Bonnes pratiques en radiothérapie oncologique

Transcription

Centre National de Radiothérapie
Grand-Duché de Luxembourg
Centre François Baclesse
BONNES PRATIQUES EN
ONCOLOGIE RADIOTHERAPIQUE
CANCER DU SEIN
Dr Bérengère FREDERICK
I
Direction générale et médicale
Dr Michel UNTEREINER
Direction administrative et financière
Gilles SOMMERHALTER
Oncologie radiothérapique
Dr Michel UNTEREINER
(Code 908419-14)
Dr Sylvie BIVER-ROISIN
(Code 900624-16)
Dr Dirk BURIE
(Code 900863-24)
Dr Bérangère FREDERICK
(Code 902404-13)
Dr Céline LOUIS
(Code 904655-33)
Pr Philippe NICKERS
(Code 905722-33)
Conseil Scientifique
Dr Caroline DUHEM, Présidente
Dr Serge MEYER, Secrétaire
Document approuvé par le Conseil Scientifique du CFB en date
du 03.12.2014.
SOMMAIRE
ANATOMIE
2
L I . Topographie
1.2. Bilan d'extension
II. PRINCIPES GENERAUX : PLACE DE LA RADIOTHERAPIE ... 3
III. INDICATIONS DE RADIOTHERAPIE
3
A- carcinomes in situ
B- carcinomes canalaires et lobulaires infiltrants
C- récidives locales
D- traitement local chez les patientes métastatiques d'emblée
Centre National
de Radiothérapie Asbl
Rue Emile Mayrisch
L-4240 Esch-sur-AIzette
Boîte Postale 436
L-4005 Esch-sur-AIzette
Tél (+352) 26 55 66-1
Fax (+352) 26 55 66-46
www.baclesse.lu
V. REFERENCES
8
VI. TABLEAU DE MISE A JOUR
10
I. ANATOMIE
LI.
TOPOGRAPHIE
-
Sein et tumeur dont la topographie est déterminée par les différentes
imageries du bilan sénologique :
-
Mammographie incidence face et oblique. Le profil permet de préciser la
topographie d'une anomalie et la morphologie de certaines microcalcifications.
-
Echographie mammaire permet la mesure de la lésion, la localisation selon le
rayon horaire, la distance au mamelon et la profondeur. L'échographie
ganglionnaire axillaire et sus claviculaire avec prélèvement percutané si
ganglion suspect afin d'éviter une procédure d'identification de ganglion
sentinelle en cas de positivité.
-
LT.RM peut être proposée dans les cas particuliers : (1)
o En cas de discordance entre la clinique, la mammographie et l'écho.
o En cas de choix thérapeutiques difficiles (chirurgie oncoplastique,
traitements néo-adjuvants),
o Chez les femmes < 40 ans
o Chez les femmes à haut risque familial de cancer du sein.
Niveaux ganglionnaires de Berg I, II, III, aires ganglionnaires sus
claviculaires et chaine mammaire interne.
Recommandation : si ganglion suspect, échographie ganglionnaire axillaire et
sus claviculaire avec prélèvement percutané afin d'éviter une procédure
d'identification de ganglion sentinelle en cas de positivité.
1.2.
BILAN D'EXTENSION
L'imagerie mammaire doit comporter la catégorie d'évaluation ACR BI-RADS.
-
stade I-IIB : le bilan d'extension ne se fait que s'il existe des symptômes ou des
perturbations biologiques.
stade IIIA (T3N1M0), une scintigraphie osseuse, un PET, un CT abdomen et/ou
Echo ou IRM et une RX thorax ou CT thoracique doivent être réalisés. Le PET
est optionnel. (Niveau de preuve 2B NCCN 02,2014)
Bonnes Pratiques en Oncologie Radiothérapique - Cancer du sein / version 01
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II.
PRINCIPES GENERAUX : PLACE DE LA RADIOTHERAPIE
A. Carcinomes in situ (DCIS ou intracanalaire) et LCIS ou (intralobulaire)
Indication de radiothérapie
B. Carcinomes infiltrants
1. Indication de radiothérapie après mastectomie
2. Indication de radiothérapie après chirurgie conservatrice
3. Indication de radiothérapie après chimio néoadjuvante
C. Récidives locales après chirurgie conservatrice et après mastectomie
D. Traitement local chez les patientes métastatiques d'emblée
III. INDICATIONS
A. Carcinome in situ
a. DCIS
Si la chirurgie conservatrice est réalisable (2) c.à.d. s'il n'y a pas d'élément péjoratif tel
que les marges insuffisantes, prédominance de comédocarcinome, taille étendue,
micro calcifications diffuses et surtout si DCIS de haut grade ou de grade
intermédiaire, une tumorectomie est proposée avec ou sans chirurgie axillaire.
Si la chirurgie conservatrice n'est pas réalisable (21 une mastectomie totale simple
+0U - avec reconstruction immédiate est proposée avec ou sans biopsie du ganglion
sentinelle pour éviter le curage axillaire après.
-
Chirurgie conservatrice: si la marge est > 1-2 mm (3), une radiothérapie de
l'ensemble du sein est proposée à la dose de 50 Gy/25F/5j. La valeur du boost est à
discuter (option) car fait l'objet de deux études prospectives randomisées
actuellement en cours (2) (4) et la (5) mettait en évidence cependant une
amélioration significative de la SSR à 10 ans en faveur de la radiothérapie avec boost
par rapport à la radiothérapie sans boost ou à l'absence de radiothérapie. Cependant
l'étude rétrospective de Rakovitch (6) ne mettait pas en évidence de différence en
terme de SSR entre radiothérapie avec ou sans boost.
L'irradiation du sein réduit le taux de récidive en DCIS de 50%. La moitié de ces
récidives est invasive et la moitié est in situ.
-
Chirurgie conservatrice : si la marge est <1 mm (7), une reprise chirurgicale suivie de
radiothérapie ou une mastectomie de deuxième intention ou une mastectomie de
troisième intention est proposée
Selon le consensus de l'ASTRO de 02/2014, cette marge peut être la marge encrée
négative. (8) Selon les recommandations de I1NCA SFSPM, il faut reprendre
chirurgicalement.
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-
Le prélèvement du NS est réalisé en cas de masse palpable ou de micro calcifications
étendues ou de haut grade. (9a)
-
Le prélèvement du NS est recommandé lorsqu'une mastectomie avec ou sans
reconstruction immédiate est prévue. (9b)
Note :
- Le score de Van Nuys n'est plus recommandé en pratique mais permet cependant
de scorer les patientes à haut risque qui doivent bénéficier d'une mastectomie
(score 10-11-12). Il permet également de proposer un boost aux patientes score 67-8-9. Ce score se base sur l'âge, la taille du DCIS, les marges et le grade. (Cf.
tableau. (10))
-
Si les RO-RP sont positifs (entre 66 et 78% des cas), le Tamoxifen 20 mg est
recommandé pendant 5 ans (11)
En effet, les résultats du NSABP 24 montrent une diminution du risque de rechute
locale à 5 ans.
Par contre, dans l'essai UKCCCR, le tamoxifen ne diminue pas le risque de rechute
locale.
Le Tamoxifen n'apporte aucun bénéfice en survie. (12)
Le SOR 2005 (13) ne recommande pas l'hormonothérapie hors essais.
Deux essais sont en cours :
- L'essai IBIS II en cours compare le tamoxifen à un AI en post ménopause.
- L'essai du NSABP B-35 aussi.
Certains auteurs recommandent l'hormonothérapie adjuvante chez les jeunes (<40
ans) avec un DCIS à haut risque si RO RP+ en respectant les risques de comorbidité.
(14)
b. LCIS
En cas de biopsie positive pour un LCIS : excision chirurgicale semble raisonnable pour
exclure un invasif ou un DCIS. Surveillance. Peu importe l'état des marges, pas de
reprise chirurgicale si LCIS à la marge.
En cas de LCIS pléomorphe ou avec nécrose et/ou bague à chaton à la marge,
certains auteurs recommandent une reprise chirurgicale ou une RXTE (INCA).
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B. Carcinomes canalaires et lobulaires infiltrants
1. Après mastectomie et chirurgie axillaire
a. Si N+ axillaire
-
macrométastase > 2 mm, les patientes pN0i+ sont considérées comme des N-
-
envahissement axillaire est > 4 N + , soit pN2
-
envahissement axillaire comporte entre 1 à 3N+, soit pNl (>2 mm)
•
Indication de radiothérapie recommandée :
Selon les études danoises (15) montrant un avantage en survie et l'étude du MA20
(15b) et de l'EORTC 22922 montrant une amélioration de la SSR et de la SG.
La Méta-Analyse de l'EBCTCG publiée en juin 2014 vient confirmer la réduction
significative des risques de récidive locorégionale, de récidive en général à 10 ans
et de mortalité pour le cancer du sein à 20 ans (16).
•
Méthode : Irradiation de la paroi et des ganglions des niveaux ganglionnaires susclaviculaires et de la chaine mammaire interne (8b). Les niveaux I, II, III de Berg
ne sont irradiés que si plus de la moitié des ganglions du curage sont envahis ou
s'il existe un envahissement péri-ganglionnaire ou si la patiente n'a eu qu'un
ganglion sentinelle prélevé envahi sans curage axillaire. Dose totale 50 Gy.
b. Si N- axillaire
- tumeur T3 ou T4 et ou RI :
•
Irradiation de la paroi seule (absolue).
Dose totale 50 Gy+- boost de 10 Gy à discuter.
La cicatrice entière doit être incluse dans le volume s'il s'agit d'un T4. La peau
doit être couverte s'il s'agit d'un T4b ou c ou d.
La paroi est limitée en caudal au sillon sous mammaire du sein controlatéral.
tumeur entre 30 et 50 mm avec 2 facteurs de risque suivants (grade 3 ou
emboles présents ou < 35 ans ou multi-focalité ou marge proche < 1 mm ou triple
négativité)
•
indication se discute au cas par cas (relative!. En effet, la meta analyse de
l'EBCTCG de juin 2014 (16) met en évidence que la radiothérapie n'a pas eu
d'effet significatif sur les risques de récidive locorégionale ou de récidive en
général ou de mortalité si N- axillaire.
- Irradiation de la paroi seule (à discuter)
Le NCCN version 2.2014 considère la radiothérapie de la paroi si la tumeur < 5
cm avec marges proches < 1 mm. (17)
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2. Après chirurgie conservatrice et chirurgie axillaire
L'irradiation du sein est systématique en postopératoire.
L'irradiation partielle du sein dans les in situ doit entrer dans le cadre d'essai randomisé.
L'essai NSABP B-39/RTOG 0413 en 2005 a montré l'efficacité de l'irradiation partielle du
sein dans les IS et les INFILTRANTS mais ne représente pas une thérapeutique standard.
L'essai SHARE français est en cours. (17B)
Si et seulement si les marges sont négatives (marge encrée négative) selon les
recommandations de l'ASTRO 2014 (8). Dans le cas contraire, on rediscute la ré
intervention chirurgicale.
Si N- axillaire
•
Irradiation du sein 50 Gy avec boost au niveau du lit tumoral EQD 66 Gy.*
1. La mise en place de clips dans le lit tumoral avant remodelage devrait être
systématique.
2. La cicatrice peut ne pas être incluse dans le volume cible.
Si N+ axillaire (macrométastases > 2mm)
- envahissement axillaire est de 1 à 3N+ ou si la tumeur est interne ou la
lymphoscintigraphie positive en CMI ou si PET+ en CMI.
•
Irradiation du sein 50 Gy avec un boost au lit tumoral de 66 Gy ainsi que des
aires ganglionnaires susclaviculaires 50 Gy + Chaine Mammaire Interne 50
Gy.(8b)
- envahissement axillaire est massif avec infiltration de la graisse
périganglionnaire ou si > 50 % des ganglions du curage est envahi ou si pas de
curage après la technique du ganglion sentinelle envahi.
•
Irradiation du sein 50 Gy avec un boost au niveau du lit tumoral 66 Gy ainsi que
des aires ganglionnaires des niveaux I, II, III de Berg et des aires ganglionnaires
sus claviculaires+ Chaine Mammaire Interne à 50 Gy. (8b)
•
-
Potions :
Si patientes < 70 ans : sein seul 50 Gy et boost 16 Gy Equivalent Biologique (CFB
10 Gy 1 Gy/F deux fois par semaine en concomitant).
si patientes > 70 ans, schéma hypo fractionné possible selon le START A retenu
au CFB (18) : pour le sein seul : 41.6 Gy en 13x 3.2 Gy deux et trois fois par
semaine en alternance suivi ou non d'un boost de 3 x 3 Gy en 5 semaines.
Ou le schéma WHELAN 2010 (19): 42.4 Gy en 16 x 2.65 Gy en 22 jours.
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•
Notes :
-
si <3N+ : pas d'irradiation sus claviculaire (option), sein seul hypo fractionné.
-
si patientes > 70 ans, si difficultés de déplacement, si T< 20 mm, NO, R0, RH+,
option : pas de radiothérapie (récidive 6-7% à 10 ans). Attention si RH-, RT réduit
la mortalité du cancer du sein (SEER 1990-2007 ASCO 2011 JCO 29 :2009)
3. Après chimiothérapie néo adjuvante
)
a. Si traitement conservateur et N0 initial
• Irradiation du sein et boost. Pas de RT ganglionnaire
b. Si traitement conservateur ou mastectomie et N+ initial ou ponction cytologie N+
•
•
•
•
Irradiation
Irradiation
Irradiation
Irradiation
B.l.
du sein+boost ou de la paroi.
des aires ganglionnaires sus claviculaires
de la CMI à considérer
axillaire (I, II, III) en fonction des critères précédemment décrits en
C. Récidive locale
Récidive locale après chirurgie conservatrice
•
)
En cas de récidive locale après traitement conservateur radio-chirurgical, le
traitement de référence fait appel à la mastectomie totale.
Récidive locale après mastectomie et radiothérapie
•
Une réirradiation localisée est possible sur un mode bifractionné DT 40.32 2x 1.12
Gy/F/J soit 18 jours de traitement
D. Traitement local chez les patientes métastatioues d'emblée (20)
(21) (22) (23)
•
•
Un traitement locorégional doit être discuté, si la maladie est contrôlée, surtout
chez les patientes jeunes (<55 ans) pauci métastatiques et présentant des
métastases osseuses seulement.
Le traitement peut comporter :
- Une chirurgie suivie ou non de radiothérapie loco régionale
- Une irradiation exclusive.
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.Références
(1) HAS, Place de I1RM mammaire dans le bilan d'extension locorégional pré
thérapeutique du cancer du sein. Rapport d'évaluation. Mars 2010.104p
(2) Etude CINNAMOME/BOMBIS/IBIS II
(3) NCCN version 02.2014-Meta Analyse Dunne JCO 2009 ; 27(10) : 1615-1620)
(2) (4) Essai BOMBIS français et essai du Trans-Tasman Radiation Oncology Group ou
BIG 3-07/TROG 07.01 débuté en 2008
(5) L'étude rétrospective d'OMLIN (Lancet 2006) [OMLIN2006] Omlin A, Amichetti M,
Azria D, Cole BF, Fourneret P, Poortmans P et al. Boost radiotherapy in young women
with ductal carcinoma in situ: a multicentre, retrospective study of the Rare Cancer
Network. Lancet Oncol 2006; 7(8):652-6.
(6) l'étude rétrospective de RAKOVITCH au Canada « Impact of Boost Radiation in
the Treatment of Ductal Carcinoma In Situ : A Population-Based Analysis » DROBP vol
86 No 3 pp 491-497, 2013
(7) NCCN version 02.2014 / INCA-SFSPM
(8) Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology Consensus
Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in
Stage I and II Invasive Breast Cancer DROBP vol 88 no.3 553-564, 2014
(8b) EORTC Irradiation of the internal mammary and medial supraclavicular lymph
nodes in stage I to III breast cancer : 10 years results of the EORTC radiation
oncology and breast cancer groups phase III trial 22922/10925. Eur J Cancer 2013 ;
47 Poortmans P
(9a) KCE Report 143B troisième édition niveau IB de preuve
(9b) KCE Report 143 B niveau IA de preuve ; NCCN version 02.2014
m
Score Van Nuys
Age
Taille
Marges
Grade
1
>60
<15
>10
1
2
40-60
15-40
1-9
2
3
<40
>40
<1
3
(11) NCCN version 2.2014 et KCE report 143B niveau de preuve IA.
Page 8 sur 10
y
(12) COCHRANE REVUE 2012 Staley H , McCallum I, Bruce J. Postoperative tamoxifen for
ductal carcinoma in situ. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.:
CD007847. DOI: 10.1002/14651858.CD007847.pub2.
(13) Le SOR 2005
(14) Groupe de travail INCA-SFSPM sur les nouvelles recommandations nationales
françaises.
)
(15) Overgaard M, Nielsen HM, Overgaard J. « Is the benefit of postmastectomy
irradiation limited to patients with four or more positive nodes as recommended in
international consensu report
Radiother Oncol.2007 Mar ; 82 (3) : 247-53.
(15b) NCIC-CTG MA 20 An Intergroup trial fo regional modal irradiation in early breast
cancer. JCO 2011 ;29
(16) La Méta-Analyse de l'EBCTCG publiée en juin 2014 Lancet vol 383 :
2127-35
« Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence
and 20-year breast cancer mortality : meta-analysis of individual patient data for 8135
women in 22 randomised trials
(17) NCCN version 2.2014
(17B) ASTRO et GEC ESTRO Int J Radiât Oncol Biol Phys 2009;74 (4):987-1001 et
Radiother Oncol 2010, 94(3) : 264-73.
)
(18) START Trialists'Group, Bentzen « The UK Standardisation of Breast Radiotherapy
(START) Trial A of radiohterapy hypofractionation for treatment of early breast
cancer : a randomised trial. Lancet Oncology 2008 ; 9 (4) : 331-41
(19) WHELAN « Long-term results of hypofractionated radiation therapy for breast
cancer. N Eng J Med 2010 Feb 11 ; 362(6) 513-20
(20) Le Scodan R 2009 JCO 2009 Mar 20 ; 27 (9) : 1375-81
« Breast cancer with
synchronous metastases : survival impact of exclusive locoregional radiotherapy »
- Le Scodan R 2010 BMC Cancer 2010 Nov 17 ; 10 :630
« Exclusive
and adjuvant radiotherapy in breast cancer patients with synchronous metastases ».
- D.Ali & Le Scodan Annals of Oncology 22 =9-16,2011
« Treatment of the primary tumor in breast cancer patients with synchronous
metastases. »
(21) SUBMIT : Systemic therapy with or without up front surgery of the primary tumor
in breast cancer patients with distant metastases at initial presentation. BMC Surgery
2012
Page 9 sur 10
Centre FranÇOiS BacleSSe
(22) SEER 1988-2010 Local therapy and overall survival for stage IV breast cancer.
ASCO 2014
(23) SABSC 2013 Atilla Soran Abstract S2-03.
E. Tableau de mise à iour :
Version
01
02
03
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le CS du CFB
Création
03/12/2014
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