DOSAGE DE LA CAFEINE

République Tunisienne
Ministère de la Santé Publique
.
Service de
Pharmacologie Clinique
Centre National de Pharmacovigilance
DOSAGE DE LA CAFEINE
Fiche de renseignements cliniques, à remplir obligatoirement par le médecin prescripteur)
Identification :
Nom :
Date de naissance :
/
/
Taille de naissance :……….. cm (……… perc)
Hôpital :
Prénoms :
Sexe : F M
Périmètre crânien : …………. cm (………. perc)
Service :
Terme évalué : …………. SA
Poids :
N° Dossier :
Accouchement :
Mode d’accouchement :
Anesthésie de la mère :
Apgar : …………. 1 min,
VB Néant …………. 5 min,
C/S AG APD ………….. 10 min.
Médicaments reçus par la mère :
Nom des spécialités
Forme /Posologie/ Voie d’administration
Début du traitement
Fin du traitement
Indication :
Motif de la prescription :
Pathologies associées :
Caféine :
Nom de spécialité :
Posologie : Dose de charge : …………………………….le
Dose d’entretien : ……………….. débutée le
Dernière prise : le
/
/
à
h
/
/
/
à
/
à
Prélèvement : le
h
h
/
/
à
h
Prélèvements :
Tc-r : 48 h après la prise de la dose de charge, juste avant la 1ère dose d’entretien
Te-r : juste avant la prise de la dose d’entretien du
5ème
jour Tc-max : 2 h après la prise de la dose de charge
Te-max : 2 h après la prise de la dose d’entretien du 5ème jour Médicament(s) associé(s) :
Nom de spécialité
Posologie et voie d’administration
Tolérance :
Pas d’effets indésirables : Vomissements : Diarrhée : Tremblements : Trémulations : Gly : ……………….
Hyperexcitabilité : Convulsions : Tachycardie : Autres :……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Conditions de prélèvement et d’acheminement :
5 ml de sang prélevés dans un tube hépariné. Le tube doit être étiqueté et acheminé au laboratoire à une température de 4°C dans un emballage résistant
portant les coordonnées du laboratoire et de l’expéditeur.
Réservé au médecin prescripteur
Réception le….…/………/……...à………h
Médecins prescripteurs :
Signature et cachet :
Tél / Fax :
N°BC :……………..N° d’ordre : ………………
Service de Pharmacologie Clinique,
9, Av. Dr Zouheir Essafi.
1006 Tunis-Tunisie. Tél. : 71 57 81 94. Fax. : 71 57 13 90.
E- mail : [email protected], Web : www.pharmacovigilance.rns.tn