Demande de licence Jeune 2015 2016 logo
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COMPAGNIE LIVERDUNOISE DE TIR SPORTIF Siège Social : 6 rue du Couchant 54460 LIVERDUN DEMANDE DE LICENCE SAISON 2015 – 2016 (1ier/09/15 au 31/08/16) NOM : Date et Lieu de Naissance : Prénom : Nationalité : Adresse : Code Postal : VILLE : Téléphone (fixe / portable) : e-mail : Profession : PARRAINAGE DE : Date de la Demande : Signature : Nouvel adhérent période probatoire exigée en présence d’un permanent (Règlement intérieur / calendrier des permanences). MONTANT DE LA COTISATION (Licence/Assurance comprise) : JEUNE < 21 ans en 2016 -74,00 € + Carnet Tir gratuit. Badge / éventuellement Clé (selon ancienneté), un caution unique de 10 €uros vous est demandée à l’inscription. Salle du Couchant Tir Air Comprimé : Parent(s) Adhérent(s) 44,00 € - Parent(s) NON Adhérent(s) 54,00 € Votre règlement par chèque N° sera établi à l’ordre de la : Compagnie Liverdunoise de Tir Sportif. Joignez y un Certificat Médical récent précisant que vous êtes apte à la pratique du Tir Sportif , deux photos d’identité et une photocopie de pièce d’identité. MINEUR : Autorisation Parentale pour la pratique du Tir Sportif. (Voir au verso de cette demande). Expédiez le tout à l’adresse postale : C L TS 19 rue des frères Morane 54420 SAULXURES LES NANCY Stands : 6 rue du Couchant / Carrière des Miternes Association Agrée Jeunesse et Sports 54S131 Affiliée FFT 12 54460