Télécharger le formulaire de demande de subvention

DEMANDE DE SUBVENTION COMMUNALE ANNEE 2017
NOM DE L’ASSOCIATION :
Date :
Signature du Président et cachet de l’association
Documents à joindre impérativement à votre demande de subvention :
 Procès-verbal de la dernière Assemblée Générale de l’association
 Le rapport d’activité de l’année écoulée
 Un Relevé d’identité bancaire (RIB)
Pour une première demande :
 Copie des statuts
 Copie de récépissé de déclaration en Préfecture et de parution au Journal Officiel
Vous pouvez joindre tout autre document édité en cours d’année permettant d’apprécier votre
demande de subvention (plaquette, tract, …)
Si vous rencontrez des difficultés pour remplir ce document, vous pouvez contacter :
La Maison de la Vie Associative
Horaires d’ouverture :
Lundi, Mardi et Vendredi de 9h30 à 12h et de 13h30 à 18h30
Mercredi de 13h30 à 18h30
Jeudi de 9h30 à 20h
Pendant les vacances scolaires : de 9h30 à 12h et de 13h30 à 18h30
Fermé le mercredi matin
Dossier reçu le : ____________
N° de tiers : _______________
Cadre réservé au service
N° d’engagement :_____________
Train n°
1
Adresse (siège social)
Adresse postale (si différente)
e-mail
Tel
Site internet
Lieu de l’activité
Date et numéro du récépissé de déclaration (loi du 01/07/1901)
Date insertion au Journal Officiel
Objet de l’association
Composition du bureau
Président : Nom et Prénom
Adresse
Email
Tél. :
Secrétaire : Nom et Prénom
Adresse :
Email
Tél. :
Trésorier : Nom et Prénom
Adresse :
Email
Tél. :
Direction (s’il y a lieu)
Directeur-rice : Nom et Prénom
Email
Tél. :
2
Moyens Humains
Nombre de bénévoles investis dans l’association
L’association emploie-t-elle des salariés ?
si oui, combien
Adhérents
Evolution du nombre d’adhérents sur les deux dernières années :
2015
2016
adhérents
Montant de l’adhésion annuelle par adhérent :
€
Partenariats
(avec d’autres associations, services municipaux, institutions, …)
Aides matérielles de la Ville que vous avez reçues en dehors des subventions
Précisez la nature et l’origine de chaque aide (locaux permanents, prêt de salles, cars, impressions…).
Territoire d’intervention de l’association :
Les activités habituelles de votre association se déroulent au (x) niveau(x) :
International
National
Régional
Communautaire (Territoire de Plaine commune)
Départemental
De toute la ville
d’un ou plusieurs quartiers de Saint-Denis, préciser :
Grand Centre-Ville
La Plaine
Joliot Curie/Lamaze/Cosmonautes
Delaunay-Belleville / Sémard
Floréal/Allende/Mutuelle
Franc-Moisin/Bel-Air/Stade de France
Pleyel/Confluence
3
Nature de vos activités
Ateliers, cours….
Précisions sur les activités
Activités payantes
si oui, combien
€
Activités uniquement pour vos adhérents
Public visé :
Tous public : nombre
Enfants : nombre
Adultes : nombre
Evènements musicaux, repas, conférences….
Précisions sur les activités
Activités payantes
si oui, combien
€
Activités uniquement pour vos adhérents
Public visé :
Tous public : nombre
Enfants : nombre
Adultes : nombre
Bilan des activités
Perspectives
Activités reconduites
Activités supprimées
Nouvelles actions
4
Bilan financier année écoulée
(à remplir obligatoirement)
Attention le montant des dépenses et des recettes doit être égal au montant des recettes
DEPENSES
MONTANTS
RECETTES
MONTANTS
CHARGES DE STRUCTURES (liées à la structure)
RECETTES PROPRES
Fourniture de bureau
Produits des activités
Location
Cotisation des adhérents
Affranchissement et téléphone
Dons
Eau, gaz, électricité
Trésorerie (report des excédents
antérieurs)
Transport
SOUS-TOTAL I
Assurance
SUBVENTIONS PUBLIQUES
Autres (préciser)
Fonds européens
Etat (préciser)
SOUS-TOTAL I
Collectivités locales
DEPENSES LIEES A LA CONDUITES DES
ACTIVITES
Région Ile-de-France
Fournitures pour activités
Conseil Départemental 93
Formation des bénévoles
Ville de Saint-Denis
Sous-traitance/prestations de
service
Subvention de fonctionnement
Autres (préciser)
Aide au projet / Subvention
exceptionnelle
Autres communes / intercommunalités (préciser)
SOUS-TOTAL II
SOUS-TOTAL II
Frais de personnel
AIDES PRIVEES
Salaires
Charges
SOUS-TOTAL III
Impôts et taxes
SOUS-TOTAL III
Excédent
TOTAL DEPENSES
Déficit
TOTAL RECETTES
5
Budget prévisionnel année 2017 (à remplir obligatoirement)
Attention le montant des dépenses et des recettes doit être égal au montant des recettes
DEPENSES
MONTANTS
RECETTES
MONTANTS
CHARGES DE STRUCTURES (liées à la structure)
RECETTES PROPRES
Fourniture de bureau
Produits des activités
Location
Cotisation des adhérents
Affranchissement et téléphone
Dons
Eau, gaz, électricité
Trésorerie (report des excédents
antérieurs)
Transport
SOUS-TOTAL I
Assurance
SUBVENTIONS PUBLIQUES
Autres (préciser)
Fonds européens
Etat (préciser)
SOUS-TOTAL I
Collectivités locales
DEPENSES LIEES A LA CONDUITES DES
ACTIVITES
Région Ile-de-France
Fournitures pour activités
Conseil départemental 93
Formation des bénévoles
Ville de Saint-Denis
Sous-traitance/prestations de
service
Subvention de fonctionnement
Autres (préciser)
Aide au projet (remplir Fiche
Projet) / Subvention
exceptionnelle
Autres communes / intercommunalités (préciser)
SOUS-TOTAL II
SOUS-TOTAL II
Frais de personnel
AIDES PRIVEES
Salaires
Charges
SOUS-TOTAL III
Impôts et taxes
SOUS-TOTAL III
TOTAL DEPENSES
TOTAL RECETTES
Subvention demandée à la Ville de Saint-Denis :
€
6