le certificat médical pré-rempli complété par votre médecin
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le certificat médical pré-rempli complété par votre médecin
ATTESTATION MEDICALE DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DE LA GYMNASTIQUE VOLONTAIRE PARTIE A Je soussigné(e), docteur ……………………………………………………………… certifie que …………………………………………………………………….……….., âgé(e) de ……… ans, ne présente aucune contre-indication à la pratique d’activités physiques organisées par la Gymnastique Volontaire. PARTIE B (à remplir obligatoirement pour les plus de 60 ans) Précautions particulières à prendre concernant : L’APPAREIL LOCOMOTEUR - colonne vertébrale …………………………………………………………………… - membres supérieurs …………………………………………………………………. - membres inférieurs …………………………………………………………………... - prothèses ……………………………………………………………………………… L’APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE - fréquence cardiaque à ne pas dépasser ………………………………….……….. - cœur à ménager ……………………………………………………………………… L’APPAREIL RESPIRATOIRE - essoufflement ………………………………………………………………………… - ………………………………………………………………………………………….. L’APPAREIL NEURO-SENSORIEL - troubles de l’équilibre ………………………………………………………………… - vertiges ………………………………………………………………………………... - surdité …………………………………………………………………………………. - troubles de vue……………………………………………………………….……….. - ………………………………………………………………………………………….. AUTRES PRECAUTIONS …………………………………………………………………………………………..………………………… ………………………………………………………………….………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. Date Cachet et signature du médecin