DEMANDE DE TÉMOIGNAGE

DEMANDE DE TÉMOIGNAGE
CAMPAGNE 2015
INSTRUCTIONS
1. Compléter le formulaire en une seule étape, car une fois enregistré, il n’est plus possible de le modifier.
2. Enregistrer.
3. Retourner à Centraide par courriel à [email protected], dans un délai minimum de 10 jours ouvrables avant la tenue de l’événement.
IDENTIFICATION DE L’ORGANISATION
Nom de l’organisation Adresse de l’organisation Arrondissement ou ville Code postal Salle, étage ou local du témoignage* * Si le témoignage doit avoir lieu à une adresse différente que celle de
l’organisation, veuillez préciser cette adresse dans les commentaires.
Le lieu du témoignage est-il libre d’accès?  Oui  Non, il est sécurisé.
Si le lieu est sécurisé, quelles sont les consignes pour l’accès au lieu? # du dossier PERSONNE RESSOURCE DE L’ORGANISATION
Nom Téléphone Cellulaire Courriel Est-ce que la personne ressource est celle qui accueillera le porte-parole le
jour du témoignage?  Oui  Non
Si la réponse est non, veuillez remplir les champs suivants :
PERSONNE RESPONSABLE DE L’ACCUEIL DU PORTE-PAROLE
Nom Téléphone Y a-t-il un stationnement sur place?  Oui  Non
Cellulaire Si le stationnement est payant, s’agit-il Choisir
Courriel Si le stationnement est payant, est-il prévu que le porte-parole
reçoive un remboursement?  Oui  Non
Si oui, de quelle façon? REPRÉSENTANT DE CENTRAIDE QUI SERA PRÉSENT LORS DU TÉMOIGNAGE
Nom Commentaires
DÉTAILS DE LA DEMANDE
Date du témoignage Heure d’arrivée du porte-parole Heure du témoignage Durée du témoignage* * Veuillez, svp, allouer un minimum de 10 minutes
Est-ce que le témoignage aura lieu au cours d’une activité spéciale ou d’un
dîner ?  Oui  Non
Si oui, veuillez préciser le contexte et si le porte-parole doit rester durant toute
l’activité.
Si le témoignage a lieu durant un dîner, est-ce que le porte-parole est invité à
dîner avec le groupe ?  Oui  Non
Nombre de personnes qui seront présentes À qui est destinée la présentation Choisir
Majorité de Choisir
Âge moyen Choisir
Type d’emploi Commentaires ou précisions relatives à la demande
ESPACE RÉSERVÉ À CENTRAIDE
Organisme Téléphone Nom du porte-parole Cellulaire Nom de l’accompagnateur (s’il y a lieu) Courriel Pour toute question relative à votre demande ou pour apporter des changements à celle-ci, veuillez contacter Marie-Andrée Leclerc, au minimum 48 h avant la
tenue du témoignage, au 418 660-2100 (poste 285), ou par courriel à [email protected].