Scanner et irm en cardiologie du sport

imagerie
Scanner et IRM
en cardiologie du sport
Des examens pouvant apporter
des arguments décisifs
introduction
Les sportifs de haut niveau (plus de 10 heures de
sport par semaine) ont une incidence de la mort
subite (entre 0,6 et 2/100 000 avant 35 ans et entre
1 et 4/100 000 après 35 ans (1) qui est plus importante que dans la population générale. Les sociétés
européennes et américaines de cardiologie ont établi des recommandations précises pour le dépistage
des anomalies cardiaques pouvant être à l’origine de
mort subite chez les sujets sportifs de haut niveau.
Ces bilans comprennent au moins un interrogatoire,
un examen clinique précis et un ECG systématique
au moins en Europe. Ils peuvent être complétés
par une épreuve d’effort, parfois une échographie
cardiaque transthoracique, en fonction du résultat
des autres examens et de la discipline sportive (2, 3).
Le scanner et l’IRM peuvent avoir une place en cas
d’anomalie des examens de dépistage.
Le mort subite d’origine cardiaque concerne plutôt les hommes, et les principales étiologies chez
le sportif varient essentiellement en fonction de
l’âge du patient (4) :
• avant 35 ans, les principales étiologies sont
Préambule
technique
• Les scanners de dernière génération permettent de réduire de manière considérable les doses délivrées
(acquisitions prospectives, mode
*Service de radiologie générale, hôpital de la TIMONE,
Marseille
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la cardiomyopathie hypertrophique (26 %), les
anomalies de naissance des coronaires (14 %),
les myocardites (6 %), les dysplasies arythmogènes du ventricule droit (3 %), les syndromes de
Marfan (par rupture d’anévrysme), les rétrécissements aortiques, les cardiomyopathies dilatées et
les troubles du rythme (syndrome du QT long) ;
• après 35 ans, il s’agit surtout des coronaropathies et d’infarctus du myocarde.
Dans la grande majorité des cas, peu de signes
d’alerte sont notés lors d’une mort subite (environ
18 % des cas) et sont souvent peu spécifiques. Des
antécédents de mort subite dans la famille sont
retrouvés dans environ 16 % des cas (5). L’objectif
de cet article est de préciser dans quelle situation
le scanner et l’IRM peuvent apporter des arguments décisifs dans cette population.
Dr Olivier Monnet*, Dr Boris Maurel*,
Dr Jean-Yves Gaubert*, Dr Arthur Varoquaux*,
Dr Pierre Cassagneau*, Dr Marianne Jolibert*,
Pr Jean-Michel Bartoli*, Pr Guy Moulin*,
flash…), ce qui en fait aujourd’hui
des examens acceptables en termes
de dose délivrée (6, 7). Les limites du
scanner sont les patients très arythmiques, pour lesquels la synchronisation à l’ECG ne sera pas parfaite et
les patients insuffisants rénaux sévères contre-indiquant l’injection de
produit de contraste iodé.
Dr Alexis Jacquier*
• L’IRM est devenue l’examen de
référence pour l’analyse du myocarde (fonctions ventriculaires systoliques droite et gauche, recherche
de fibrose, mesure de l’épaisseur du
myocarde). Les limites classiques
sont : le patient claustrophobe, les
pacemakers (certains sont cependant maintenant compatibles), la
33
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présence de corps étrangers ferromagnétiques…
phie. L’échographie sous-estimant
de manière significative la mesure
maximale du ventricule gauche.
Intérêts
diagnostiques du
scanner et de l’IRM
cardiaques
• La recherche de zones de rehaussement tardif
˩˩Intérêt de l’IRM
L’IRM permet également la re- Son diagnostic est difficile et repose
cherche de zones de rehaussement sur un faisceau d’arguments, où
tardif, après injection de gadoli- l’IRM tient une place dans l’analyse
nium. Des travaux
de la fonction glorécents montrent
bale et segmenL’IRM, grâce à sa
que la présence de
taire du ventricule
résolution spatiale,
fibrose est corrélée
droit. (18, 19).
va permettre une
à la survenue de
étude exhaustive
trouble du rythme
˩˩Intérêt du
de l’ensemble de
(13, 14). Pour l’insscanner
segments du VG.
tant aucune reLe scanner permet
commandation ne
une
évaluation
considère la fibrose mesurée en IRM fiable des volumes ventriculaires,
comme un facteur de risque de l’af- mais son indication reste exceptionfection.
nelle en raison de son caractère irradiant et de sa faible performance
• Cas des sportifs de haut niveau
dans l’évaluation de la cinétique
Chez les sportifs de haut niveau, le segmentaire cardiaque.
diagnostic peut être rendu difficile
par la présence d’un remodelage Chez le sujet sportif, on note cepenphysiologique des parois ventricu- dant une dilatation physiologique
laires avec des épaisseurs pouvant du VD/VG qui peut rendre encore
atteindre 15 mm, mais en général plus délicate l’interprétation de ces
concentrique et réversible à l’arrêt examens (20, 21).
de l’entraînement physique (15-17).
L’IRM peut avoir un intérêt.
Myocardites
Cardiomyopathie
hypertrophique (CMH)
˩˩Description
Maladie d’origine génétique la plus
fréquente en cardiologie (la prévalence est de 1/500), caractérisée
par une augmentation anormale et
asymétrique de l’épaisseur du ventricule gauche (8, 9). La CMH est
l’étiologie la plus fréquente de la
mort subite chez le sportif jeune aux
États-Unis.
˩˩Intérêt de l’IRM
En IRM, le diagnostic de CMH est
basé sur la mesure de l’épaisseur
maximale du myocarde en télédiastole (10).
• Une étude exhaustive de l’ensemble des segments du VG
L’IRM, grâce à sa résolution spatiale, permet une étude exhaustive
de l’ensemble des segments du
VG. Plusieurs études ont montré la
supériorité de l’IRM par rapport à
l’échographie dans le diagnostic de
CMH localisée dans les régions antérolatérale et apicale (11, 12). Ces
zones du VG sont parfois difficiles à
visualiser en échographie. D’autant
plus que pour le diagnostic de CMH,
il est nécessaire de mesurer de l’endocarde à l’épicarde. C’est la mise
en évidence de cette région épicardique qui peut être délicate en
échocardiographie. Dans les régions
antérolatérale et apicale, il est établi
que l’IRM a une meilleure précision
dans l’estimation de l’épaisseur
du myocarde que l’échocardiogra-
34 du ventricule gauche, responsables
d’arythmies ventriculaires avec des
risques de mort subite au cours de
l’effort.
˩˩Intérêt du scanner
˩˩Description
Le scanner n’est pas indiqué sauf en
cas de contre-indication formelle à
l’IRM et lorsque les examens ultrasonores ne sont pas assez contributifs.
Elles sont le plus souvent d’origine
virale ou toxique. Cliniquement, la
présentation peut être extrêmement
variable. La forme la plus fréquemment rencontrée en clinique est
celle qui se manifeste par des douleurs thoraciques. Cette maladie aiguë peut être à l’origine de troubles
du rythme paroxystiques. Au cours
d’une myocardite, l’activité physique doit être contre-indiquée dans
le mois qui suit l’apparition des
symptômes.
Dysplasie arythmogène du
ventricule droit
˩˩Description
Maladie d’origine génétique qui
peut être à l’origine de mort subite
chez le sujet jeune, plutôt masculin.
Histologiquement, on note un remplacement de la paroi myocardique
par du tissu graisseux ou fibreux au
niveau du ventricule droit et parfois
˩˩Intérêt de l’IRM et du scanner
L’IRM et le scanner sont les seuls
examens non invasifs pouvant faire
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>>> Figure 1 - Diagnostic de myocardite aiguë
(sujet jeune, fébrile avec douleurs thoraciques).
>>> Figure 2 - Myopéricardite.
cher un œdème intra-myocardique.
L’IRM permet également la détection d’un épanchement péricardique (Fig. 2), et bien évidemment
une défaillance de la fonction ventriculaire ou des dyskinésies associées. A terme, le bilan des séquelles
est important (Fig. 3).
Le scanner apparaît bien moins
performant dans la détection de
l’inflammation myocardique du
fait d’une moins bonne résolution
en contraste. Certains auteurs ont
cependant retrouvé des zones de
rehaussement, mais au prix d’une
irradiation importante. Cet examen
sera réservé au patient ne pouvant
pas bénéficier d’une IRM.
>>> Figure 3 - Séquelles de myocardite virale : lésions fibreuses.
Anomalies coronaires
˩˩Description
le diagnostic de cette affection de
manière non invasive notamment
par les séquences T2 à la recherche
de l’œdème et les séquences de
rehaussement tardif… (Fig. 1). Les
prises de contraste faisant évoquer
le diagnostic de myocardite se diffé-
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rencient de celles rencontrées dans
l’infarctus du myocarde par leur distribution aléatoire, le plus souvent
sous-épicardiques (22). L’utilisation
de séquences pondérées T2 avec
saturation de graisse permet également en phase aiguë de recher-
De multiples variantes de naissance
des troncs coronaires sont connues
et certaines peuvent être directement liées à la survenue de mort subite (23, 24) :
• les plus à risque : tronc commun
gauche naissant du sinus de Valsalva
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en est souvent le premier symptôme. La description de symptômes
pouvant faire évoquer une ischémie
d’effort doit par contre conduire à
la réalisation d’un coroscanner ou
d’une coronarographie.
Cardiomyopathies dilatées
(CMD)
>>> Figure 4 - Coronaires : anomalies de naissance. IRM, Incidence
transverse 3D, séquence fast low-angle shot, Voxels 1.0 x 1,4 x
2,5 mm, angle de 20 à 90°. (Bunce NH, Radiology 2003).
A : Naissance anormale du tronc commun à partir du sinus droit
(trajet inter-artériel, homme 18 ans FV sur terrain de foot).
B : Naissance anormale de l’IVA à partir du sinus droit (trajet antérieur / RVOT, femme 50 ans, douleurs).
>>> Figure 5 - Naissance anormale de la coronaire droite à partir
du sinus coronaire gauche. IRM, trajet inter-artériel, séquence
true, – FISP et précession à l’équilibre, Voxels : 1,0 x 1,0 x 2,0 mm,
angle 60 (Bunce NH, Radiology 2003).
A : Traverse.
B : Oblique sagittal.
antérieur droit (Fig. 4) ou coronaire
droite naissant du sinus gauche
(Fig. 5) puis cheminant entre le tronc
de l’artère pulmonaire et la racine
de l’aorte ;
• les autres : hypoplasie coronaire
droite, coronaire gauche naissant de
l’artère pulmonaire…
Le mécanisme de la mort subite est
le plus souvent dû à une ischémie à
l’effort liée à la compression ou plicature du vaisseau concerné.
Les ponts myocardiques ont également été incriminés dans la surve-
36 nue de mort subite et concernent
essentiellement l’artère interventriculaire antérieure (25).
˩˩Intérêt de l’IRM et du scanner
˩˩Description et diagnostic
Le diagnostic est posé à l’échographie
par la mise en évidence d’une dilatation ventriculaire gauche associée à
un dysfonctionnement systolique.
La différence entre l’adaptation à
l’activité physique et la cardiopathie
dilatée est parfois difficile.
Chez le sujet sportif de haut niveau, le conditionnement lié à l’activité physique notamment, pour
les sports d’endurance, peut entraîner un remodelage du VG, avec une
baisse de la FEVG et une dilatation
du VG qui reste en rapport avec
l’augmentation de la masse myocardique. Dans ce type de conditionnement le rapport masse VG/volume
VG doit rester constant autour de
1 ± 0,2.
La confirmation du lien entre remodelage et conditionnement
dans cette population est en général apportée par l’épreuve d’effort
avec mesure de la consommation
d’O2 qui doit rester adaptée au niveau d’entraînement.
˩˩Intérêt de l’IRM
L’IRM tient une place importante
pour l’appréciation des volumes et
de la fraction d’éjection, la recherche
d’une étiologie (ischémique, signes
de non-compaction, sarcoïdose)
et de complications potentielles
(thrombus intracavitaire) (26).
C’est surtout le scanner qui permettra d’en faire le diagnostic précis de
par ses excellentes résolutions spatiales et temporelles, même si l’IRM
peut être suffisante pour repérer
l’origine des troncs coronaires.
˩˩Intérêt du scanner
Le principal problème de cette affection est le fait que la mort subite
Le scanner, comme pour les autres
cardiomyopathies, apparaît bien
moins performant que l’IRM, mais
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plus de 35 ans au cours d’un effort.
Aucun examen n’est capable de prédire la survenue d’un accident coronarien au niveau individuel. On
Rétrécissement aortique
Pathologie rare, mais avec un peut au mieux évaluer le risque de
risque de mort subite à l’effort. En survenue d’un accident en fonction
de la présence et/
complément
de
ou de l’association
l’échographie, le
Aucun examen
des facteurs de
scanner et surtout
n’est capable de
risque de maladie
l’IRM permettent
prédire la survenue
cardiovasculaire.
de renseigner sur
d’un accident
Cette évaluation
le degré de sténose
coronarien au
permet de propo(planimétrie), la
niveau individuel.
ser au patient une
localisation de la
sténose (valvulaire ou plus rarement prise en charge préventive du risque
sous-valvulaire), l’importance de de mort subite par le traitement des
l’hypertrophie myocardique asso- facteurs de risque voire l’adjonction
ciée, des calcifications éventuelles de traitement hypolipémiant et ande l’anneau et chez les sujets jeunes tiagrégant plaquettaire. En cas de
survenue d’une précordialgie chez
la recherche de bicuspidie.
un patient sportif, il est indispensable de penser à la maladie coroMaladie de Marfan
L’IRM aura surtout un intérêt dans naire même chez les patients jeunes
le dépistage et le suivi des anomalies (malformation coronaires, prise de
de l’aorte thoracique ascendante cocaïne, maladie athéromateuse
des patients souffrant de maladie de précoce…) et de faire réaliser en urMarfan et la surveillance des men- gence un ECG comprenant des dérisurations de l’aorte et sera préférée vations postérieures et des dosages
au scanner pour ne pas surexposer de la troponine pour éliminer un
à l’irradiation des patients souvent syndrome coronaire aigu.
jeunes.
peut avoir un intérêt dans la recherche d’anomalie associée.
ner est indiquée pour rechercher
des sténoses coronariennes. Le
scanner coronaire a une valeur prédictive négative proche de 100 %.
Par contre il est évident que le scanner doit être réservé à des patients
qui sont bien évalués au niveau clinique et que les scanners doivent
être réalisés par des radiologues
experts pour obtenir le meilleur ratio entre la faible dose d’irradiation
et la qualité des images.
Conclusion
Le scanner et l’IRM font partie de
l’arsenal diagnostique en imagerie
cardiaque (27, 28). La prévention du
risque de mort subite est très délicate parce que son incidence étant
faible, il est impensable de réaliser
systématiquement l’ensemble de
ces explorations. De plus, le premier
symptôme de l’affection est souvent
la mort subite. Les indications de
ces examens dans ce contexte doivent être posées et réalisées par des
médecins spécialisés.
˩˩Intérêt du scanner
Coronaropathies
˩˩Description
Elles sont responsables de 80 % des
décès d’origine cardiaque chez les
En cas de douleur atypique avec
ECG et troponine normaux chez
des sujets à risque faible ou intermédiaire de maladies cardiovasculaires, la réalisation d’un coroscan-
Mots clés
Scanner, IRM, Cœur, Cardiologie,
Diagnostic, Mort subite, Sportif
Bibliographie
1. Maron BJ. Contemporary insights and strategies for risk stratification and prevention of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2010 ; 121 : 445-56.
2. Maron BJ, Thompson PD, Ackerman MJ et al. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for
cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association
Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation
2007 ; 115 : 1643-455.
3. Corrado D, Pelliccia A, Bjørnstad HH et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology
of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial
Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005 ; 26 : 516-24.
Cardio&sport
n°33
37
imagerie
4. Borjesson M, Pelliccia A. Incidence and aetiology of sudden cardiac death in young athletes: an international perspective. Br J
Sports Med 2009 ; 43 : 644-8.
5. Maron BJ, Shirani J, Poliac LC et al. Sudden death in young competitive athletes clinical demographic, and pathological profiles. JAMA 1996 ; 276 : 199-204.
6. Appropriateness criteria for the use of cardiac CT and MRI: recommendations of the French Society of Cardiology and French
Society of Radiology. J Radiol 2009 ; 90 : 1117.
7. Raff GL. Radiation dose from coronary CT angiography: five years of progress. J Cardiovasc Comput Tomogr 2010 ; 4 : 365-74.
8. Rickers C, Wilke NM, Jerosch-Herold M et al. Utility of cardiac magnetic resonance imaging in the diagnosis of hypertrophic
cardiomyopathy. Circulation 2005 ; 112 : 855-61.
9. O’Hanlon R, Assomull RG, Prasad SK. Use of cardiovascular magnetic resonance for diagnosis and management in hypertrophic
cardiomyopathy. Curr Cardiol Rep 2007 ; 9 : 51-6.
10. Gautier R, Jacquier A. Diagnostic de cardiomyopathie hypertrophique. Cardio et sport 2011; 27 : 27-29.
11. Hendel RC, Patel MR, Kramer CM et al. Appropriateness criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic
resonance imaging ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR 2006. J Am Coll Cardiol 2006 ; 48 : 1475-97.
12. Halliburton SS, Abbara S, Chen NY et al. SCCT guidelines on radiation dose and dose-optimization strategies in cardiovascular
CT. J Cardiovasc Comput Tomogr 2011 ; 5 : 198-224.
13. Spirito P, Bellone P, Harris KM et al. Hypertrophy predicts the risk of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J
Med 2000 ; 342 : 1778-85.
14. Adabag AS, Maron BJ, Appelbaum E. Occurrence and frequency of arrhythmias in hypertrophic cardiomyopathy in relation
to delayed enhancement on cardiovascular magnetic resonance. J Am Coll Cardiol 2008 ; 51 : 1369-74.
15. Basavarajaiah S, Wilson M, Whyte G et al. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in highly trained athletes: relevance to
pre-participation screening. J Am Coll Cardiol 2008 ; 51 : 1033-9.
16. Lauschke J, Maisch B. Athlete’s heart or hypertrophic cardiomyopathy? Clin Res Cardiol 2009 ; 98 : 80-8.
17. Maron BJ. Distinguishing hypertrophic cardiomyopathy from athlete’s heart physiological remodelling: clinical significance,
diagnostic strategies and implications for preparticipation screening. Br J Sports Med 2009 ; 43 : 649-56.
18. Tandri H, Macedo R, Calkins H et al. Role of magnetic resonance imaging in arrhythmogenic right ventricular dysplasia: insights from the North American arrhythmogenic right ventricular dysplasia (ARVD/C) study. Am Heart J 2008 ;155 : 147-53.
19. Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Proposed
modification of the task force criteria. Circulation 2010 ; 121 : 1533.
20. Petersen SE, Hudsmith LE, Robson MD et al. Sex-specific characteristics of cardiac function, geometry, and mass in young adult
elite athletes. J Magn Reson Imaging 2006 ; 24 : 297-303.
21. Luijkx T, Velthuis BK, Prakken NH et al. Impact of revised Task Force Criteria: distinguishing the athlete’s heart from ARVC/D
using cardiac magnetic resonance imaging. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2011 ; Epud Ehead of print.
22. Goitein O, Matetzky S, Beinart R et al. Acute myocarditis: noninvasive evaluation with cardiac MRI and transthoracic echocardiography. AJR Am J Roentgenol 2009 ; 192 : 254-8.
23. Corrado D, Basso C, Schiavon M, Thiene G. Screening for hyper-trophic cardiomyopathy in young athletes. N Engl J Med 1998 ;
339 : 364-9.
24. Basso C, Maron BJ, Corrado D, Thiene G. Clinical profile of congenital coronary artery anomalies with origin from the wrong
aortic sinus leading to sudden death in young competitive athletes. J Am Coll Cardiol 2000 ; 35 : 1493-501.
25. Jodocy D, Aglan I, Friedrich G et al. Left anterior descending coronary artery myocardial bridging by multislice computed
tomography: correlation with clinical findings. Eur J Radiol 2010 ; 73 : 89-95.
26. Assomull RG, Prasad SK, Lyne J et al. Cardiovascular magnetic resonance, fibrosis, and prognosis in dilated cardiomyopathy. J
Am Coll Cardiol 2006 ; 48 : 1977-85.
27. Prakken NH, Velthuis BK, Cramer MJ, Mosterd A. Advances in cardiac imaging: the role of magnetic resonance imaging and
computed tomography in identifying athletes at risk. Br J Sports Med 2009 ; 43 : 677-84.
28. Arrigan MT, Killeen RP, Dodd JD, Torreggiani WC. Imaging spectrum of sudden athlete cardiac death. Clin Radiol 2011 ; 66 :
203-23.
38 Cardio&sport
n°33