Formulaire inscription voyage mct Moselle

Le MOTO CLUB THEUX-FRANCHIMONT
organise son voyage annuel en MOSELLE ALLEMANDE
Du samedi 12 au dimanche 13 juillet 2014 (2 jours et 1 nuit) FORMULAIRE D’INSCRIPTION A envoyer à : Eric Bertholet Chaussée de Liège 123D – 5360 Hamois Tel : 0498/131649 mail : [email protected] / [email protected] Je soussigné: Nom et prénom : ........................................................ Date de naissance :.............................................. Rue, n°: ………................................................................................................................……..…………………… Code Postal : ......................... Localité : ………………............................................................…………………….. Téléphone : ............................................. GSM : …………..............................................………………………….. Email : ………………………………............................................................................………………………………………. Nom et prénom du passager (ère): …………….……………………………………………………………………………………….. Date de naissance :.................................................................................................................................... GPS Garmin, type ......................................... Tripy, type……………………………………………………………………… déclare participer de ma propre initiative au voyage « Moselle allemande » et renonce а tout droit de recours pour moi-­‐même, mon passager (-­‐ère), mes bénéficiaires et mes assureurs envers les organisateurs de l’événement et les autres participants pour tous les dommages occasionnés pendant l’événement de quelque nature qu’il soit. Voyage comprenant le road book en format Garmin ou Tripy, la mini-­‐croisière sur la Moselle avec boissons, le dîner du soir boissons comprises, la nuit d’hôtel et le petit déjeuner buffet au prix de : o 100 € par personne en chambre double o 120 € par personne en chambre single Je participerai – ne participerai pas au dîner (facultatif) du dimanche midi à St-­‐Vith (restaurant Zur Alten Mühle avec payement sur place) Réservation : validée après paiement de la totalité de la participation pour le 22/06/2013. N° de compte : BE 634-­‐7786003-­‐79 du Moto Club Theux-­‐Franchimont Communication : nom & prénom + Moselle allemande 2014 En cas d’annulation de votre part après le 30 juin, un montant maximum de 50% du prix du voyage vous sera remboursé. Date et signature (précédé de « lu et approuvé »)