Partial Withdrawal of Consent

Ministry of Health
and Long-Term Care
Partial Withdrawal of Consent
Clear Form
Complete this form only if you do not want part of your drug claims history made available to participating health care providers.
Please note the instructions on this form will replace any instructions you previously submitted to the Ministry.
I wish to withdraw consent to the disclosure by the Ministry of Health and Long-Term Care (the “ministry”) of certain parts of my Ontario Drug Benefit (ODB) program
(including Trillium Drug program) drug claims history to any participating health care providers in Ontario where I may seek health care. The drugs that I do not want to be
disclosed to participating health care providers are identified below.
Despite the above, I understand that the Narcotics Safety and Awareness Act, 2010 authorizes the ministry to collect, use and disclose information, including personal
information, that relates to the prescribing and dispensing of prescription narcotics and other controlled substances (“monitored drugs”) in Ontario for the purposes of the
Act. As such, I understand that I cannot withdraw consent to the disclosure of drug claims history that relate to monitored drugs.
The ministry’s Statement of Information Practices, available at www.ontario.ca/privacy, describes how and for what purposes the ministry may use and disclose personal
health information in accordance with the Personal Health Information Protection Act, 2004. For more information about the collection, use and disclosure of monitored
drugs, please call ServiceOntario INFOline toll-free at 1 866 532–3161 (Toll-free in Ontario only) or TTY 1 800 387–5559, or visit our website at
www.ontario.ca/narcoticsstrategy .
With the exception of monitored drugs, I understand that the ministry may only disclose my ODB drug claims history to a participating health care provider in Ontario where I
may seek care.
I acknowledge that the ministry has advised me to consult with a health care provider about the potential health risks of my decision to withdraw consent and that I am willing
to accept any such health risks.
I understand that, if I wish to reinstate my consent at a later time for the ministry’s disclosure of my ODB drug claims history to participating health care providers at a later
time, I may do so by submitting a signed Consent Reinstatement form to the ministry. I also have the option of temporarily reinstating consent when seeking care from a
participating health care provider if I am able to communicate (or have a substitute decision maker communicate) my consent to the participating health care provider. In
order to reinstate your consent on a temporary basis, the ministry now requires that health care providers obtain your consent in writing. I understand that, if I choose to
reinstate my consent while seeking care from a participating health care provider, I may only provide consent to the complete disclosure of all parts of my ODB drug claims
history and that I will not have the option under those circumstances of limiting disclosure to certain drug claims information. In the event that I am incapable or
unaccompanied by a substitute decision maker who can act on my behalf, I understand that I may not be able to reinstate my consent while receiving care from a
participating health care provider.
I understand that the decision to partially withdraw my consent will have no effect on my eligibility for the Ontario Drug Benefit program.
Complete the following information. Please PRINT using a black or blue ballpoint pen.
With the exception of monitored drugs, all prescription drugs you list below and their generic/equivalent will be removed from your ODB drug claims history so
that they cannot be viewed by a participating health care provider. These drugs will, however, remain on the ministry database for ministry use and will be
available in the event that you later decide to reinstate your consent.
Names of drug(s) to be excluded from the drug claims history available to participating health care providers. Note: You may also
1. list the Drug Information Number (DIN) for your drug prescriptions, or
2. attach a copy of your drug receipts with the name of the drug(s) you wish not to be disclosed clearly identified, or
3. attach a pharmacy print out of your drug prescriptions, which clearly identifies the name of the drug(s) you wish not to be disclosed.
Section 1 – ODB Recipient Information
First name
Last name
Sex
Health Number
Middle name
Date of birth (yyyy/mm/dd)
Male
Female
Language preference
English
French
Mailing address
Street no.
Street name
City
Province
Postal Code
Home telephone no.
(
)
Section 2 – Signatures
Signature of the ODB recipient or his/her substitute decision-maker
Date
X
If the signature above is not that of the ODB recipient, print the signatory’s information below:
Last name
First name
Identity of Signatory: (check one)
1. Guardian of the Person (attach supporting documentation)
2. Attorney for Personal Care (attach supporting documentation)
3. Representative appointed by Consent and Capacity Board (attach supporting documentation)
4. Spouse/Partner
5. Parent
6. Child
7. Sibling (specify)
8. Other relative (specify)
This information is collected in accordance with the Personal Health Information Protection Act, 2004, S.O. 2004, c.3 Sched. A. Forms should be returned by mail or fax to:
ServiceOntario INFOline, 900 Bay St., MacDonald Block, Suite M–1B114, Toronto ON M7A 1N3. Fax: 416 314–8721. This information will be used by the ministry to
process your consent instructions. For more information, please contact ServiceOntario INFOline toll-free at 1 800 291–1405 (TTY 1 800 387–5559, in Toronto,
TTY 416 327–4282), or visit the ministry’s website at www.health.gov.on.ca.
4386–87 (2012/06)
EQueen’s Printer for Ontario, 2012
EImprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2012
File #
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Ministère de la Santé
et des Soins de longue durée
Formulaire de retrait de consentement partiel
Veuillez ne remplir ce formulaire que si vous ne voulez pas qu’une partie de votre dossier des demandes de règlement de frais de médicaments soit
divulguée aux fournisseurs de soins de santé participants.
Veuillez noter que les directives fournies dans ce formulaire remplaceront toutes les directives que vous avez déjà soumises au ministère.
Je désire ne pas consentir à la divulgation par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (le « ministère ») de certains renseignements contenus dans mon dossier
de demandes de règlement de frais de médicaments du Programme de médicaments de l’Ontario (PMO) (y compris le Programme de médicaments Trillium) à tout fournisseur
de soins de santé participant de l’Ontario dont je pourrais requérir les services. J’ai indiqué plus bas les médicaments dont je ne souhaite pas la divulgation aux fournisseurs de
soins de santé participants.
Nonobstant le paragraphe précédent, je comprends que la Loi de 2010 sur la sécurité et la sensibilisation en matière de stupéfiants (la « Loi ») autorise le ministère à
recueillir, à utiliser et à divulguer des renseignements, y compris des renseignements personnels, reliés à la prescription et à la préparation de stupéfiants et de substances
désignées (“médicaments contrôlés”) en Ontario, pour les buts de la Loi. Je comprends que je ne peux pas retirer mon consentement à la divulgation de mon dossier de
demandes de règlement de frais de médicaments qui concernent des médicaments contrôlés.
La déclaration sur les pratiques de protection de l’information, accessible au http://www.ontario.ca/fr/general/004807.html, décrit comment le ministère peut utiliser et
divulguer des renseignements personnels sur la santé et pour quels objectifs conformément à la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé.
Pour de plus amples renseignements sur la collecte, l’utilisation et la divulgation des renseignements relatifs aux médicaments contrôlés, veuillez appeler la ligne INFO de
ServiceOntario, au 1 866 532–3161 (sans frais en Ontario seulement), ou par ATS, au 1 800 387–5559, ou vous rendre dans notre site Web, au
www.ontario.ca/strategie-stupefiants.
À l’exception des médicaments contrôlés, je comprends que le ministère ne peut divulguer mon dossier de demandes de règlement de frais de médicaments du PMO qu’à un
fournisseur de soins de santé participant de l’Ontario dont je pourrais requérir les services.
Je reconnais que le ministère m’a conseillé de consulter un fournisseur de soins de santé au sujet des risques potentiels de mon retrait de consentement pour ma santé et que
j’accepte de courir ces risques.
Je comprends que, si je désire ultérieurement rétablir mon consentement à la divulgation de mon dossier de demandes de règlement de frais de médicaments du PMO par le
ministère aux fournisseurs de soins de santé participants, il me sera possible de le faire en envoyant au ministère une copie signée du Formulaire de rétablissement de
consentement. Je peux également rétablir temporairement mon consentement au moment où je requiers les services d’un fournisseur de soins de santé participant en lui
communiquant mes directives. Un mandataire spécial peut s’en charger si j’en suis incapable. Pour rétablir temporairement mon consentement, le fournisseur de soins de santé
devra obtenir mon consentement par écrit, conformément à la nouvelle exigence du ministère. Je comprends que, si je choisis de rétablir mon consentement au moment où je
requiers les services d’un fournisseur de soins de santé participant, je n’aurai pas d’autre choix que de consentir à ce que l’ensemble de mon dossier de demandes de
règlement de frais de médicaments du PMO soit divulgué. Je ne pourrai pas, dans ces circonstances, empêcher la divulgation de certains de ces renseignements. Si je suis
incapable de donner mon consentement ou qu’aucun mandataire spécial ne m’accompagne pour le faire en mon nom, je comprends que je risque de ne pas pouvoir rétablir
mon consentement au moment où je bénéficie des services d’un fournisseur de soins de santé participant.
Je comprends que la décision de retirer partiellement mon consentement ne changera en rien mon admissibilité au Programme de médicaments de l’Ontario.
Les renseignements suivants doivent être fournis. Veuillez écrire en LETTRES MOULÉES à l’aide d’un stylo à bille bleu ou noir.
À l’exception des médicaments contrôlés, tous les médicaments d’ordonnance que vous aurez indiqués plus bas ainsi que leurs équivalents ou génériques seront retirés
de votre dossier de demandes de règlement de frais de médicaments du PMO, de sorte qu’aucun fournisseur de soins de santé participant ne pourra les voir. Toutefois,
ces médicaments resteront dans la base de données du ministère pour son usage et seront disponibles si vous décidez ultérieurement de rétablir votre consentement.
Nom des médicaments à retirer du dossier de demandes de règlement de frais de médicaments mis à la disposition des fournisseurs de soins de santé participants.
Nota : Les options suivantes s’offrent également à vous :
1. fournir le numéro d’identification du médicament (NIM) de votre ordonnance;
2. joindre une copie de vos relevés de médicaments comportant clairement le nom des médicaments dont vous ne souhaitez pas la divulgation;
3. joindre la liste de vos ordonnances, imprimée par une pharmacie, sur laquelle les médicaments dont vous ne souhaitez pas la divulgation sont clairement indiqués.
Section 1 – Renseignements sur le bénéficiaire du PMO
Nom de famille
Prénom
Sexe
Numéro de carte Santé
Date de naissance (aaaa/mm/jj)
Homme
Adresse postale
Numéro d’immeuble
Second prénom
Langue préférée
Femme
Anglais
Français
Nom de la rue
Ville
Province
Code postal
Numéro de téléphone (domicile)
(
)
Section 2 – Signatures
Signature du bénéficiaire du PMO ou de son mandataire spécial
Date
X
Si la signature ci-dessus n’est pas celle du bénéficiaire du PMO, veuillez indiquer ci-dessous les renseignements du signataire, en lettres moulées :
Nom de famille
Prénom
Identité du signataire (cocher une seule case) :
2. Procureur(e) au soin de la personne (joindre les documents justificatifs)
1. Tuteur ou tutrice du patient (joindre les documents justificatifs)
3. Représentant(e) désigné(e) par la Commission du consentement et de la capacité (joindre les documents justificatifs)
4. Conjoint(e) ou conjoint(e) de fait
5. Parent
6. Enfant
7. Frère ou sœur (préciser)
8. Autre membre de la famille (préciser)
Ces renseignements sont recueillis dans le cadre de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé, L.O. 2004, chap. 3, Annexe A. Les formulaires doivent
être retournés par la poste à la ligne INFO de ServiceOntario, au 900, rue Bay, édifice MacDonald, bureau M–1B114, Toronto ON M7A 1N3, ou par télécopieur, au 416 314–8721. Le
ministère utilisera ces renseignements pour traiter vos directives relativement à votre consentement. Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez appeler sans frais la ligne INFO
de ServiceOntario, au 1 800 291–1405 (ATS 1 800 387–5559 ou, à Toronto, 416 327–4282), ou consulter le site Web du ministère, à l’adresse www.health.gov.on.ca.
4386–87 (2012/06)
EQueen’s Printer for Ontario, 2012
No de dossier
EImprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2012
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