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Pratiques n° 54 Les infirmière, la fin d’un mythe ?
Auteure : Cláudia Maria Filgueiras Penido, Psychologue, coordinatrice du Soutien Matriciel en Santé
Mentale de Santa Luzia – MG, Brésil
Des professionnels qui forment des professionnels
Ce texte présente la méthodologie du soutien matriciel en santé mentale en tant que stratégie de formation dans
le contexte du Système Unique de Santé (SUS) au Brésil, et considère certains défis à sa pratique.
Au Brésil, le Système Unique de Santé (SUS – Sistema Único de Saúde) fut créé par la Constitution
Fédérale de 1988 pour garantir l’accès universel, intégral et gratuit à toute la population. Actuellement,
la Stratégie de la Santé de la Famille (ESF – Estratégia de Saúde da Família) en est l’axe organisateur.
L’ESF est composée d’unités basiques de santé localisées dans des zones géographiques délimitées,
lesquelles disposent d’équipes multi-professionnelles qui sont responsables d’actions de promotion de
la santé, de prévention, de récupération, du traitement des maladies les plus courantes et du suivi de la
santé des familles qui y sont rattachées1. De telles équipes sont généralement composées d’un
médecin généraliste, d’un infirmier, d’un technicien infirmier2 et d’agents communautaires de santé3.
On attend de ces équipes de santé de la famille qu’elles dispensent des soins en santé mentale, dans
la mesure où cela est possible à ce niveau d’assistance, puisqu’elles s’occupent d’actions intégrales de
santé. Cependant, la redirection inutile d’usagers vers les unités spécialisées en santé mentale est
fréquente, ce qui alimente une iatrogénie liée à la mauvaise préparation et/ou au manque de confiance
des professionnels vis-à-vis de l’offre de soins plus généraux.
Face à cette situation, la Coordination de Santé Mentale et la Coordination de la Santé de la Famille du
ministère de la Santé du Brésil rédigèrent ensemble4 un document établissant des directrices quant à
l’insertion d’actions de santé mentale dans les Soins de Santé Primaires, dans lesquels s’insère l’ESF.
Dans ce document, le soutien matriciel en santé mentale est présenté comme un arrangement
organisationnel et une méthodologie visant à fournir un support technique aux actions basiques de
santé. Le soutien matriciel5 a pour principe la coopération et le partage des savoirs, avec l’objectif
d’augmenter la capacité de résolution locale des problèmes de santé, en stimulant la prise de pouvoir
et l’autonomie possible des équipes. En plus de la santé mentale, le soutien matriciel peut être réalisé
dans divers domaines de la santé comme la cardiologie ou la nutrition, par exemple.
A Santa Luzia, ville brésilienne de 230 000 habitants dans la région métropolitaine de Belo Horizonte –
MG, le soutien matriciel en santé mentale existe depuis 2006. Tous les quinze jours, un psychiatre et
un psychologue se rendent dans les unités où travaillent les équipes de santé de la famille pour
participer à des discussions, des consultations et des visites à domicile, dans les cas pour lesquels les
équipes sollicitent du soutien. Ces activités conjointes opérationnalisent la dimension pédagogique du
soutien matriciel. Les professionnels de l’ESF peuvent observer un professionnel de la santé mentale
au cours du premier contact avec un usager potentiellement dépressif, et peuvent apprendre, par
exemple, à faire la différence entre les cas de tristesse et de dépression, ou même identifier des
situations de risque en santé mentale. En même temps, l’équipe matricielle apprend avec l’équipe de
santé de la famille, notamment en ce qui concerne les spécificités déterminantes du processus de
santé et de maladie lié à cette population.
Au-delà de cette dimension pédagogique, le soutien matriciel a également une fonction d’arrière garde
assistante vis-à-vis de l’ESF. C’est notamment vrai quand la spécificité de la demande supplante la
possibilité d’assistance de l’équipe, mais ne justifie pourtant pas une redirection vers un service
spécialisé. Une telle situation se vérifie principalement dans les cas où un suivi psychologique est
nécessaire, et pour lequel le psychologue se rend dans l’unité de santé à laquelle l’usager est rattaché.
Qu’elle opère la dimension pédagogique ou d’assistance, la méthodologie matricielle vise à promouvoir
le partage des cas entre les équipes, en stimulant la co-responsabilisation. Il est important de souligner
que les discussions et les interventions conjointes des équipes ne se restreignent pas aux cas
d’usagers atteints de troubles mentaux. L’équipe de santé de la famille peut solliciter ce soutien pour
tous les cas à aspects psychosociaux qui posent un certain problème, comme dans les situations de
faible adhésion au traitement.
Du point de vue de la formation, la pratique du soutien matriciel ne doit pas être confondue avec une
habilitation ponctuelle des professionnels ou à une stratégie didactique et pédagogique, étant donné
1
qu’elle conserve son indépendance vis-à-vis d’institutions traditionnelles de formation, comme
l’université. La méthodologie du soutien matriciel s’affilie à une stratégie politico-pédagogique du SUS,
que nous appelons Education Permanente en Santé (EPS – Educação Permanente em Saúde).
Selon Ceccim et Ferla6, l’EPS est une « pédagogie en acte qui mise sur le fait que c’est le dialogue et
la problématisation concrète – et non abstraite – de pratiques et de conceptions en vigueur qui peuvent
construire de nouveaux pactes de coexistence et des pratiques qui rapprochent le SUS de l’attention
intégrale à la santé ». Toujours selon eux, « pour transformer des groupes de travail en collectifs
organisés pour le développement de soi et de son environnement de travail, de « nouvelles
informations » ne suffisent pas, même si particulièrement bien communiquées » [Notre traduction].
Dans le cadre de l’expérience de Santa Luzia, nous pensons que l’existence collective d’échange entre
les équipes matricielles et celles de santé de la famille a un effet multiplicateur, en se tournant vers un
apprentissage qui stimule des pratiques cliniques plus étendues et sensibles aux nécessités complexes
des usagers. Dans une recherche en partenariat avec l’Université de Columbia (New-York, Etats-Unis)
en 2008, réalisée avec soixante six professionnels de la santé de la famille, qui faisaient partie de la
stratégie du soutien matriciel en santé mentale à Santa Luzia, soixante-cinq de ces professionnels
(98,5 %) pensaient que ce qu’ils avaient appris au cours des rencontres matricielles avec les
psychiatres et les psychologues avait été utile pour le traitement d’autres usagers dont les cas
n’avaient pas été discutés entre équipes, ce qui renforce l’idée d’un effet multiplicateur de la stratégie
vis-à-vis de la potentialisation du processus de travail.
Il existe cependant plusieurs défis concernant cette méthodologie. Parmi eux, nous soulignerons la
difficulté à maintenir le pacte fait entre les équipes autour de la substitution de la logique dominante de
redirection de l’usager vers les spécialistes par la logique de la co-responsabilisation et le partage de la
clinique. Il est parfois très difficile de soutenir que l’équipe matricielle ne prétend pas faire de la clinique
à la place des professionnels de santé de la famille, mais bien de faire de la clinique avec eux.
Il pourrait initialement sembler à l’équipe de santé de la famille que l’équipe matricielle n’est pas
« résolutive », comme nous l’a parfois dit un infirmier. Pourtant, avec le temps, une telle compréhension
change : être résolutif, dans le cadre de l’ESP, c’est avant tout être capable de générer de l’autonomie
pour les impliqués. S’il semble que cette nouvelle forme d’organisation de l’assistance résulte en un
travail supplémentaire pour les équipes de santé de la famille, il n’en demeure pas moins possible de
percevoir que les problèmes restent les mêmes, mais que la capacité de résolution est potentialisée
grâce à l’arrière garde périodique de spécialistes. Comme au Brésil l’ESF est l’axe organisateur du soin
en santé, tout usager, bien qu’en traitement dans d’autres services, reste sous la responsabilité de
l’équipe de santé de la famille à laquelle il est rattaché. Il est évident que les services spécialisés et
hôpitaux seront actionnés quand cela sera nécessaire, mais il s’agit de rationaliser leur accès, d’autant
plus pour que ceux qui ont besoin d’eux puissent être bien assistés.
Pour conclure, la méthodologie du soutien matriciel opère une sorte de résistance au paradigme
biomédical qui réduit la complexité du soigner en santé. C’est ainsi qu’à Santa Luzia, nous continuons
de tenter de maintenir des échanges autour de problèmes concrets sur l’accompagnement d’usagers et
sur le processus de production de la santé dans l’ESF. Une option politico-pédagogique soutenue par
une utopie active qui met en mouvement un collectif formateur.
1
http://portal.saude.gov;br/portal/saude/cidadao/area.cfm?id_area=149
Professionnels de niveau moyen qui composent l’équipe d’infirmerie et sont sous la supervision d’un infirmier qui dispose
d’un diplôme de niveau supérieur.
3
Professionnel de niveau fondamental dont la supervision est à la charge de l’infirmier de l’équipe. Il s’agit d’habitants de la
zone dans laquelle ils opèrent, et leur proximité avec la population cible facilite la réunion d’informations sur la communauté,
ainsi que le rapprochement entre les savoirs scientifique et populaire en santé.
4
Brésil. Ministère de la Santé. Coordination de Santé Mentale/Coordination de Gestion des Soins de Santé Primaires. Saúde
Mental e Atenção Básica: o vínculo e o diálogo necessários. 2003.
5
Le terme « matriciel », entre autres sens, fait allusion à l’origine latine de matrice, lieu où se génèrent et se créent les choses,
et le terme « soutien » indique la manière dont se produisent ces choses, c'est-à-dire dans des relations horizontales et non
autoritaires (Campos, G. W. de S. ; Domitti, A. C. Apoio matricial e equipe de refência: uma metodologia para gestão do
trabalho interdisciplinar em saúde. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, vol. 23, n° 2, p. 399-407, février 2007).
6
CECCIM, R. B. ; Ferla, A. A. Educação Permanente em Saúde.
http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/edupersau.html
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