Vision Report Rapport d`examen de la vue

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Rapport d'examen de la vue
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__ of Examination / Résultats de l'examen
a Result
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Right Eye
Left Eye
Both Eyes
1.__Visual Acuity
2. Horizontal Peripheral Fields
Degrees
d
w
Oeil droit
Oeil gauche Oeil gauche
Acuité visuelle
Champs de vision périphériques horizontauxd
Degrés
et oeil droit
__
n
'
Temporal Field
N
__
Right Eye
Champ temporal a
a
o
__
20 /
20 /
20 /
p
Without
Corrective Lenses
m
Oeil
droit
Nasal Field
r
__ verres correcteurs prescrits
p
Sans
e
Champ nasal
V
__
.
il
Temporal Field
__
lo
Left Eye
Champ temporal
__
ra
Oeil gauche
Nasal Field
_
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20 /
20 /
20 /
With
Corrective
Lenses
L
g
Champ nasal
_
_
Avec
les
verres
actuellement
prescrits
o
e
Both eyes open and examined together
__
t
Les deux yeux ouverts et examinés ensemble
__
/,
_
_
C
V
oCOLOR
__ VISION / RED / GREEN/ YELLOW / WHITE /BLACK Test used __________________# Plates_______________ # Error ___________
il
ln
__
c VISION
e
__ COULEUR ROUGE / VERT / JAUNE/ BLANC / NOIR
.
__
a
oHerterophoria
__
– Diopters Distance ____________Escophoria _________________ Exophoria ____________Right H ________ Left H ____________
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Yes
No
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Oui
Certification
for driver licence
Non
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