reglement mutualiste individuel ag juin 2010

REGLEMENT MUTUALISTE
OPERATIONS INDIVIDUELLES
MUTUELLE DE L’INDUSTRIE DU PETROLE
(Adopté par l’Assemblée Générale des 3 et 4 Juin 2010)
Adopté par l’Assemblée Générale des 3 et 4 Juin 2010.
REGLEMENT MUTUALISTE INDIVIDUEL MIP 1/13
S O M M A I RE
CHAPITRE 1 - Dispositions generales -------------------------------------------------------------------------4
1. Objet ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------4
2. Garanties---------------------------------------------------------------------------------------------------------4
3. Adhésion ---------------------------------------------------------------------------------------------------------4
4. Droit d’adhésion – Réintégration – Majoration de cotisation pour réintégration 4
4.1.
Droit d’adhésion -------------------------------------------------------------------------------------4
4.2.
Réintégration --------------------------------------------------------------------------------------------5
4.3.
Majoration de cotisation pour réintégration -----------------------------------------------5
5. Effet - Durée - Renouvellement de l’adhésion ---------------------------------------------------5
6. Démission – Maintien---------------------------------------------------------------------------------------6
6.1.
Démission -------------------------------------------------------------------------------------------------6
6.2.
Maintien ----------------------------------------------------------------------------------------------------6
7. Membres Participants – répartition des membres ---------------------------------------------6
8. Ouverture, modification et cessation des garanties ------------------------------------------7
8.1.
Date d’effet des garanties --------------------------------------------------------------------------7
8.2.
Modifications des garanties -----------------------------------------------------------------------7
8.3.
Cessation des garanties -----------------------------------------------------------------------------8
9. Prescription -----------------------------------------------------------------------------------------------------8
10.
Subrogation--------------------------------------------------------------------------------------------------8
CHAPITRE 2 - Cotisations ---------------------------------------------------------------------------------------8
11.
Bases de cotisations -------------------------------------------------------------------------------------8
12.
Paiement des cotisations ------------------------------------------------------------------------------8
13.
Non-paiement des cotisations -----------------------------------------------------------------------9
14.
Pénalités ------------------------------------------------------------------------------------------------------9
15.
Exemption, diminution, gratuité, reconduction ----------------------------------------------9
CHAPITRE 3 - Garanties frais médicaux ---------------------------------------------------------------------9
16.
Risques garantis ----------------------------------------------------------------------------------------- 10
17.
Bénéficiaires des prestations ---------------------------------------------------------------------- 10
18.
Assiette des prestations ------------------------------------------------------------------------------ 10
19.
Prestations : assurés d’Alsace Moselle --------------------------------------------------------- 10
20.
Prestations : enfant non assuré social à charge ------------------------------------------- 10
21.
Règlement des prestations-------------------------------------------------------------------------- 10
22.
Forclusion au regard de la Sécurité Sociale -------------------------------------------------- 11
23.
Tiers payant ----------------------------------------------------------------------------------------------- 11
24.
Réclamations - Exclusions--------------------------------------------------------------------------- 11
Adopté par l’Assemblée Générale des 3 et 4 Juin 2010.
REGLEMENT MUTUALISTE INDIVIDUEL MIP 2/13
24.1.
Réclamations---------------------------------------------------------------------------------------- 11
24.2.
Exclusions -------------------------------------------------------------------------------------------- 11
25.
Assurances cumulatives ------------------------------------------------------------------------------ 11
26.
Créances – accidents ---------------------------------------------------------------------------------- 12
27.
Limite des remboursements ------------------------------------------------------------------------ 12
28.
Frais d’accompagnement ---------------------------------------------------------------------------- 12
29.
Forfait journalier hospitalier (FJH) -------------------------------------------------------------- 12
CHAPITRE 4 – ALLOCATION « indemnites journalieres » (facultative) ------------------------- 12
30.
Assiette des prestations ------------------------------------------------------------------------------ 12
CHAPITRE 5 - ALLOCATION « OBSEQUES » (facultative)----------------------------------------- 13
CHAPITRE 6 - INVALIDITE (facultative)----------------------------------------------------------------- 13
31.
Prévoyance : PLAN INDEPENDANCE MUTEX ------------------------------------------------ 13
Adopté par l’Assemblée Générale des 3 et 4 Juin 2010.
REGLEMENT MUTUALISTE INDIVIDUEL MIP 3/13
CHAPITRE 1 - DISPOSITIONS GENERALES
1. Objet
Les dispositions du présent règlement mutualiste déterminent les conditions dans lesquelles la MIP
assure des garanties au profit de membres participants à titre individuel relevant des compositions
familiales visées au bulletin d’adhésion.
2. Garanties
Les garanties proposées par la MIP sont des garanties :
• frais médicaux
• indemnités journalières
• obsèques
• décès
3. Adhésion
La signature du bulletin d’adhésion engage le membre participant à respecter les statuts, le règlement
intérieur éventuel ainsi que le règlement mutualiste.
La MIP doit avoir remis au membre participant ou au futur membre participant, avant la signature du
contrat :
Le
–
–
–
–
–
–
Le bulletin d’adhésion, les statuts et règlement mutualiste
Ou la fiche d’information sur le contrat qui décrit précisément les droits et obligations
réciproques
bulletin d’adhésion indique notamment :
la date d’adhésion,
la définition des catégories de personnel ou de membres,
le caractère familial ou non de l’adhésion,
le montant ou la base de calcul des prestations correspondantes,
les conditions d’entrée en vigueur de la garantie
les montants ou les taux et assiettes de cotisations.
4. Droit d’adhésion – Réintégration – Majoration de cotisation pour réintégration
4.1.
Droit d’adhésion
Il n’est pas prévu de droit d’adhésion lors de l’adhésion.
Toute adhésion à un contrat ou à une option complémentaire implique statutairement l’application de
délais de carence, sauf indication contractuelle contraire. Les délais de carence minimums concernent la
maternité : 10 mois, l’optique et le dentaire (y compris l’orthodontie) : 6 mois.
Le droit aux prestations prend effet au terme des délais de carence prévus.
Les mentions des délais de carence sont reprises dans les fiches produits, les notices d’information ou le
guide pratique à usage de notice.
Ces délais commencent à courir dès la date d’effet de l’adhésion du Membre Participant et ne souffrent
aucune autre dispense que celles prévues aux articles 8.1 des règlements mutualistes.
Adopté par l’Assemblée Générale des 3 et 4 Juin 2010.
REGLEMENT MUTUALISTE INDIVIDUEL MIP 4/13
4.2.
Réintégration
4.2.1.- Toute demande de réintégration après démission pour convenance personnelle d'un membre
participant ou de réinscription à un produit complémentaire après radiation pour le même motif, est
soumise à l'accord du conseil d'administration de la MIP et fait l'objet du règlement d'une majoration de
cotisation.
4.2.2.- Toute réintégration après radiation pour non paiement de cotisation fait l'objet d'un accord de
MIP et du versement d'une majoration de cotisation.
4.2.3.- La réintégration des salariés des entreprises membres honoraires doit au préalable recevoir,
l'accord de celles-ci, faute de quoi, elle ne peut se faire qu'à titre individuel.
Toute réintégration est soumise aux délais de carence prévus par le contrat.
4.3.
Majoration de cotisation pour réintégration
4.3.1.- Réintégration après démission pour convenance personnelle d'un membre participant ou de
réinscription à un produit complémentaire après radiation pour le même motif :
4.3.1.1.- pas de majoration de cotisation prévue lorsque la réintégration se fait plus de 3 ans
après la radiation.
4.3.1.2.- la majoration de cotisation est fixée à deux mois de cotisations dans le contrat choisi, au
taux en vigueur à la date de la réintégration, lorsque celle-ci se fait moins de 3 ans après la
radiation.
4.3.1.3.- la réintégration prend effet au 1er jour du mois suivant la demande.
4.3.1.4.- la réintégration ne donne pas lieu au versement d’un droit d’adhésion, mais le droit aux
prestations ne s’ouvre qu’à expiration des délais de carence prévus.
4.3.2. - Réintégration après radiation pour non paiement de cotisation :
4.3.2.1.- si le règlement de la dette intervient dans le mois qui suit l'édition de la mise au
contentieux après la lettre de mise en demeure, la réintégration peut s'effectuer à la date de
radiation sans aucune majoration de cotisation, ni délai de carence.
4.3.2.2.- si le règlement de la dette intervient après la date limite de paiement, MIP exige le
règlement d'une majoration de cotisation de 2 mois de cotisations dans le contrat choisi, au taux
en vigueur à la date de la réintégration, assortie des délais de carence prévus au contrat. La
réintégration s'effectue alors au 1er jour du mois qui suit la demande.
4.3.2.3.- si le règlement de la dette nous parvient par l'intermédiaire du contentieux, la
majoration de cotisation est portée à 3 mois de cotisations dans le contrat choisi, au taux en
vigueur à la date de la réintégration, compte tenu des frais générés par cette procédure. La
réintégration est assortie des délais de carence prévus au contrat. La réintégration s’effectue alors
au 1er jour du trimestre qui suit la demande.
Les majorations de cotisations sont versées en même temps que la première cotisation.
5. Effet - Durée - Renouvellement de l’adhésion
L’adhésion prend effet le premier jour du mois indiqué sur le bulletin d’adhésion.
Adopté par l’Assemblée Générale des 3 et 4 Juin 2010.
REGLEMENT MUTUALISTE INDIVIDUEL MIP 5/13
L’adhésion est librement déterminée par les parties. Elle est souscrite pour une durée initiale de un an
minimum.
Elle se renouvelle par tacite reconduction au 1er Janvier de chaque année.
6. Démission – Maintien
6.1.
Démission
La démission d'un membre participant ou ayant-droit affilié ne peut intervenir qu'après une année
minimum d'adhésion à la MIP -à titre de cotisant ou de bénéficiaire- allant de la date de prise d’effet
jusqu’à la première échéance annuelle, située douze mois ou plus après cette date d’adhésion, au 1er
Janvier de chaque année, après respect d’un délai de préavis de deux mois.
Conformément à la loi Châtel, les adhérents sont informés dans les délais légaux de la possibilité de
résiliation chaque année.
Cette notification est faite par le membre participant, qu'il s'agisse de sa propre démission ou de celle
d'un ayant-droit affilié. Lorsqu'un membre participant a donné sa démission pour convenance
personnelle, il ne peut souscrire une nouvelle adhésion, sauf à s'acquitter de l'indemnité prévue à
l’article 14 des présents statuts.
La MIP peut également, conformément aux dispositions de la loi et règlements en vigueur, résilier le
contrat à l’exception des opérations relatives au remboursement ou à l’indemnisation des frais
occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident.
6.2.
Maintien
1.- Orphelin de père et de mère - L'enfant orphelin de père et de mère à charge de son grand-père ou
de sa grand-mère, membre participant, est garanti par l'appartenance de ce dernier à MIP.
2. – L’enfant orphelin d’un membre participant à charge d’un tuteur non inscrit à la MIP peut adhérer à
MIP en tant que membre participant.
3.- Mutualistes détachés hors métropole - Le membre participant maintenu au régime français de la
sécurité sociale, à la CFE ou à un autre régime local continue d'être couvert par la MIP ainsi que ses
bénéficiaires et affiliés éventuels, sous réserve de modifier le produit selon le pays de rattachement.
Mais obligation lui est faite d'être titulaire d'un CCP ou d'un compte bancaire en France, pour le
paiement de ses prestations et le prélèvement de ses cotisations.
4.- Conjoint (veuf ou veuve) ou concubin d'un adhérent décédé – En fonction des produits définis au
règlement mutualiste, le conjoint ou le concubin d'un membre participant peut, au décès de ce dernier,
conserver ses droits aux prestations de la MIP, sous réserve d'en être déjà bénéficiaire. En attente de la
pension de réversion de leur conjoint, les veuves ou veufs ne bénéficiant d’aucune couverture sociale,
se verront appliquer la cotisation des non assurés sociaux sauf s’ils bénéficient de la CMU. Atteignant
leur 55ème anniversaire, les veuves doivent demander à la CNAVTS la liquidation de la pension de
réversion de leur défunt mari, liquidation leur donnant droit aux prestations de la sécurité sociale sous
leur propre numéro d'identification.
Si, du fait de leurs ressources personnelles (dont sont exclues les pensions de réversion des régimes
complémentaires), elles ne peuvent prétendre à cette pension de réversion, elles peuvent demander à
bénéficier d'un secours viager. Celui-ci sera liquidé pour ordre, mais leur donnera droit à la qualité
d'assurées sociales.
7. Membres Participants – répartition des membres
Les membres participants se répartissent suivant leur contrat dans les compositions familiales décrites
ci-après :
Adopté par l’Assemblée Générale des 3 et 4 Juin 2010.
REGLEMENT MUTUALISTE INDIVIDUEL MIP 6/13
Adulte
Adulte avec enfant(s) :
Couple
Couple avec enfant(s) :
Famille
Semi-familiale (2 personnes)
Affilié handicapé
Affilié conjoint
Affilié concubin
Affilié enfant
Affilié ascendant
-
Adulte
Adulte
Adulte
Adulte
avec
avec
avec
avec
un enfant
enfants
deux enfants
trois enfants ou plus
-
Couple
Couple
Couple
Couple
avec
avec
avec
avec
un enfant
enfants
deux enfants
trois enfants ou plus
8. Ouverture, modification et cessation des garanties
8.1.
Date d’effet des garanties
Les garanties s’appliquent à partir de la date d’effet de l’adhésion, après application des délais de
carence prévus. Ces délais sont fixés dans les fiches produits, les notices d’information ou le guide
pratique à usage de notice.
En tout état de cause, ces délais ne s’appliquent pas pour :
•
•
8.2.
Les adhérents au produit MIP Jeunes
Les membres de la famille du membre participant inscrits à titre de bénéficiaires après l’adhésion de
celui-ci.
Modifications des garanties
Le passage d’un niveau de garantie à un autre ne peut intervenir qu'au terme d'un délai minimum
d'adhésion de 1 an dans le niveau précédent. Le transfert vers un niveau de garantie supérieur implique
l'observation des délais de carence prévus, délais durant lesquels ce sont les prestations du niveau de
garantie précédent qui sont appliquées.
En cas de transfert vers un niveau de garantie inférieur, les prestations du nouveau niveau de garantie
sont appliquées immédiatement.
Le transfert d’un niveau de garantie inférieur vers un niveau de garantie supérieur « pour convenance
personnelle » ne peut s’effectuer que deux fois pendant la période d’adhésion à MIP (sauf disposition
contractuelle contraire).
Lorsque ce transfert a été effectué deux fois, le retour à un niveau de garantie inférieur n’est plus
possible.
En cas de modification des garanties, il y aura nécessairement une diffusion de l’information.
Nota : Dans le cas de MIP PLUS, MIP PLUS/2 , tout membre participant peut cesser de cotiser à cette
option pour lui-même ou ses ayants-droit affiliés éventuels, sans pour autant perdre sa qualité de
membre adhérent. Dans ce cas, il doit en informer par écrit le siège social de la MIP et sa démission de
MIP PLUS ou MIP PLUS/2 prend effet au 1er jour du mois suivant la date de demande de démission.
Lorsqu'un membre participant a cessé de cotiser à MIP PLUS ou MIP PLUS/2, il ne peut prétendre à
réintégration qu'après paiement de l'indemnité prévue dans le règlement .
Adopté par l’Assemblée Générale des 3 et 4 Juin 2010.
REGLEMENT MUTUALISTE INDIVIDUEL MIP 7/13
8.3.
Cessation des garanties
Les garanties cessent à la date d’effet de la suspension des garanties ou de la résiliation du contrat
d’adhésion,
9.
Prescription
Toute action dérivant du bulletin d’adhésion se prescrit par deux ans à compter de l’événement qui y
donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court en cas de déclaration fausse ou inexacte que du jour où la MIP en a eu
connaissance.
La prescription est portée à 10 ans lorsque le bénéficiaire n’est pas le membre participant (garantie
obsèques et décès) et dans les opérations relatives aux accidents atteignant les personnes, lorsque les
bénéficiaires sont les ayants droit du membre participant décédé.
10.
Subrogation
La MIP est subrogée de plein droit à l'adhérent victime d'un accident dans son action contre le tiers
responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu'elle soit partagée. Cette subrogation
s'exerce dans la limite des dépenses que la MIP a exposées, à due concurrence de la part d'indemnité
mise à la charge du tiers qui répare l'atteinte à l'intégrité physique de la victime.
En est exclue la part d'indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou
morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d'agrément, à moins que la prestation
versée par la MIP n'indemnise ces éléments de préjudice.
De même, en cas d'accident suivi de mort, la part d'indemnité correspondant au préjudice moral des
ayants droit leur demeure acquise, sous la même réserve.
CHAPITRE 2 - COTISATIONS
11.
Bases de cotisations
Les cotisations sont définies en fonction soit d’une cotisation forfaitaire exprimée en euros, soit d’un
taux appliqué sur une assiette de calcul de cotisations.
Elles peuvent être déterminées par composition familiale ou par personne protégée et tenir compte de
l’âge et du régime obligatoire selon les options retenues lors de l’adhésion.
Cette cotisation inclut les cotisations spéciales destinées à des organismes supérieurs (unions) ou
techniques (caisses nationales de prévoyance).
12.
Paiement des cotisations
Pour percevoir leurs prestations, les adhérents doivent être à jour de leurs cotisations dans le cadre des
règles prévues par le Code de la Mutualité (art. L.221-7)
Adopté par l’Assemblée Générale des 3 et 4 Juin 2010.
REGLEMENT MUTUALISTE INDIVIDUEL MIP 8/13
Les membres participants s’engagent tant pour eux-mêmes que pour leurs bénéficiaires au paiement
d’une cotisation annuelle qui peut être appelée mensuellement, trimestriellement , semestriellement ou
annuellement.
En cas de nouvelle adhésion, la cotisation est due à compter du début du mois, et en cas de cessation
de garantie, la cotisation est due jusqu’à la fin du mois en cours.
Les cotisations font l’objet d’un appel direct par la MIP. Dans ce cas, elles peuvent faire l’objet d’un
prélèvement automatique sur compte bancaire ou caisse d’épargne.
Le contrat ou le bulletin d’adhésion peut prévoir le versement d’un droit d’adhésion fixé à l’article 4 du
Chapitre I.
13.
Non-paiement des cotisations
A défaut de paiement des cotisations dans les dix jours de son échéance, la MIP peut mettre en
demeure le membre participant par lettre recommandée avec accusé de réception de régler les
cotisations à payer.
Dans cette lettre de mise en demeure qu’elle adresse au membre participant, la MIP l’informe des
conséquences que ce défaut de paiement est susceptible d’entraîner sur la poursuite de la garantie
selon les règles définies par le Code de la Mutualité (art. L.221-7).
Les cotisations dues sont acquises à MIP qui met en place toutes les procédures utiles de recouvrement.
Le non paiement des cotisations peut entraîner la résiliation de l’adhésion.
Les membres participants qui n’ont pas payé leur cotisation et, le cas échéant, leur droit d’adhésion, dix
jours après le délai d’expiration du délai de trente jours après la mise en demeure du participant prévue
à l’article L.221-7 sont radiés.
14.
Pénalités
En cas de retard dans le paiement des cotisations, il est prévu une pénalité égale à 1,5 fois le taux
d’intérêt légal. Cette pénalité s’applique au montant restant dû des cotisations.
15.
Exemption, diminution, gratuité, reconduction
Ces possibilités concernent les cotisations d’une garantie de couverture minimum en fonction du contrat
souscrit, à condition d'avoir au moins trois années d'inscription à la MIP. Ces exemptions, diminutions
et reconductions sont accordées aux membres participants et à leurs bénéficiaires; leur durée reste à
l'appréciation de la décision de la commission sociale de la MIP.
- Sur justificatifs, les veuves, veufs et invalides quel que soit leur âge, les membres participants âgés de
61 ans et plus ne relevant d'aucune autre couverture sociale complémentaire que la MIP et non soumis
à l'impôt sur le revenu bénéficient d’une cotisation réduite.
- La gratuité de la cotisation au niveau du remboursement du ticket modérateur sans supplément de
prestation est accordée aux membres participants âgés de plus de 70 ans et bénéficiaires du Fonds
National de Solidarité, à condition d'avoir au moins trois années d'inscription à la MIP.
CHAPITRE 3 - GARANTIES FRAIS MEDICAUX
Adopté par l’Assemblée Générale des 3 et 4 Juin 2010.
REGLEMENT MUTUALISTE INDIVIDUEL MIP 9/13
16.
Risques garantis
Les garanties couvrent les frais médicaux, chirurgicaux et maternité, reconnus par le régime obligatoire
français d’assurance maladie et inscrits à la nomenclature des actes professionnels, plafonnées aux
remboursements du tarif français. Les frais non pris en charge ou considérés hors nomenclature par le
régime obligatoire ne donneront lieu à aucun remboursement, sauf ceux pour lesquels il a été
expressément défini une prestation selon les produits annexés au présent règlement mutualiste.
La MIP ne prend pas en charge la participation forfaitaire et la franchise forfaitaire annuelle
mentionnées au II et III de l’article L.322-2 du code de la Sécurité sociale.
17.
Bénéficiaires des prestations
Les bénéficiaires des prestations sont définis par le bulletin d’adhésion.
18.
Assiette des prestations
Les prestations sont basées sur la valeur du tarif conventionnel ou de responsabilité selon la
réglementation Sécurité Sociale en vigueur ou sur des montants forfaitaires indiqués dans la garantie,
déduction faite du remboursement du régime obligatoire.
Le remboursement des dépenses de maladie par la MIP ne peut être supérieur au montant des frais
restant à la charge effective de l’adhérent.
Les remboursements sont plafonnés selon les produits annexés au présent règlement mutualiste et sous
déduction, s’il y a lieu, des prestations d’autres organismes.
19.
Prestations : assurés d’Alsace Moselle
Aux assurés sociaux du régime Alsace Moselle, la sécurité sociale remboursant les honoraires et les
prescriptions médicales sur la base de 90% de son tarif de responsabilité, la MIP ne verse que 10% de
ce même tarif si une cotisation spécifique Alsace-Moselle est appliquée.
20.
Prestations : enfant non assuré social à charge
Les prestations à verser au membre participant pour l'enfant non assuré social à sa charge, de plus de
16 ans et de moins de 20 ans sont égales:
- à 100% des prestations de la MIP pour la chirurgie
- à 60% des prestations de la MIP pour les autres prestations.
21.
Règlement des prestations
Le règlement des prestations qui ne sont pas servies directement aux professionnels de la santé suivant
les accords de tiers-payant, s'effectue par virement :
♦ soit sur présentation des pièces justificatives
♦ soit en relation directe avec la Sécurité Sociale par le biais de la procédure NOEMIE
Des justificatifs pourront être exigés :
Adopté par l’Assemblée Générale des 3 et 4 Juin 2010.
REGLEMENT MUTUALISTE INDIVIDUEL MIP 10/13
♦ pour les frais de santé particuliers, comme l'hospitalisation médicale ou chirurgicale, les frais
d'optique, les cures thermales, la maternité, ...
♦ pour les actes refusés, mais codifiés par le Régime Obligatoire ;
♦ pour les actes non pris en charge par le Régime Obligatoire.
Toute demande de prestation doit être faite dans un délai de deux ans à compter, soit de la date
d'établissement du décompte de la sécurité sociale ou de la caisse d'assurance obligatoire, soit de la date
de paiement de la facture, ou de la date de prescription médicale pour les non assurés sociaux et sur
présentation des décomptes originaux de la sécurité sociale ou de la caisse d'assurance maladie
obligatoire (ou de la feuille maladie pour les non assurés sociaux).
La Mutuelle conserve les documents transmis.
Elle peut également avoir recours à une expertise médicale effectuée par un médecin, un dentiste ou
tout professionnel de la santé de son choix, dont les honoraires sont à sa charge.
Si l'assuré refuse de se soumettre à cette expertise, les actes ne donneront pas lieu à prise en charge.
Pour l'ensemble des soins, seule la date des soins retenue par la Sécurité Sociale est prise en
considération pour déterminer l'ouverture des droits.
22.
Forclusion au regard de la Sécurité Sociale
Tout membre participant, affilié ou bénéficiaire, inscrit depuis au moins 3 ans à la MIP forclos au regard
de la sécurité sociale, a droit aux prestations MIP sur la base de 50% du tarif de responsabilité de la
sécurité sociale, sur justification du refus de remboursement de la sécurité sociale.
23.
Tiers payant
Pour faciliter l'accès aux soins, la MIP a signé directement ou par l’intermédiaire de groupements dont
elle utilise les services, des conventions de tiers-payant avec des professionnels de la santé.
La MIP assure ainsi directement, en fonction de la garantie souscrite, la prise en charge des frais
engagés par le membre participant.
Une carte mutualiste est délivrée aux adhérents par année civile.
24.
Réclamations - Exclusions
24.1. Réclamations
Pour être recevable, toute réclamation portant sur les prestations accordées ou refusées doit parvenir à
la MIP dans un délai de six mois à compter du remboursement initial.
24.2. Exclusions
Ne donnent droit à aucun remboursement les actes non pris en charge par les régimes obligatoires, à
l'exception des dispositions spécifiques figurant au contrat annexé au présent règlement mutualiste.
25.
Assurances cumulatives
Adopté par l’Assemblée Générale des 3 et 4 Juin 2010.
REGLEMENT MUTUALISTE INDIVIDUEL MIP 11/13
Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs
effets dans la limite de chaque garantie, sans toutefois excéder le montant total des dépenses.
26.
Créances – accidents
Le tarif des prestations est applicable à toute maladie, blessure ou décès, sous réserve que la totalité
des dépenses n'ait pas été prise en charge par une compagnie d'assurances au titre d'un contrat
accident souscrit au profit du mutualiste ou de son ayant-droit bénéficiaire. Dans le cas d’une pluralité
d’assurances pour un même risque, la MIP intervient après les autres mutuelles ou assurances ayant
assuré leur charge contractuelle.
27.
Limite des remboursements
Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un
accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l'assuré ou de l'adhérent, après
les remboursements de toute nature auxquels il a droit.
L'adhérent recevant de quiconque un remboursement pour les frais pris en charge par la MIP sera dans
l'obligation de lui en reverser le montant.
Si l'adhérent est partiellement garanti par une police individuelle d'accident, la MIP ne prend à sa charge
que les frais non couverts par la police dans la limite de ses tarifs de responsabilité et des clauses de ses
statuts.
28.
Frais d’accompagnement
Participation aux frais d’accompagnant en milieu hospitalier ou foyer « accueil famille » :
Enfant : jusqu’au jour de leur 14ème anniversaire,
Personne âgée : à partir du jour de leur 70ème anniversaire.
29.
Forfait journalier hospitalier (FJH)
Pour l’ensemble des garanties couvertes au sens du présent règlement mutualiste, le forfait journalier
hospitalier pris en charge, sauf indication contraire des contrats, couvre l’hospitalisation médicale et
chirurgicale à l’exclusion des autres forfaits (I.M.E. (Instituts Médicaux Educatifs) ou E.S.M.S.
(Etablissements Sociaux et Médico-Sociaux) etc…).
En cas de non prise en charge et d’incidence forte sur les ressources de l’adhérent, une demande peut
être effectuée auprès du Fonds Social MIP.
CHAPITRE 4 – ALLOCATION « INDEMNITES JOURNALIERES »
(facultative)
30.
Assiette des prestations
Les indemnités journalières ont pour objet d'indemniser l'arrêt de travail et de compenser tout ou partie
de la perte de rémunération qui en résulte.
Les prestations sont définies au moment de l'adhésion.
Le montant des prestations en espèces ne peut être supérieur à la perte de revenu subie par l’adhérent.
Adopté par l’Assemblée Générale des 3 et 4 Juin 2010.
REGLEMENT MUTUALISTE INDIVIDUEL MIP 12/13
Les modalités d’adhésion, garanties et cotisations sont définies dans le contrat annexé au présent
règlement mutualiste.
CHAPITRE 5 - ALLOCATION « OBSEQUES » (FACULTATIVE)
Les modalités éventuelles d’adhésion, garanties et cotisations sont définies dans le contrat annexé au
présent règlement mutualiste.
CHAPITRE 6 - INVALIDITE (facultative)
31.
Prévoyance : PLAN INDEPENDANCE MUTEX
La MIP et la FNMF ont signé une convention de délégation en vue de la promotion et de la souscription
par la MIP d’un contrat individuel invalidité dépendance.
La garantie faisant l’objet de la convention est diffusée sous le label : Plan Indépendance MUTEX.
L’objet du contrat : faire bénéficier les adhérents d’une rente d’invalidité dépendance en cas de
réalisation du risque.
Les modalités d’adhésion, garanties et cotisations sont définies dans le contrat annexé au présent
règlement mutualiste.
Adopté par l’Assemblée Générale des 3 et 4 Juin 2010.
REGLEMENT MUTUALISTE INDIVIDUEL MIP 13/13