Formularz ogólny z tłumaczeniem PL (do wglądu)
Transcription
Formularz ogólny z tłumaczeniem PL (do wglądu)
ATTESTATION DE DETACHEMENT Zaświadczenie o delegowaniu pracownika Liberté * Egalité * Fraternité REPUBLIQUE FRANÇAISE Ministère chargé du travail N°15553*01 DÉTACHEMENT D’UN TRAVAILLEUR ROULANT OU NAVIGANT DANS LE CADRE DE L’EXÉCUTION D’UNE PRESTATION DE SERVICES PAR UNE ENTREPRISE DE TRANSPORT DELEGOWANIE PRACOWNIKA MOBILNEGO TRANSPORTU DROGOWEGO I ŻEGLUGI ŚRÓDLĄDOWEJ W RAMACH ŚWIADCZENIA USŁUG PRZEZ SPÓŁKĘ TRANSPORTOWĄ Modèle 1 A remplir par l’employeur Do wypełnienia przez pracodawcę Article R.1331-2 du code des transports Cette attestation est valable pour une durée maximale de six mois à compter de sa date d’établissement Niniejsze zaświadczenie obowiązuje przez okres maksymalnie sześciu miesięcy od daty wystawienia Le formulaire d’attestation est établi en deux exemplaires dont l’un est remis au salarié détaché afin d’être conservé à bord du moyen de transport avec lequel est assuré le service et l’autre est détenu par l’entreprise d’accueil du salarié roulant ou navigant détaché. Formularz zaświadczenia został sporządzony w dwóch kopiach, jedna dla delegowanego pracownika, do przechowywania w pojeździe jakiego mu udzielono, druga dla spółki pożyczającej pracownika mobilnego transportu drogowego i żeglugi śródlądowej. Veuillez remplir toutes les rubriques Prosimy o wypełnienie wszystkich nagłówków EMPLOYEUR (pracodawca) ______________________________________ Nom ou raison sociale : ___________________________________________ Nazwa spółki: Forme juridique de l’entreprise : __________________________________ Forma prawna Adresse complète dans le pays d’établissement (n°, voie, ville et pays): Pełny adres w kraju założenia (numer, ulica, kod pocztowy, miasto i kraj): N° de téléphone : __________________________ Numer telefonu: Courriel : _____________________________________________________________________________________ e-mail : Références d’immatriculation au registre électronique national des entreprises de transport par route prévu par l’article 16 du règlement européen (CE) n° 1071/2009 du 21 octobre 2009 : Numer rejestracji krajowym rejestrze elektronicznym spółek transport drogowego (rozporządzenie (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009) NOM(S) DU/DES ORGANISME(S) DE RECOUVREMENT DES COTISATIONS DE SÉCURITÉ SOCIALE Nazwa(y) organów pobierających składki ubezpieczenia społecznego _______________________________________ N- Modèle 1 - Annexe DIRIGEANT(S) DE L’ENTREPRISE Dyrektorzy Identité du dirigeant de l’entreprise : Tożsamość dyrektora spółki: Nom : Prénom: Nazwisko: Imię: Date de naissance : Lieu de naissance (ville et pays) : Data urodzenia: Miejsce urodzenia (miasto i kraj): Le cas échéant, identité des autres dirigeants : ____________________________ Tożsamość innych dyrektorów, (jeżeli dotyczy): REPRÉSENTANT EN FRANCE DE L’ENTREPRISE Przedstawiciele spółki na terenie Francji Identité du représentant en France : Tożsamość przedstawiciela na terenie Francji na okres świadczenia usług: Nom ou raison sociale (le cas échéant) : ___________________________ Nazwisko lub nazwa spółki (jeśli dotyczy) : Prénom : ____________________ Imię : Adresse complète postale en France (n°, voie, code postal et ville) : Pełny adres we Francji (ulica, numer, kod pocztowy, miasto): N° de téléphone : Numer telefonu: Courriel : ______ E-mail : FRAIS DE VOYAGE, DE NOURRITURE ET, LE CAS ECHEANT, D’HEBERGEMENT ENGAGÉES PAR JOUR DE DÉTACHEMENT Koszty podróży, wyżywienia i zakwaterowania na dzień delegacji Frais de voyage (cocher la case correspondante) : Koszty podróży (zaznacz odpowiednie pole): □ Prise en charge directe par l’employeur Opłacane bezpośrednio przez pracodawcę: □ Remboursement des frais avancés par le travailleur Zwrot kosztów poniesionych przez pracownika: Préciser son montant (en euros) : ___________ Podać kwotę do zwrotu, w €: □ Versement d’une somme forfaitaire Płatność ryczałtem: Préciser son montant (en euros) : ___________ Podać kwotę ryczałtu, w €: N- Modèle 1 - Annexe Frais de nourriture (cocher la case correspondante) : Koszty wyżywienia (zaznacz odpowiednie pole): □ Prise en charge directe par l’employeur Opłacane bezpośrednio przez pracodawcę: □ Remboursement des frais avancés par le travailleur Zwrot kosztów poniesionych przez pracownika: Préciser son montant (en euros) :____________ Podać kwotę do zwrotu, w €: □ Versement d’une somme forfaitaire Płatność ryczałtem: Préciser son montant (en euros) :____________ Podać kwotę ryczałtu, w €: Le cas échéant, frais d’hébergement (cocher la case correspondante) : Koszty zakwaterowania (zaznacz odpowiednie pole): □ Prise en charge directe par l’employeur Opłacane bezpośrednio przez pracodawcę: □ Remboursement des frais avancés par le travailleur Zwrot kosztów poniesionych przez pracownika: Préciser son montant (en euros) :____________ Podać kwotę do zwrotu, w €: □ Versement d’une somme forfaitaire Płatność ryczałtem: Préciser son montant (en euros) :____________ Podać kwotę ryczałtu, w €: DATE D’EXPIRATION DE L’ATTESTATION (au plus tard 6 mois après sa date d’établissement) Data wygaśnięcia zaświadczenia (nie później niż sześć miesięcy od daty wystawienia) __________________________ Date d’expiration (Data wygaśnięcia): Fait à______________ le ______________ Podpisane w , w dniu Signature et cachet de l'employeur : Podpis i pieczęć pracodawcy N- Modèle 1 - Annexe Annexe Załącznik INFORMATIONS RELATIVES AU SALARIE ROULANT OU NAVIGANT DETACHE Informacje dotyczące delegowanego pracownika mobilnego Cette annexe doit être complétée par l’employeur du salarié roulant ou navigant détaché en France, qu’il soit ressortissant de l’Union européenne ou d’un Etat tiers. Pracodawca musi wypełnić niniejszy załącznik dla pracownika mobilnego oddelegowanego do Francji, niezależnie czy pochodzi z kraju Wspólnoty lub innego kraju. Nom : _________________________________ Prénom: ______________________________________ Imię: Nazwisko: Date de naissance : Data urodzenia: Lieu de naissance (ville et pays) :________________________ Miejsce urodzenia (miejscowość i kraj) : Nationalité : _______________ Narodowość: Adresse de résidence habituelle : ___________________________________________________________ Adres zamieszkania: Date de signature du contrat de travail : Data podpisania umowy o pracę: Droit du travail applicable au contrat de travail : Prawo pracy obowiązujące dla umowy o pracę: Qualification professionnelle : Kwalifikacje zawodowe: Taux de salaire horaire brut (converti en euros le cas échéant) : Stawka godzinowa brutto (w €) N- Modèle 1 Annexe