Fiche Inscription Club Paris
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Fiche Inscription Club Paris
FICHE D’INSCRIPTION Saison 2016-2017 Nom : _________________________________ Prénom : _________________________________________ Date de naissance : ____ / ____ / _______ F Sexe : M Lieu de naissance : _________________________________ Nationalité : _________________________ Adresse :____________________________________________________________________________________ Code postale : _______________ Ville : _______________________________________________________ Téléphone : __________________________________________________________________________________ Email : ______________________________________________________________________________________ PERSONNE À PRÉVENIR : ______________________________________________________ Téléphones : __________________________________________________________________ COTISATIONS : Adulte (17 ans et plus) : 170 € pour 10 cours. Chèques à l’ordre de l’association Dynamique 75. LIEUX ET HORAIRES DES COURS : Centre Sportif Fragonard, 10 rue Fragonard, 75017 Paris de 13h30-16h30. DATES DES 10 COURS (à raison de 1 par mois) : De septembre à décembre 2016 : samedi 24 septembre, samedi 8 octobre, samedi 19 novembre et samedi 3 décembre. De janvier à juin 2017 : samedi 14 janvier, samedi 11 février, samedi 18 mars, samedi 8 avril, samedi 13 mai et samedi 10 juin. - Je joins à mon inscription un certificat médical de moins de 3 mois. Je suis prévenu que je ne pourrai pas commencer mon activité avant d’avoir pu fournir un certificat médical d’aptitude à la pratique du sabre laser de moins de 3 mois -J’accepte à ce que mes coordonnées soit transmises aux partenaires de l’Académie de Sabre Laser de Paris Dynamique 75 : OUI NON - J’autorise l’Académie de Sabre Laser de Paris - Dynamique 75 à me photographier ou me filmer et à utiliser ces images ou vidéos : OUI NON ATTENTION : aucun remboursement ne sera effectué en cas d’arrêt de mon activité. Je déclare adhérer à l’Académie de Sabre Laser de Paris - Dynamique 75 et m’engage à me conformer aux statuts et règlements intérieurs de l’association. Fait à : ___________________________ le : ____ / ____ / _______ Signature du membre : Merci de joindre une photo d’identité INFORMATIONS CONCERNANT L’ASSURANCE : Indépendamment des garanties souscrites avec votre licence de la Fédération Sportive et Gymnique du Travail, la souscription à une assurance « individuelle accident » avec des capitaux complémentaires est facultative mais conseillée. L’Académie de Sabre Laser de Paris - Dynamique 75 vous informe de votre droit d’accès et de rectification des informations collectées qui feront l’objet d’un traitement informatique (art.32.6°, loi n° 78-17 du 06/01/1978). Ce droit d’accès s’exerce auprès du secrétariat du club.