formulaire de demande de carte de crédit - Petro

FORMULAIRE DE DEMANDE DE CARTE DE
CRÉDIT PERSONNELLE PETRO-CANADAMC
Envoyez le formulaire par télécopieur au 1 866 787-7002
À l’usage exclusif de la station-service
Numéro de l’établissement
Numéro PSI
Pour obtenir de plus amples renseignements sur la carte de crédit personnelle
Petro-Canada, veuillez téléphoner au 1 800 668-0222.
Code promo
4SS
Renseignements à votre sujet
M
Mme
Date de naissance :
Mlle
Prénom :
Initiale :
mm
/ jj
Numéro de téléphone à la maison :
Numéro d’app. :
Province :
(
/ aa
)
Correspondance : Français
앮
Anglais
앮
Nom de famille :
Numéro d’assurance sociale (facultatif) :
–
Adresse électronique (facultative) :
Adresse :
Ville :
Propriétaire : 앮 Locataire : 앮 Autre : 앮 Période de temps à cette adresse :
Code postal :
–
Numéro de permis de conduire :
Date d’émission du
permis de conduire : mm
(le « demandeur-titulaire de carte principal »)
/ jj
Mois
–
Date d’expiration du mm
permis de conduire :
/ aa
Années
/ jj
/ aa
Province d’émission du
permis de conduire :
Si vous avez changé d’adresse au cours des 12 derniers mois, veuillez nous fournir votre adresse précédente :
Renseignements concernant votre situation financière
Nom de l’employeur :
Durée de l’emploi :
Années
Mois
Temps plein : 앮 Temps partiel : 앮 Retraité(e) : 앮 Étudiant(e) : 앮
Numéro de téléphone de l’employeur :
(
)
–
Êtes-vous titulaire d’une carte Visa, MasterCard ou American Express? Oui :
Revenu mensuel brut :
앮
Non :
앮
Si oui, précisez le numéro de la carte :
Numéro de membre† PETRO-POINTSTM
Numéro de membre PETRO-POINTS :
Aimeriez-vous obtenir une ou des cartes supplémentaires?
1. Prénom de l’utilisateur autorisé :
Initiale :
Nom de famille :
Date de naissance : mm
/jj
/aa
2. Prénom de l’utilisateur autorisé :
Initiale :
Nom de famille :
Date de naissance : mm
/jj
/aa
Convention : En apposant ma signature ci-dessous, je conviens avec vous, Cartes Citi Canada inc., de l’exactitude de tous les renseignements figurant aux
présentes, aux conditions importantes faisant partie de la présente demande, à la Grille tarifaire jointe à la présente demande et à la Convention de titulaire de
carte qui accompagnera la carte au moment de son émission ainsi qu’au moment de son renouvellement ou de son remplacement, y compris tout remplacement
ou toute modification effectués de temps à autre.
Signature du demandeur-titulaire de carte principal
Signature : X
Date : mm
/ jj
/ aa
Signature de l’utilisateur autorisé : X
Date : mm
/ jj
/ aa
Signature de l’utilisateur autorisé : X
Date : mm
/ jj
/ aa
Marque de commerce de Petro-Canada – Trademark. Utilisée sous licence – used under license.
Des PETRO-POINTS seront accordés pour tous les achats effectués à des stations Petro-Canada participantes, sauf pour les produits du tabac, les
certificats-cadeaux Petro-Canada, les cartes prépayées Petro-Canada et les taxes applicables aux achats non liés au pétrole. Pour obtenir les modalités
complètes du programme PETRO-POINTS, composez le 1 800 668-0220 ou visitez le site Web PETRO-POINTS de Petro-Canada au PETRO-POINTS.com
Selon les informations que nous recevrons à propos de votre revenu annuel et de vos antécédents en matière de crédit, nous pourrons vous remettre un
produit de carte de crédit Citi possédant des modalités et offrant des avantages différents de ceux pour lesquels vous faites la demande, ou nous
pourrions être dans l’impossibilité de vous accorder quelque produit de carte de crédit Citi que ce soit pour le moment. La limite de crédit totale attribuée
à la carte de crédit personnelle Petro-Canada ou à tout autre produit de carte de crédit Citi pour lequel votre demande a été acceptée sera établie en
fonction du revenu et des antécédents en matière de crédit du demandeur principal de la carte.
© 2009 Cartes Citi Canada inc.
13437F(06/09)
MC
†
DEMANDE D’OUVERTURE DE COMPTE DE CARTE
DE CRÉDIT PERSONNELLE PETRO-CANADA
Important! Veuillez lire les modalités qui suivent, lesquelles font
partie intégrante de la présente demande.
À L’ATTENTION DE : Cartes Citi Canada inc. Veuillez ouvrir un
compte en mon nom (le demandeur principal de la carte),
m’émettre une carte sur ce compte (ainsi qu’à tout autre utilisateur
autorisé que j’aurai désigné selon les modalités prescrites) et
renouveler et remplacer la ou les cartes périodiquement. J’atteste
que toutes les informations qui sont fournies à Cartes Citi Canada inc.
dans la présente demande sont véridiques et complètes et je reconnais
que vous, Cartes Citi Canada inc., vous servirez de ces informations
pour la présente demande et dans vos échanges avec moi.
Je me conformerai à l’énoncé de divulgation joint à la présente
demande ainsi qu’à la convention avec les détenteurs de cartes que
vous me ferez parvenir lorsque vous émettrez, remplacerez ou
renouvellerez ma ou mes cartes, dans leurs nouveaux termes ou
lors de leur remplacement le cas échéant. Si le compte est utilisé
ou si je signe, utilise ou accepte ma carte, cela signifiera que j’aurai
reçu et lu lesdits énoncé de divulgation et convention avec les
détenteurs de cartes. Cela signifiera aussi que j’aurai reconnu et
accepté tout ce qui est écrit dans ces documents.
Si un utilisateur autorisé signe la présente demande, celui-ci
reconnaît et consent aussi à tout ce qui est indiqué aux présentes
et dans la convention avec les détenteurs de cartes que vous lui
ferez parvenir lorsque vous émettrez, remplacerez ou renouvellerez
sa ou ses cartes, dans leurs nouveaux termes ou lors de leur
remplacement le cas échéant.
Collecte et utilisation de l’information : Je consens à ce que vous
ouvriez et mainteniez un dossier d’informations à mon sujet et à ce
que vous obteniez et échangiez, selon les besoins, toutes les
informations à mon sujet (y compris les renseignements relatifs au
crédit) avec vos succursales, affiliés, marchands et agents ainsi
qu’avec toute agence d’évaluation de crédit, agence de crédit,
personne ou société avec qui j’ai ou je pourrai avoir des rapports
financiers, ou tout fournisseur de services ou d’avantages en lien
avec le compte. De telles personnes ou sociétés peuvent
notamment être des agences de recouvrement, des huissiers, des
agences de publicité et de marketing ou toute autre partie jugée
nécessaire à la gestion du compte. De plus, aux fins de la présente
section, le terme « Marchands » désigne les marchands qui
reconnaissent le compte ou ma carte comme méthode de
paiement pour les biens et services que je me procure auprès de
leurs établissements. Cette attestation est valide lorsque
l’utilisation de mes informations personnelles est requise pour
vous aider à : prendre une décision en lien avec la demande, y
compris la vérification de mon identité; vérifier, contrôler, évaluer,
maintenir et percevoir le compte; proposer des programmes liés
au compte et d’autres programmes offerts par vous ou un
fournisseur de tierce partie approuvé par vous; permettre à vos
affiliés et à des sociétés choisies de promouvoir leurs produits et
services; répondre à mes questions relatives à la demande, le
compte ou mon dossier personnel; et satisfaire aux prescriptions
juridiques et exigences réglementaires, y compris les exigences
fédérales, provinciales et étrangères qui s’appliquent à vous ou à
tout autre de vos affiliés ou fournisseurs de services. Des
informations personnelles pourront aussi être divulguées (y
compris les informations relatives au compte, comme le numéro
de compte) aux partenaires du programme ou à leurs agents,
suivant les besoins, afin que ces partenaires de programme
puissent offrir des services ou des avantages en vertu des
programmes liés au compte. J’accuse également réception de
l’avis selon lequel vous pourriez, de temps à autre, obtenir des
rapports sur le consommateur contenant des renseignements de
crédit à mon sujet provenant d’agences d’évaluation du crédit.
Le demandeur principal reconnaît que s’il n’est pas déjà inscrit comme
membre du programme PETRO-POINTSMC de Petro-Canada au
moment de l’ouverture du compte, celui-ci sera alors automatiquement
inscrit au programme PETRO-POINTS et lié aux modalités relatives
à ce dernier qui, au même titre que l’Énoncé de confidentialité de
Petro-Canada, peuvent être obtenues en visitant le site Web
PETRO-POINTS.com ou en appelant au 1 800 668-0220.
Je consens à ce que vous, ou les partenaires de programmes de
compte, écoutiez ou enregistriez mes conversations téléphoniques
avec vos représentants et partenaires du programme à des fins de
contrôle de la qualité, de formation à l’interne et de maintien des
dossiers. Je consens aussi à l’utilisation de dispositifs de
composition et d’annonces automatiques pour le télémarketing et
autres raisons liées à la gestion des comptes par des partenaires du
programme des comptes et/ou leurs agents, vos sociétés affiliées et
fournisseurs de services et/ou leurs agents, certaines sociétés et
organisations choisies et vous-même. Je comprends que vous, vos
sociétés affiliées et les tiers avec lesquels vous partagez mes
renseignements personnels conformément à l’Énoncé de
confidentialité, pouvez me contacter par téléphone, en utilisant le
numéro de téléphone que je vous ai fourni.
Je consens à la divulgation d’information personnelle générale
et non confidentielle me concernant, par le biais de listes
commerciales, à certaines sociétés ou organisations sélectionnées
afin de leur permettre de m’offrir directement des biens et
services qui pourraient m’intéresser. Ces sociétés et
organisations sélectionnées seront formellement sommées de
ne pas divulguer ces renseignements à de tierces parties ou de
les utiliser à d’autres fins sans obtenir au préalable le
consentement approprié. Si je préfère être retiré de vos listes
marketing ou des listes que vous pourrez partager avec d’autres
parties, je suis libre de le faire à tout moment en communiquant
avec vous à l’adresse ou au numéro de téléphone indiqué
ci-dessous. J’allouerai un délai raisonnable avant que prenne
effet mon retrait de la liste.
Je consens à l’utilisation et à la divulgation de mes
renseignements personnels en ce qui concerne l’attribution du
compte ou des montants exigibles en vertu du compte, et de
temps à autre certaines autres transactions commerciales, et votre
utilisation de fournisseurs de services (incluant ceux situés en
dehors du Canada) pour le traitement et la manipulation des
renseignements personnels en votre nom. Pour plus de détails,
consultez l’Énoncé de protection des renseignements personnels
de Citi Canada (« Énoncé de confidentialité »).
Je consens à la collecte, à l’utilisation et à la divulgation de mes
informations personnelles, ainsi qu’il est décrit dans la présente
demande, dans l’Énoncé de confidentialité, dans les nouveaux
termes de celui-ci et dans la mesure permise par la loi ou suivant
les besoins de la loi.
Cette demande vous appartient et vous la conserverez aux fins
d’archivage et de conformité. J’ai le droit d’accéder à mon
dossier et d’y rectifier tout renseignement personnel qui pourrait
être désuet, incomplet ou inexact. Il m’est possible de consulter
une copie de l’Énoncé de confidentialité en consultant le site
Web des cartes de crédit à l’adresse www.citicards.ca. Je peux
demander un exemplaire de l’Énoncé de confidentialité,
déposer une demande de retrait des listes, demander l’accès à
mon dossier personnel, demander un exemplaire de la demande
de crédit ou signaler des informations désuètes, incomplètes ou
inexactes à mon sujet en vous contactant à : Cartes Citi Canada inc.,
C.P. 4561, succursale A, Toronto (Ontario) M5W 4S9, à l’attention
de : Agent de la protection de la vie privée, ou en vous appelant
au numéro sans frais 1 866 291-2336.
Le demandeur principal doit avoir atteint la majorité dans la
province ou le territoire où il réside, chaque utilisateur autorisé
doit avoir au moins 16 ans et tous les titulaires d’une carte
doivent être des résidents permanents du Canada.
Énoncé de divulgation
1. Généralités : Cet énoncé de divulgation s’applique au compte et
à chaque carte que vous avez émise pour le compte.
2. Taux d’intérêt : Le taux d’intérêt (la cote de crédit au Québec) est
de 28,8 % par année. Voici quelques exemples des coûts
d’emprunt au taux d’intérêt en vigueur (en tenant compte d’une
période de 30 jours couverte par un relevé de compte, sans autres
frais ni paiements additionnels, arrondis au sou le plus proche) :
Solde quotidien moyen portant intérêt ou
Coût d’emprunt pour la période
solde du mois précédent pour la période : pour un taux d’intérêt annuel de 28,8 %
100 $
800 $
1 400 $
2 000 $
2,37 $
18,94 $
33,14 $
47,34 $
3. Frais de gestion et autres frais : Le calendrier des frais de
gestion et autres frais qui suit s’applique au compte :
(a) Frais de gestion annuels : Aucuns frais de gestion annuels
pour le détenteur de carte principal et le ou les utilisateurs
autorisés.
(b) Frais pour avance de fonds : 1 % du montant de chaque avance
de fonds (frais minimum par transaction de 2,75 $, frais
maximum par transaction de 10 $).
(c) Frais pour chèque refusé par la banque : 25 $ (10 $ au
Québec) pour chaque chèque ou autre instrument de
paiement refusé par l’institution financière sur laquelle il a été
tiré. (Ces frais s’ajoutent aux frais d’administration pour
chèque sans provision facturés par l’institution financière
pour le chèque ou autre instrument sans provisions.)
(d) Frais pour l’obtention de la copie d’un relevé : Aucuns frais
pour obtenir une copie de votre relevé de compte courant.
2 $ pour obtenir une copie du relevé de compte de toute autre
période de facturation.
(e) Frais pour l’obtention de la copie d’une facturette : Aucuns
frais pour la copie d’une facturette ayant trait à une opération
qui figure sur votre relevé de compte courant. 2 $ pour chaque
copie de facturette à laquelle fait référence le relevé de compte
pour une autre période de facturation.
4. Période de grâce : 25 jours pour tout achat faisant l’objet d’un
plan de financement régulier et qui paraît au relevé de compte
pour la première fois.
5. Date de validité de l’information : L’information paraissant à
cette Grille tarifaire entrera en vigueur le 1er juillet 2009.