13-Söderström-Urbanicité-RMS

le point sur…
Densité urbaine et psychose –
est-ce que vivre en ville rend
schizophrène ?
Alors qu’on a longtemps affirmé que la prévalence de la schizophrénie est la même dans toutes les régions du monde, plusieurs travaux démontrent que cette maladie est deux fois
plus fréquente en milieu urbain. Bien que plusieurs pistes aient
été suggérées, les mécanismes expliquant ce phénomène sont
encore inconnus. Outre les possibles causes de nature biologique, un certain nombre d’hypothèses issues des sciences
humaines ont récemment enrichi le débat dans ce domaine.
Cet article passe en revue la littérature rela­tive à cette question et décrit le développement d’un projet de recherche
conduit conjointement par l’Institut de géographie de l’Université de Neuchâtel, le Département de psychiatrie du CHUV
et la branche suisse de la société ISPS (International society
for the psychological and social approaches to psychosis) engagée dans la promotion du traitement psychologique de la
schizophrénie et des autres psychoses.
Rev Med Suisse 2013 ; 9 : 1682-6
D. Söderström
S. Jungo
S. Pedrozo
O. Söderström
P. Conus
Urban density and psychosis – does living
in a city cause schizophrenia ?
While it has often been stated that prevalence
of schizophrenia is the same around the world,
many publications have shown this illness is
twice more frequent in urban areas. Although
many hypotheses have been proposed, the
mechanisms explaining this phenomenon are
still unknown. Besides potential biological
explanations, a certain number of hypotheses
emerging from social sciences have recently
enriched the debate. This arti­cle reviews the
literature related to this issue and describes
the development of a research projects con­
ducted in collaboration between the Institut
of Geography at the University of Neuchâtel,
the Department of Psychiatry at the Lausanne
University and the Swiss branch of ISPS, a society promoting the psychological treatment
of schizophrenia and other psychoses.
1682
introduction
La communauté scientifique s’entend pour considérer que la
schizophrénie est une maladie d’origine multifactorielle résultant de l’interaction entre des facteurs de vulnérabilité constitutifs (génétiques, biologiques ou psychologiques) et des facteurs de stress externe. Parmi ces derniers, le rôle que peut jouer l’«urbanicité» (autrement dit le
fait de vivre en milieu urbain ou par extension la densité de population par kilomètre carré) a retenu, dès la première moitié du XXe siècle, l’attention de certains
chercheurs qui ont observé que la prévalence de cette maladie était plus élevée
dans les milieux urbains.1 La nature de ce lien entre urbanicité et psychose et les
mécanismes qui le sous-tendent restent cependant très mal compris ; dans une
époque où plus de la moitié de la population mondiale vit en ville, il semble important de les explorer afin, peut-être, de pouvoir agir préventivement.
quelques données épidémiologiques
Faris et Dunham furent les premiers, en 1939, à rapporter que la prévalence de
la schizophrénie présente des variations géographiques et qu’elle est pratiquement deux fois plus élevée dans les centres urbains.1 Dans le contexte d’une volonté de scientificité, cette hypothèse a longtemps été négligée, éclipsée par les
espoirs de la mise en évidence d’une explication biologique à l’étiologie de cette
maladie. Une fois ces ambitions tempérées par la prise de conscience de la complexité des mécanismes impliqués et des interactions qui existent entre gènes et
environnement,2 la question de l’implication de l’urbanicité dans le développement de la schizophrénie a été l’objet d’un regain d’intérêt au cours des dernières années. Plusieurs articles de revue 3-5 et une récente méta-analyse 6 ont
maintenant clairement établi que, contrairement à la théorie devenue dominante
d’une répartition globalement homogène de la schizophrénie à travers le monde,
la prévalence de cette maladie est effectivement plus élevée en milieu urbain et
que le niveau d’urbanisation est corrélé au risque de la développer.
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Considérant à la fois que ce sont vers les centres urbains
que les populations précarisées tendent à converger et que
ceux qui y vivent ont une probabilité plus élevée d’être exposés à plusieurs des autres facteurs de risque identifiés
pour la schizophrénie, il est important de s’assurer que
l’urbanicité en soi joue bien un rôle dans ce phénomène,
et que ce dernier ne s’explique pas plutôt par d’autres facteurs qui peuvent être liés au fait de vivre en ville. Divers
travaux bien conduits ont cependant mis en évidence la
persistance d’un degré de risque significativement plus
élevé de développer une schizophrénie pour les person­nes
ayant grandi en zone urbaine, ceci même après avoir con­
trôlé l’impact potentiel d’autres facteurs de risque connus
tels que les facteurs liés à la naissance (saison de la naissance, facteurs obstétricaux, âge de la mère, allaitement
maternel, déficience neurologique), à la personne (sexe, état
marital), aux caractéristiques sociales et/ou économiques
(histoire familiale, statut de l’emploi, statut d’immigration,
niveau d’éducation, facteurs socio-économiques, position
sociale pendant l’enfance, perte d’un parent), ou à l’environnement (utilisation de cannabis, pollution de l’air, exposition au trafic).3,5,7 Sur cette base, il semble donc bien
établi que le fait de vivre en milieu urbain augmente le
risque de développer une schizophrénie.
un lien spécifique avec la schizophrénie ?
Si cette interaction est établie de manière relativement
solide, il semble qu’elle ne soit pas propre à la schizophrénie uniquement, mais qu’elle s’observe plus généralement
pour l’ensemble des troubles psychotiques (ensemble plus
large des troubles dans lesquels on observe des symptômes
psychotiques tels qu’hallucinations ou idées délirantes et
dont la schizophrénie fait partie). Krabbendam et van Os3
ont ainsi rapporté que la prévalence des phénomènes psychotiques, chiffrée entre 10 à 20% dans les milieux urbains,
est plus élevée que celle qu’on observe dans les milieux
ruraux. Par contre, on n’observe pas d’association entre l’ur­
banicité et les autres troubles psychiatriques, à l’exception
controversée des formes graves de dépression qui nécessitent une hospitalisation,8 mais ceci avec une taille d’effet
beaucoup plus petite et un lien probablement partiellement expliqué par une carence de l’encadrement social de
ces patients quand ils vivent en ville.
Il semble donc que certains aspects de la vie en milieu
urbain soient spécifiquement liés à la survenue de manifestations psychotiques et que l’étude de cette association
puisse éclairer certains des mécanismes conduisant à la sur­
venue des phénomènes de perte de contact avec la réalité.9
quels mécanismes ?
Une étude conduite par Pedersen et Mortensen10 dans
une population de 1,89 million de personnes (sur la base
des registres danois de la population croisés avec ceux de
la psychiatrie de ce même pays) a révélé que le degré
d’accroissement du risque de schizophrénie est proportion­
nel au nombre d’années vécues en milieu urbain pendant
le développement (c’est-à-dire au cours de l’enfance et de
l’adolescence) et que cet effet est présent même si le sujet
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n’est pas né en ville et qu’il ne s’y est établi que plus tard
au cours de son enfance. Cette observation suggère donc
la présence d’une relation «dose-réponse» entre le risque
de schizophrénie et l’exposition au milieu urbain au cours
du développement, et soutient l’hypothèse d’un lien causal entre urbanicité et schizophrénie.
La nature de ce lien et les mécanismes qui l’expliquent
restent cependant encore très hypothétiques, ce d’autant
plus que les processus neurobiologiques qui sous-tendent
les phénomènes psychotiques eux-mêmes ne sont encore
pas clairement élucidés. Néanmoins, divers auteurs ont émis
des hypothèses qui peuvent se ranger dans trois catégories principales :5 1) perturbation du développement prénatal ; 2) impact du milieu pendant le développement et 3)
impact de l’environnement sociétal et de l’organisation de
la communauté.
Perturbation du développement prénatal
Nombre d’éléments de la littérature suggèrent que la
schizophrénie est une maladie «neurodéveloppementale»,
c’est-à-dire qu’elle est liée à un trouble du développement
cérébral au cours de la gestation, ce qui constitue un terrain
de risque accru de développer la maladie plus tard dans la
vie. Parmi les facteurs prénataux influençant le risque de
schizophrénie, les complications obstétricales et l’exposition de la mère à des infections virales pendant la grosses­
se sont les mieux documentées et certains auteurs ont suggéré que la fréquence de tels événements pourrait être
plus élevée en ville qu’en zone rurale. Plusieurs études ont
cependant démontré que le lien entre urbanicité et schizophrénie persiste après avoir tenu compte d’éventuelles
différences à ces égards, et tendent donc à infirmer ces hypothèses.
Impact du milieu urbain pendant le
développement
Les enfants élevés en milieu urbain ont en principe un
risque plus élevé de vivre dans un espace restreint, avec un
nombre plus élevé de personnes par appartement, d’être
exposé à des facteurs de stress tels que le chômage des
parents ou encore à des difficultés financières. D’autre part,
plusieurs études convergent pour démontrer que l’exposition au cannabis augmente le risque de développer une
psychose, et considérant que la prévalence d’utilisation de
cannabis est plus élevée en milieu urbain, certains auteurs
ont suggéré ce phénomène comme explication. Diverses
études ont cependant montré que l’effet de l’urbanicité se
maintient après avoir tenu compte des différences à
l’égard de ces facteurs également.
On sait d’autre part que la survenue d’une schizophrénie est précédée par une phase de prodrome au cours de
laquelle s’observent avant tout des troubles cognitifs discrets. Certains auteurs ont suggéré que la vie en milieu urbain amplifierait en quelque sorte les conséquences de tels
troubles, considérant que les enfants vivant en ville sont
exposés à une quantité et à une complexité d’informations
considérablement plus élevées qu’en milieu rural. Dans un
tel contexte, les conséquences des troubles cognitifs seraient amplifiées, ce qui pourrait conduire à la survenue
d’expériences psychotiques.11
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Impact de l’environnement sociétal
et d’organisation de la communauté
Le «stress de la vie urbaine» est également souvent
mentionné comme cause potentielle des troubles psychi­
ques et de la schizophrénie en particulier ; on sait effectivement qu’une exposition chronique au stress conduit à la
dérégulation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien
qui serait impliquée dans la survenue de la maladie.12 De
plus, on sait que l’exposition au stress altère le processus
de maturation cérébrale.13 Enfin, dans un article récent,
Lederbogen et coll.14 ont clairement démontré sur la base
d’IRM fonctionnelles que les sujets ayant grandi en milieu
urbain traitent le stress de manière différente que ceux qui
s’y sont établis seulement à l’âge adulte. Le cortex cingulaire, qui contribue à réguler l’activité de l’amygdale et à
traiter les émotions négatives, répond ainsi de manière plus
marquée chez les sujets ayant grandi en ville, et cette réponse excessive pourrait contribuer à expliquer le risque
plus élevé qu’ils ont de développer une schizophrénie.
qu’est-ce que le
«stress urbain» ?
Comme le relève Abbott,15 le terme de «stress urbain»
est cependant vague et il est utilisé par les divers auteurs
pour rendre compte de phénomènes très variés, allant de
l’exposition chronique au bruit à des aspects complexes
de l’environnement sociétal. Selon van Os,9 il est donc important de clarifier ce terme et surtout d’étudier concrètement ce qui constitue le «stress urbain», en explorant en
particulier le domaine encore très négligé de ses aspects
sociétaux et communautaires.5,8 Dans ce domaine, deux
concepts sociologiques, qui visent à rendre compte du niveau de stress social auquel le sujet peut être confronté,
ont récemment trouvé leur chemin jusque dans la littérature
psychiatrique.
Le premier est celui de capital social, terme qui se rapporte «à la capacité de bénéficier d’une appartenance à
des réseaux sociaux ou à d’autres structures sociales» ;16 ce
terme a donc à voir avec le soutien que le sujet peut espérer
recevoir, ou à l’inverse le degré d’isolement des personnes
dans un milieu social donné. Le second concept est celui
de fragmentation sociale qui rend compte du degré de cohésion d’une collectivité, et que l’on peut évaluer selon
Cogdon17 sur la base combinée des taux de déménagements
au cours d’une année, d’appartements loués par des privés,
de ménage à une personne seule et de personnes mariées
ou vivant en couple. Des études récentes ont démontré
l’effet «protecteur» d’un capital social élevé à l’égard de la
psychose ainsi que le lien entre degré de fragmentation
sociale et l’incidence de premières admissions pour un
épisode de psychose ou l’augmentation du risque individuel
de développer la maladie.3,5
considérable. Une meilleure compréhension des facteurs
environnementaux jouant un rôle dans le développement
d’une psychose est donc importante. Dans le cas de l’urbanicité, la connaissance des mécanismes impliqués pourrait
conduire sinon à une relecture de l’organisation des gran­
des villes, du moins à la mise en place de stratégies spécifiques pour les personnes présentant un certain degré de
vulnérabilité.
En effet, les acquis de la psychiatrie communautaire
offrent des moyens d’intervenir au niveau de l’environnement des patients, et d’influencer par exemple le capital
social en promouvant l’intégration des patients et leurs liens
avec les membres de leur réseau. Les bénéfices des prises
en charge dans le milieu qui s’appuient sur le travail d’équi­
pes mobiles qui soutiennent les patients dans divers domaines de leur vie (accès à des équipes thérapeutiques,
habitat, travail) sont maintenant bien établis. On sait que les
patients souffrant de psychose ont par phases particulièrement besoin d’un étayage, pour (re)développer un sentiment de sécurité interne ;18 il reste à définir pour chaque
cas si cet étayage doit se passer dans des structures intermédiaires (centre de jour, établissements médico-sociaux
psychiatriques, centres de réhabilitation) ou de manière
plus intégrée à leur milieu de vie par le biais des équipes
mobiles. Une meilleure compréhension des enjeux de la vie
en milieu urbain pour les patients permettrait certainement
d’y voir plus clair sur ces questions.
un projet au carrefour des sciences
humaines et des sciences «naturelles»
Pour explorer ce champ, il semble donc nécessaire d’unir
des forces issues de plusieurs horizons. Un projet est actuellement en cours de développement entre l’Institut de
géo­graphie de l’Université de Neuchâtel, le Département
de psychiatrie du CHUV et la branche suisse de l’Inter­na­
tional society for the psychological and social approaches
to psychosis.19 La mise en commun de compétences complémentaires visera à explorer, chez des patients qui ont
récemment développé une psychose, les aspects spécifi­
ques du milieu urbain qui a précipité l’émergence du trou­
ble, par le biais aussi bien de l’étude des trajectoires résidentielles de ces jeunes patients que par l’exploration de
leur vécu actuel de l’exposition au milieu urbain. Le croisement de telles méthodes avec les données épidémiologi­
ques classiques récoltées chez ces patients devrait permettre d’augmenter la finesse de nos connaissances dans
ce domaine, et permettre de lire le symptôme psychotique
comme un (bio)-indicateur des relations humaines dans la
ville, potentiellement révélateur, comme dans le milieu familial, des enjeux relationnels du milieu dans lequel vit le
sujet.
pourquoi s’intéresser à cette question ?
Dans une ère où la question de la prévention a trouvé sa
place dans la psychiatrie, il semble important d’explorer tous
les facteurs qui influencent le risque de développer des
troubles psychiatriques et en particulier la schizophrénie,
dont l’impact personnel aussi bien que pour la société est
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec
cet article.
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Adresses
Implications pratiques
> La prévalence de la schizophrénie varie en fonction des régions géographiques
> Le fait de grandir en milieu urbain augmente le risque de
­développer cette maladie
> Les mécanismes qui expliquent ce phénomène sont mal
connus
> Les méthodes d’intervention contemporaines (psychiatrie
mobile, intervention dans le milieu) pourraient avoir un rôle
à jouer pour améliorer cette situation
Dr Dag Söderström
Solange Jungo, psychologue
Pr Philippe Conus
Branche suisse de l’International society
for the psychological and social approaches to psychosis
www.isps-ch.org
Silvana Pedrozo
Pr Ola Söderström
Institut de géographie
Université de Neuchâtel
Espace Louis Agassiz 1
2000 Neuchâtel
Pr Philippe Conus
Service de psychiatrie générale
Département de psychiatrie
CHUV, Site de Cery
1008 Prilly
[email protected]
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