l’hébergement avec des services hôteliers et l’hospitalisation complète avec
une importante surveillance médicale, le concept des « medihotels » ou « medimotels »
développé en Australie représente un compromis intéressant à étudier d’autant que le
modèle est soutenu par une politique gouvernementale active visant à améliorer l’accès aux
services hospitaliers.
1. LES « MEDIHOTEL » EN AUSTRALIE
1.1. L’émergence du concept: des structures créées pour soulager les tensions sur la
demande de soins hospitaliers
En 2001, pour soulager la pression sur la demande
en soins d’urgences et en soins hospitaliers, le
gouvernement de l’Etat de Victoria lançait le
programme Hospital Demand Management
Strategy (HDMS). Ce programme a pour objectif
d’améliorer l’accès aux soins hospitaliers sans
pour autant recourir obligatoirement à l’ouverture
de nouveaux lits d’hospitalisation. En synergie
avec le programme fédéral initié à la même époque
sur les alternatives à l’hospitalisation, le
programme HDMS finançait des expérimentations
de nouveaux modèles de soins pour la population
de l’Etat destinées à minimiser les hospitalisations
évitables, réduire la durée d’hospitalisation et
prévenir les réadmissions .
Etat du Victoria
Situé dans l'angle sud-est de l'Australie,
c'est le plus petit État continental australien
par sa superficie (237 629 km²) mais aussi le
plus urbanisé et celui à plus forte densité de
population (22 habitants au km²). Avec
5 037 700 habitants, l'État est le deuxième
État australien par son nombre d'habitants
derrière la Nouvelle-Galles du Sud.
La capitale, Melbourne, abrite plus de 70 %
de la population de l'État.
Source : Wikipedia
C’est dans ce contexte que 9 medihotels ont été construits et financés entre 2001 et 2004,
tous situés autour de Melbourne, dans le but d’assurer la transition des patients entre le
domicile et le secteur des soins aigus.
Les Medihotels représentent un modèle relativement nouveau de soins qui fournit un
substitut pour plusieurs jours à l’hospitalisation en unité de soins aigus.
En 2005-2006, 4 nouveaux hôtels ont été financés.
En 2006, le ministère de la santé de l’Etat de Victoria commanditait un audit pour mieux
apprécier les apports de ces nouvelles structures. L’audit concluait au maintien du modèle
tout en recommandant l’élaboration d’un cadre de référence, non normatif, à destination
des services publics de santé, afin de s’assurer de la cohérence dans la planification, dans
l’organisation et la prestation de services des medihotels, ainsi que de leur financement.
1.2. Les premiers retours d’expérience : des structures de taille modeste gérées par les
hôpitaux, donnant une grande satisfaction aux clients et viables économiquement.
Leur caractère pionnier fait que leurs offres de services sont différentes d’un
medihotel à l’autre.
Les premiers medimotels construits sont des structures :
de petite taille (8 à 15 lits)
localisées soit à l’intérieur de l’hôpital (la grande majorité constituée
d’anciennes unités de soins rénovées), soit à proximité
accueillant des patients alertes, autonomes dans les tâches de la vie quotidienne
et nécessitant une surveillance médicale minimale pour des séjours préopératoires ou post-opératoires ainsi que pour des examens pouvant s’étaler
sur plusieurs jours.
offrant une surveillance médicale légère, en général dans la journée. Certaines
structures l’étendent pour couvrir la nuit.
Ayant souvent une direction rattachée à celle de l’hôpital.
Du fait de leur caractère expérimental, les premiers medihotel présentent des modèles
variés en termes d’offre de services, de management, de collaboration avec l’hôpital et ses
services cliniques.
L’annexe 1 présente une synthèse des différents aspects analysés par l’audit concernant ces
hôtels.
1.3. Un bilan encore contrasté
L’audit souligne les points positifs suivants :
Degré élevé de satisfaction des patients (>94%),
Modèle souple, s’adaptant aux besoins de l’hôpital,
Impact positif sur la gestion des lits et la gestion des flux de patients
Meilleure gestion des admissions
Accès aux soins aigus améliorés pour les patients
Par contre, l’audit relève que :
Une coopération plus forte avec les services cliniques permet d’améliorer le taux
d’adressage des patients par ces services. En effet, ce taux est faible et ne
dépasse pas en général les 8%, même s’il s’améliore avec l’ancienneté de l’hôtel
Un environnement de travail peu motivant pour les infirmières : isolement,
perte de compétence avec des soins simples fournis aux patients,
Un système informatique peu performant, sans interopérabilité avec le système
d’information de l’hôpital, ne facilitant pas ainsi l’adressage des patients
Une insuffisance de capacité en lits de certaines structures
1.4. Une rentabilité économique avérée
L’analyse compare le coût d’une journée d’hospitalisation avec celle passée dans le
medihotel. La comparaison s’effectue sur la période 2004-2005 et ne porte que sur le coût
des services hôteliers et de soins infirmiers fournis par l’hôpital (excluant ainsi les coûts liés
aux actes, aux médicaments, aux examens …), à catégorie de patients équivalente (basé sur
le codage de type PMSI). La comparaison montre que les medihotels sont viables
économiquement et sont rentables.
Coût moyen d’une journée
d’hospitalisation
$356, 20
Coût moyen d’une journée Medihotel
$251,21
Soit un gain total pour les 8 hôtels étudiés dépassant les $1,5 millions.
Ces chiffres restent néanmoins à relativiser car la collecte des données concernant les
Medihotels est incomplète et non uniforme d’une structure à l’autre.
Les Medihotels sont financés par une dotation annuelle du Ministère de la santé au budget
de l’hôpital. Ce financement s’élève à $ 3,3 millions durant les 2 années 2004-2005.
Cette dotation est indépendante du niveau effectif d’activités de l’hôtel. Ce qui pose
problème car les Medihotels les plus anciens commencent à être victimes de leur succès.
Outre le fait que le nombre de clients s’accroît, les patients adressés nécessitent des soins
de plus en plus sophistiqués.
2. LE CADRE DE REFERENCE ELABORE EN 2009
Le cadre de référence ainsi que le développement d’un modèle de financement transparent
et cohérent ont été les principales recommandations de l’audit de 2006. Ce cadre, élaboré
par le Ministère de la santé de l’Etat de Victoria, permet d’éviter un développement
anarchique des medihotels par les services publics de santé.
Pour autant, le cadre de référence n’a pas un caractère opposable. Il est conçu comme une
aide à la décision et une aide à la conception des medihotels. Les recommandations ont tiré
parti des retours d’expérience des premiers medihotels financés.
Nous décrirons ci-après les principaux points du cadre de référence.
2.1. Rôle et services d’un medihotel : un intermédiaire et un facilitateur entre le patient et
l’hôpital. Des services centrés principalement sur un hébergement de qualité et une
préparation au retour à domicile
Du point de vue de l’Etat de Victoria, les medihotels doivent être conçus dans une approche
globale et intégrative de la chaîne de soins. Ils jouent un rôle de « facilitateur » dans l’accès
aux soins, dans la sortie d’hospitalisation et dans la continuité des soins.
Les personnes logées dans un medihotel ne sont pas considérés comme des patients.
Un medihotel est d’abord un hébergement de qualité avec services hôteliers pour des
patients et leurs accompagnants.
Il doit être situé à proximité ou dans l’enceinte de l’hôpital. Les bâtiments doivent refléter ce
caractère hôtelier (fourniture des repas, sécurité, accessibilité, intimité des personnes,
chambres équipées de confort moderne…).
Dans un second temps, on peut envisager des services à caractère médical : surveillance
médicale légère, soins épisodiques.
Les horaires d’ouverture doivent être en cohérence avec ceux des services cliniques
(diagnostics ou chirurgie).
La superficie des bâtiments dépend du modèle de service choisi et de la viabilité
économique. Une capacité minimale soit de 8 lits et les horaires d’ouvertures compatibles
avec ceux des services cliniques hospitaliers.
2.2. La sélection des patients : un processus de sélection qui doit être formalisé et bien
compris par les services « adresseurs »
Les critères de sélection des patients sont à établir par la direction du medihotel. Ces
critères doivent être documentés et doivent faciliter la prise de décision des services
cliniques et ne pas mettre en danger la sécurité des patients. Des sessions d’information
organisées par le medihotel, à destination des services cliniques peuvent être utiles.
Les patients sélectionnés doivent être alertes, médicalement stables, autonomes dans les
tâches de la vie quotidienne, capables de gérer leurs propres médicaments ou avec une
intervention minimale, ne pas présenter de troubles mentaux ou d’addiction.
Les critères de sélection doivent aussi tenir compte des conditions de retour à domicile du
patient et du plan de soins demandé.
2.3. L’adressage des patients : le processus doit être défini par le medihotel et maîtrisé par
les services hospitaliers
Les patients peuvent être adressés par les services cliniques (soins ou diagnostics), des
services de chirurgie de jour, voire des maisons médicalisées. La coopération avec tous ces
acteurs est primordiale pour un medihotel. Il en est de même avec les services d’admission,
de gestion des lits ou de sorties d’hôpital.
Cet adressage ne peut être optimal que si une politique et un processus d’adressage sont
clairement définis par le medihotel. A contrario, cette tâche peut être vite considérée
comme une source de perte de temps et le taux d’occupation des lits de l’hôtel s’en
ressentira.
Le processus d’adressage doit :
Permettre aux « adresseurs » de connaître, outre les critères de sélection des
patients du medihotel, toutes les options d’hébergement ainsi que la gamme des
services offerts lors de la planification des dates d’examens, de soins ou de sortie
d’hospitalisation,
Fournir aux patients une information suffisante sur leurs droits et responsabilités
pour que ceux-ci donnent un consentement éclairé, notamment sur la
transmission de données personnelles de santé.
Les informations à communiquer par le service clinique lors de l’adressage d’un patient
peuvent comporter, outre les résultats de l’évaluation des critères éligibles à un medihotel,
des données médicales telles que le plan de soins, les médicaments à administrer,
ordonnance de sortie…Toutes ces données sont à enregistrer dans le dossier médical du
patient.
D’autres informations relatives aux dispositions que le patient doit prendre à son retour de
domicile (soins de ville, consultations de spécialistes, prises de rendez vous avec d’autres
services hospitaliers…) sont également à joindre.
Le processus d’adressage est facilité par l’interconnexion du système d’information de
l’hôtel avec celui de l’hôpital.
2.4. L’enregistrement des clients : les personnes hébergées dans des medihotels sont
considérées comme des clients et non des patients.
La décision d’admettre ou de refuser un patient adressé revient à la direction du medihotel.
Le patient est enregistré comme un client de l’hôtel. De ce fait, l’enregistrement du client a
lieu soit avant l’admission du patient par l’hôpital, soit à sa sortie d’hospitalisation. Une
notification du rejet ou de l’enregistrement doit être envoyée au service adresseur.
Durant son séjour au médihotel, le client peut faire plusieurs allers-retours à l’hôpital pour
subir les soins ou les examens requis.
2.5. Les soins médicaux
Les types de soins médicaux prodigués par les medihotels sont à définir par les autorités
qui gèrent les services publics de santé. Ce sont soit une surveillance médicale légère, soit
des soins épisodiques. Ces soins doivent être personnalisés visant à soutenir le client dans
son traitement (qui doit être capable par ailleurs de le gérer sans une aide active). De ce fait,
le client doit être parfaitement informé de ses droits et de ses responsabilités.
2.6. Le retour à domicile du client : le rôle actif du medihotel dans sa préparation
Le medihotel doit faciliter le retour à domicile du patient en faisant une revue du plan de
sortie d’hospitalisation élaboré par le service clinique. Il s’assure que le service clinique a
bien adressé une lettre de sortie au médecin traitant du patient. Il peut contribuer à
l’éducation thérapeutique du patient en lui fournissant des informations utiles. Il peut
également s’occuper du transport de retour à domicile pour le patient.
2.7. Le management d’un medihotel : un programme de gestion des risques et un
programme d’amélioration continue de la qualité sont à élaborer et à mettre en
œuvre
Le personnel : il doit être en correspondance avec le niveau de surveillance et
les soins médicaux offerts par l’hôtel. Il doit appréhender parfaitement le rôle
du médihotel dans la chaîne de soins. Par ailleurs, la formation continue du
personnel doit être assurée pour des questions de motivation et de maintien de
la compétence.
La coopération avec les services hospitaliers : Un système d’information doit
être mis en œuvre pour gérer les processus d’adressage et de sélection des
clients
L’assurance-qualité : un programme d’amélioration continue de la qualité doit
être mis en place, basé sur des revues et des audits, couvrant les résultats
cliniques et la gestion des risques, ainsi que les aspects de gestion des
ressources humaines et financières.
Des procédures sont à établir pour gérer :
 Les plaintes des clients : une enquête annuelle de satisfaction est
recommandée,
 La gestion des événements indésirables,
 La sécurité des clients et du personnel : urgences médicales, travail en
milieu isolé, lutte contre les infections.
La gestion de l’information : enregistrement du consentement des clients,
sécurisation de la sauvegarde et des échanges d’informations entre le medihotel
et les services hospitaliers.
3. OÙ EN SOMMES-NOUS EN AUSTRALIE ?
On assiste à un développement continu de ce concept principalement dans la région de
Victoria. En témoigne l’annonce de l’ouverture en 2015 à Melbourne d’un centre de lutte
contre le cancer avec inclusion d’un medihotel de 6 lits. On trouve également à Sydney une
déclinaison du concept avec l’ouverture d’un complexe médical et un medihotel géré par le
groupe Accor.
Par ailleurs, dès 2008, le gouvernement de Victoria a mis en place une remontée des
données des medihotels (par ex. le taux d’occupation des lits) pour un meilleur suivi de leurs
activités en vue d’un financement plus équitable.
4. L’APPROCHE AMERICAINE
Les Etats-Unis ont une approche similaire. Cependant, comme à l’accoutumée, l’Etat ne joue
qu’un rôle très limité, réduit souvent à une autorisation administrative ou un financement
via les programmes Medicare ou Medicaid.
Le concept le plus proche des medihotels est le « recovery center » où des patients peuvent
s’y loger après avoir subi une opération de chirurgie ambulatoire sans complication. Les
soins sont centrés sur la lutte contre la douleur ou l’éducation thérapeutique et visant à une
préparation au retour à domicile. La gestion de ces soins est confiée à une infirmière
diplômée.
Dans ces recovery centers, on retrouve un environnement hôtelier (chambre privée au
confort moderne) avec aménagement tel que possibilité d’avoir des repas servis dans sa
chambre, lit pour accompagnant. Les premiers centres ont été ouverts en Californie dans les
années quatre-vingts. Ce concept se développe faiblement par suite d’une part de la
législation qui restreint la durée de séjour dans ces centres à un jour, d’autre part au refus
de Medicare ou de Medicaid de prendre en charge les frais dans la plupart de ces centres.
Ceci s’explique par la crainte d’une inflation de ce type de séjour même si les recovery
centers facturent à un prix inférieur de 40% du prix d’une journée d’hospitalisation.
La conséquence de ces restrictions est que les centres de chirurgie ambulatoire assurent
eux-mêmes la surveillance post-opératoire pour faciliter le remboursement des frais
médicaux aux patients. On retrouve ainsi un modèle dominant purement hôtelier avec
quelques aménagements (lits médicaux, tarifs réduits pour accompagnants) sans soins
médicaux.
Pour faciliter la recherche de logement par leurs patients, les établissements de santé
affichent sur leur site Web les adresses des hôtels et leurs tarifs.
Par ailleurs, les complexes médicaux, lors de leur construction, passent des accords avec les
investisseurs hôteliers, pour disposer d’hôtels à proximité de leurs établissements de santé.
5. CONCLUSION
La conception des hébergements alternatifs aux chambres d’hôpital doit tenir compte :
- D’une approche globale et intégrative de la chaîne de soins, notamment des soins
post-opératoires et des soins à domicile ;
- D’une coordination des processus hospitaliers (pré-admission, sortie
d’hospitalisation) avec les processus hôteliers : La maîtrise de cette coordination est
un facteur clé de succès ;
- D’une clarification de la responsabilité médicale ;
- De la lente montée en charge, donc de l’autonomie financière, de ces structures.
Références :
- Rapport d’Audit : Review of medihotels : Future directions
http://www.health.vic.gov.au/emergency/medihotels-review1006.pdf
- Cadre de reference : Framework for medihotels in Victoria public health services
http://www.health.vic.gov.au/emergency/medihotel-framework.pdf
- Outil d’autoévaluation :Framework for medihotels in victorian public health services
self assessment tool 2010
http://www.health.vic.gov.au/emergency/medihotels-self-assessment-tool.doc
- Livre : “ambulatory surgical nursing “par Nancy Burden, Donna M. DeFazio Quinn, Brenda S.
Gregory Dawes
- Exemple d’une autorisation administrative aux Etats-Unis :
http://www.ct.gov/drs/cwp/view.asp?a=1513&q=268248
ANNEXE 1 : TABLEAU DE SYNTHESE DES 8 MEDIHOTELS ETUDIES PAR L’AUDIT DE 2006
Caractéristi
TAH
RMH
SVHM
RVEEH
BH
MMC
ARMC
RCH
ques
Date
d’ouverture
Localisation
Capacité en lits
Horaire
d’ouverture
Direction
Personnel
Maillage avec
l’hôpital
2001
2001
2002
Dans
l’hôp.- à
côté des
unités de
soins
15
(extensib
le à 20)
24/7
A
proximité
de l’hôp.
Dans l’hôp.à côté des
unités de
soins
8
10
24/7
Partage
d’une
surveilla
nte
(Nursing
Unit
mager)
avec
d’autres
unités de
soins –
sous la
resp.
d’un
gestionn
aire de
flux de
patientspossède
son
propre
personne
l
1
directeur
,1
infirmièr
e
Contacts
avec tous
les
services
cliniques,
avec le
gestionn
aire des
lits
Partage
d’un
directeur
– faisant
partie de
la
division
des soins
ambulatoi
res
2004
2006
2006
2004
2004
Dans
l’hôp.- à
côté des
unités de
soins
10
Dans
l’hôp.- à
côté des
unités de
soins
8
Dans l’hôp.à côté des
unités de
soins
Dans l’hôp. –
Bâtiment
distinct
8
De 13H le
dimanche à
19H le
vendredi
Partage d’un
directeur
avec
d’autres
unités de
soins –
faisant
partie de
l’hôpital des
soins psy.
Possède son
propre
personnel
Du lundi
au samedi
– de 18H à
10H
Gestion
des soins
médicaux
partage
d’une
surveillant
e avec
soutien du
personnel
médical si
besoin est
– gestion
administra
tive
séparée
14h le
dimanche
au jeudi
24/7
3–
extensi
ble à 11
24/7
Le
directeur
est
rattaché
au
directeur
des
services
de soins
ambulatoi
res
Le directeur
est une
surveillante
qui rapporte
directement
au directeur
des soins
infirmiers
14 = 7 lits
accompagna
ts
Dim après
midi au
vendredi
après midi
Direction
partagée
avec le
centre de
soins
ambulatoire.
Direction
assurée par
une
surveillante
0
1 directeur,
1 infirmière
1
directeur,
1
infirmière
1
directeur,
1
infirmière
1 directeur,
1 infirmière
1 directeur,
1 infirmière
1 sage
femme
Contacts
avec tous
les
services
cliniques
Contacts
avec tous les
services
cliniques *
les
gestionnaire
s des
services
d’hébergem
ent et de
demande
d’hospitalisa
tion
Partie
intéhrante
de l’hôpital
– Accord
avec
l’hôpital
dentaire
Contacts
avec des
services
cliniques
sélection
nés
Services de
soins et
gestionnaire
des
demandes
d’hospitalisa
tion
Services de
soins et
gestionnaire
des
demandes
d’hospitalisa
tion
Service
s de
soins
de suite
Directi
on
partagé
e avec
l’unité
de
materni
té.
Directi
on
assurée
par une
sage
femme
TAH : The Alfred Hospital – RMH : Royal Mebourne hospital – SVHM : Saint Vincent’s hospital Melbourne - RVEEH : Royal
Victorian Eye and Ear Hospital – BH : Box Hill hospital – MMC : Monash medical center - ARMC : Austin repatriation and
medical center – RCH : Royal Children’s hospital
10