Infections génitales hautes (IGH)

Définition
Infections sexuellement transmissibles et
Infection génitale haute
•
Infection intéressant l’endomètre et les trompes
T. LINET - ESF
Introduction
L’endométrite
Ca y est, on y vient...
•
Endométrite sans salpingite : 2 causes principales
•
Post-partum +++
•
Dispositif intra-utérin
Epidémiologie
•
1-3 % après accouchement voie basse
•
13-90 % après césarienne...
Physiopathologie
Facteurs de risque
Majeurs
Mineurs
•
Par voie ascendante +++
•
Polymicrobienne (2-3 germes)
•
Responsables :
•
Germes de vaginose (cf),
•
Streptocoque B,
•
Entérocoques : ++ si prophylaxie par céphalosporines
•
Chlamydiae : rare, tardives
Définition
Césarienne
Rupture prolongée
Travail long (examens multiples
Classe sociale défavorisée
Vaginose pré-existante
Asepsie
Anémie maternelle
Monitoring endo-utérin pendant le travail
Chirurgie longue
Anesthésie générale
•
Fièvre > 38°C de J1 à J9 suivant l’accouchement.
•
1ère cause de mortalité maternelle jusqu’à l’avènement des antibiotiques et des notions
d’asepsie (fièvre puerpuérale)
Signes cliniques
•
Habituels :
•
Fièvre
•
Douleur abdominale basse
•
•
A l’examen
Lochies malodorantes
Autres possibles
•
Saignements anormaux
•
Dysurie
•
Malaises
Paraclinique
•
Fièvre habituellement dans les 36 premières heures.
•
Utérus sensible
•
Lochies malodorantes
•
Tachycardie sans dissociation pouls-température
Imagerie
•
•
Inflammatoire : Numération (difficile à interpréter), CRP
•
Infectieux : hémocultures (10-30 % positives).
•
Prélèvement d’endocol
•
BU ± ECBU
Si traitement inefficace à 48 heures :
•
Echographie : rétention ?
•
TDM
•
Masse dans le ligament large ?
•
Thrombophlébite pelvienne septique ?
•
Thrombose de la veine ovarienne ?
•
Abcès ?
Thérapeutique si pas d’allaitement
•
•
Antibiothérapie IV
Thérapeutique si d’allaitement
•
Antibiothérapie IV
•
Dalacine 900 mg x 2-3 / jour ou
•
Ceftriaxone 1 g/j IM ou IV
•
± Aminosides 48 h (ex gentamycine 3 mg/kg/j)
•
± Metronidazole 2 x 500 mg/j
•
Jusqu’à 24-48 heures d’apyrexie
•
Jusqu’à 24-48 heures d’apyrexie
Durée totale du traitement de 5 à 10 jours
•
Durée totale du traitement de 5 à 10 jours
Complications
•
Infection de cicatrice
•
Péritonite
•
Abcès des paramètres
•
Abcès/hématome pelvien
•
Thrombophlébite pelvienne septique
•
Arrêt plus fréquent de l’allaitement (Ahnfeldt-Mollerup P. Acta Obstet Gynecol Scand
2012.)
L’actinomycose pelvienne
Un cas à part spécifique du DIU
Actinomyces
•
Bacille gram +
•
Anaérobie
•
Saprophyte ORL, digestif ± vaginal
•
Se développe sur un DIU (> 7 ans)
Les IST
Clinique
•
Infection sur corps étranger se développant secondairement par contiguïté
•
Abcès (tubo-ovarien...) puis fibrose inflammatoire périphérique
•
Traitement par Pénicilline pendant 6 à 12 mois
Dépister les IST
Qui, ou, comment ?
Au dépistage le praticien !
•
Les barrières :
•
Connaissances insuffisantes sur les IST et leur prise en charge [1].
•
Manque de confiance et inconfort à aborder ces sujets [2]
•
Mauvaise perception du risque [3]
•
Temps manquant [4].
•
Faible confiance dans l’intérêt du «counseling» [5].
Facteurs de risque
La règle des 5 « P »
Exemples de phrases « Starter » à adapter au contexte
[1] Boekeloo BO, Am J Pub Health 1991 - [2] Hansen L, AIDS Patient Care STDS. 2005 - [3] Bluespruce J, AIDS Patient Care
STDS 2001 - [4] Ashton MR Sex Transm Dis 2002 - [5] Mc Nulty CA, Sex Transm Dis 2004
Partenaires
•
« Avez vous des rapports avec des hommes, des femmes ou les 2 ? »
•
« Pouvez vous me dire si vous avez changé de partenaire dans les 2 derniers mois ? »
•
« Dans les 12 derniers mois, combien avez-vous eu de partenaires sexuels ? »
•
« Est-il possible qu’un de vos partenaires sexuels des 12 derniers mois puisse avoir eu des
rapports avec quelqu’un d’autre que vous pendant votre relation ? »
Workowski KA, et al. MMWR Recomm Rep. 2010;59:1-110
Protection grossesse
•
« Souhaitez-vous actuellement être enceinte ? »
•
« Êtes vous inquiète d’être enceinte ? »
•
« Utilisez-vous un moyen de contraception ou un moyen de régulation des naissances ?
Souhaitez-vous des informations à ce sujet ? »
Workowski KA, et al. MMWR Recomm Rep. 2010;59:1-110
Pourquoi ?
•
Le spermicide (Nonoxynol-9) augmente les risques d’IST [1]
•
Les autres contraceptions n’ont pas d’impact sur le risque (hors préservatifs) [2]
Précautions IST
•
« Que faites-vous pour vous protéger des infections sexuellement transmissibles, du
SIDA… »
•
« Utilisez-vous des moyens de protection contre les infections sexuellement transmissible »
•
•
Si non : « Pouvez-vous m’expliquer pourquoi ? »
•
Si Oui : « Quelle type de protection utilisez-vous ? »
« Utilisez-vous régulièrement ce type de protection ? »
•
•
« Avez-vous d’autres questions, ou y aurait-il d’autres formes de protection contre les IST
dont vous voudriez parler ? »
[1] Wilkinson D. Lancet Infect Dis 2002 - [2] CDC. Morb Mortal Wkly Rep 2012.
Pratiques sexuelles
•
« Pour comprendre vos risques d’IST, j’ai besoin de comprendre le type de sexualité que
vous avez eu récemment. »
•
« Pratiquez vous le sexe vaginal, c’est à dire la pénétration du pénis dans le vagin ? »
•
Workowski KA, et al. MMWR Recomm Rep. 2010;59:1-110
Passé : antécédent d’IST
•
« Avez-vous déjà eu une infection sexuellement transmissible (IST), par exemple des
condylomes (verrues génitales), un chlamydia ou autre… »
•
Si oui : « Utilisez vous des préservatifs : jamais, parfois ou toujours ?»
•
« Quand l’avez-vous eu, qu’avez-vous reçu comme traitement ? »
•
Si parfois : « Dans quelles situations n’utilisez vous pas de préservatif ? »
•
« Avez-vous eu depuis des symptômes ou des récurrences »
•
Si jamais : « Qu’est-ce qui vous déplait dans l’utilisation du préservatif »
•
« Avez-vous été testé pour le HIV ou d’autres IST ? Voudriez-vous que l’on réalise ces
tests ? »
•
« Est-ce que l’un de vos partenaires a eu une infection sexuellement transmissible ? »
« Pratiquez vous le sexe anal, c’est à dire la pénétration du pénis par l’anus ? »
•
•
Si parfois : « Dans quelles situations ou avec qui utilisez-vous ce type de protection. »
Si oui : « Utilisez vous… »
« Pratiquez-vous le sexe oral, c’est à dire mettre la vulve ou le pénis à la bouche ? »
Workowski KA, et al. MMWR Recomm Rep. 2010;59:1-110
Workowski KA, et al. MMWR Recomm Rep. 2010;59:1-110
Ca va mieux en le disant
•
La meilleure manière d’éviter une IST est de ne pas avoir de rapport oral, vaginal ou
annal…
•
Ou être en relation monogame avec un partenaire non infecté.
•
Les patientes en cours de traitement d’une IST (hors HIV) ne doivent pas avoir de rapports
jusqu’à la fin du traitement…
•
Si le partenaire n’a jamais utilisé de préservatif, il est préférable de parler seulement
d’abstinence [1] plutôt que de préservatif.
Utiliser les bons outils
[1] Anderson C. Sex Transm Dis 2013.
STD Tx Guide
•
Application qui fait le point des infections sexuellement
transmissibles
STD Tx Guide
•
L’ensemble des IST est répertorié
STD Tx Guide
•
Le traitement adapté affiché (Treatments)
•
Des informations complémentaires sont disponibles (More Info).
Dépistage, diagnostic,
traitement
L’hygiène génitale.
•
Sans intérêt.
•
Augmente le risque de vaginose bactérienne et d’infection
sexuellement transmissibles dont le HIV [1] et le trichomonas
vaginalis [2]
Protection primaire par diaphragme
Protection insatisfaisante même si probable [1]
[1] Myer L. Lancet Infect Dis 2005. - [2] Tsai CS. Am J Obstet Gynecol 2009.
[1] Ramjee G. PLoS One 2008.
Mme Klame Lydia, 26 ans
Le Chlamydia dans
tous ses états.
Mme Klame Lydia
L’histoire
se
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Ce pp
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•
Employée de commerce
•
Nullipare, IMC 20
•
Tabac 5 / jour. Alcool occasionnel
•
Aucun Antécédent médical ni familial
•
Antécédents gynécologiques:
Mme Klame Lydia, 26 ans
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•
kyste ovarien : mise sous Diane 35
•
Avril 2014: changement pilule: Ludéal gé
•
Nouveau partenaire il y a 4 mois
Mme Klame Lydia
L’examen
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Ce pp
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•
Consulte pour douleur pelvienne survenue 2 nuits consécutives, il y a 2 jours
•
Au spéculum: Leucorrhées blanchâtres
•
Est en aménorrhée : souhaite une pilule avec arrêt de 7 jours .
•
TV difficile mais non sensible
•
Sous Ludéal Gé
•
Palper abdomino-pelvien normal
•
Signale aussi des leucorrhées jaunâtres et une dyspareunie d’intromission
Mme Klame Lydia
La paraclinique
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Ce pp
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•
Recherche Chlamydiae sur urines : POSITIF
•
PV et FCU : normaux
•
RV auprès d’un gynécologue pour une échographie
Qui dépister ?
•
Protection primaire par
préservatif
Diminution du risque de contamination [1].
2 % de rupture de préservatif, risque plus important en cas de rapport
anal [2]
[1] Crosby RA. Sex Transm Infect 2012. - [2] Hernandez-Romieu AC. Sex Transm Infect 2014
Et alors ?
Les femmes enceintes au 1er trimestre [1] :
•
Moins de 25 ans ou
•
Ayant plusieurs partenaires sexuels ou un partenaire ayant d’autres partenaires ou
•
Ayant un partenaire sexuel ayant une IST
•
Annuellement chez les femmes de moins de 25 ans [1]
•
Femmes incarcérées de moins de 35 ans[2].
[1] LeFevre ML. Ann Intern Med 2014. - [2] Joesoef MR. Sex Transm Dis 2009.
•
La prévalence est maximale avant 24 ans
•
L’infection est très souvent asymptomatique.
•
•
Le risque est l’infection génitale haute, l’infertilité secondaire,
les GEU.
Le dépistage diminue la prévalence [1]
[1] Scholes D. N Engl J Med 1996.
Le diagnostic
•
Par Test d’Amplification des Acides Nucléiques (TAAN) comme la PCR
•
Premier jet urinaire
•
Vaginal, plus sensible [1]
•
Auto-prélèvement aussi sensible et spécifique [2] et très acceptable par les patientes [3]
•
Possible sur FCU en phase liquide (mais moins sensible) [4]
Infection génitale haute ?
[1] Papp JR. MMWR 2014 (63). - [2] Masek BJ - J Clin Microbiol 2009. - [3] Shachter J. Sex Transm Dis 2005.
[4] Chernesky M. J Clin Microbiol 2007.
Les critères CNGOF 2012
•
Critères majeurs :
•
•
L’absence des critères tend à éliminer le diagnostic d’IGH
Critères mineurs :
•
Chaque critère présent augmente d’autant la probabilité d’une IGH.
Critères majeurs
•
Douleur pelvienne spontanée (en l’absence d’autre pathologie)
•
ET
•
douleur annexielle provoquée
•
et/ou douleur à la mobilisation utérine
Critères mineurs : Entretien
A l’entretien
•
•
Antécédent d’IST
•
Contexte de post-partum, post-abortum, manoeuvre endo-utérine récente
•
Métrorragies
•
Syndrome rectal : Tenesme, épreintes
Critères mineurs Examen clinique
•
T° > 38°C
•
Leucorrhées purulentes
90 % de douleurs pelviennes
•
Constantes, quelques jours après les règles
•
Augmentées par les mouvements...
•
75 % de leucorrhées ?
•
40 % de métrorragies
•
Tardif : 30 % de fièvre, nausées, vomissements
A l’examen clinique
•
40 % d’examen pauvre
•
Forte sensibilité :
•
•
Douleur à la mobilisation utérine
Faible sensibilité :
•
Fièvre (> 38°C), leucorrhées...
Critères mineurs biologiques
Cervicite à Chlamydiae
Critères mineurs histologiques
•
Endométrite à la biopsie endométriale
•
Salpingite à la biopsie fimbriale
•
Élévation de la CRP
•
Présence de Chalmydia trachomatis, gonocoque ou Mycoplasma genitalum à l’examen
bactériologique
La biospie d’endomètre
•
En cas de doute diagnostic sur des formes mineures
•
Critères pertinents :
•
Infiltration ≥ 5 PNN par champ x 400 d’épithélium endométrial superficiel
•
≥ 1 cellule plasmocytaire par champ x 120 de tissu endométrial
Infiltrat inflammatoire
plasmocytes
Critères mineurs échographiques
Saignement
Glandes dystrophiques
•
Epaississement pariétal tubaire > 5 mm
•
OU signe de la roue dentée (franges tubaires épaissies donnant un aspect de septa
incomplets)
•
OU masse hétérogène latéro-utérine ± cloisonnée avec de fins échos.
Marie-Cécile VACHER-LAVENU
Les éléments du diagnostic : cellules de l’infiltrat, modifications des glandes,modifications du stroma
L’échographie
•
Evoque le diagnostic et élimine les formes compliquées ou une autre pathologie
•
Inconstant... Se = 81 %, Sp = 78 %
Pyosalpinx bilatéral
Autre imagerie
La coelioscopie diagnostique
•
•
TDM si doute diagnostique clinique et échographique
•
•
Précise les anomalies et fait certains différentiels
IRM discuté en 2e intention
Pas recommandée en permière intention
•
Si doute diagnostic persistant après imagerie
•
Critères diagnostics
•
Histologie (biopsie) si macroscopiquement normal.
•
Prélèvements tubo-péritonéaux si pas de PV...
•
Oedème tubaire ? Erythème tubaire ? Exsudat fimbrial sur le pavillon ?
Traitement d’une IGH non
compliquée
Pyosalpinx bilatéral
Coelioscopique
Antibiothérapie
•
•
Large spectre probabiliste précoce sans attendre les résultats bactériologiques. Par
exemple :
•
Diagnostic incertain
•
Abcès pelvien à l’échographie
•
Doxycycline : 100 mg x 2 /j per os (/!\ résistance gonocoque quinolones) pdt 14 jours
•
Grossesse (rarissime)
•
Métronidazole 500 mg x 2 per os pendant 14 jours
•
Echec (72 h) ou mauvaise tolérance du traitement ambulatoire
•
Ceftriaxone 1g/jour (1 fois si pas de signe de gravité)
•
Critères de gravité : température, nausées, vomissements
•
Patiente impossible à suivre en ambulatoire
Revoir les patientes 3 à 5 jours plus tard
Le(s) partenaire(s)
•
Hospitalisation si...
Risque de réinfection de 14 % (ado) à 26 % (jeune adulte) Obstet Gynecol.
2011;118:761-766.
•
Partenaires de moins de 90 jours
•
Diagnostic pauvre ++
Le(s) partenaire(s)
•
Zithromax monodose 1 g ou
•
Cyclines 100 mg x 2 pendant 7 jours (⚠ Soleil)
•
•
Envoi par la poste par l’intermédiaire de la partenaire (Expedited Partner Therapy
Obstet Gynecol 118:761, 2011.).
Sérologies IST
Surveillance / Pronostic
•
Réévaluation des patientes à 48-72 heures
•
33-75 % de succès du traitement médical de première intention
•
25 % de douleurs pelviennes chroniques
•
Diminution de la fertilité
•
Risque de GEU
Et après
•
Echographie à 3 mois pour dépister les hydrosalpinx ou les pseudo-kystes péritonéaux si
douleurs persistantes.
•
Echographie précoce si grossesse...
•
Pas de nécessité d’hystérosalpingographie ou d’hystéroscopie à distance.
Drainage
Abcès tubo-ovariens
•
Par radiologie interventionnelle ou par coelioscopie
•
•
Si collection > 3 cm.
Par voie vaginale à préférer sauf formes graves (péritonite, choc...)
•
=> Prise en charge chirurgicale.
Antibiothérapie
•
Même protocole que pour l’IGH simple
•
Entre 14 et 21 jours de traitement.
Drainage d’abcès voie basse
Abord chirurgical
•
Par coelioscopie +++
•
Thérapeutique
•
•
Et après
•
Echographie à 3 mois pour dépister les hydrosalpinx ou les pseudo-kystes péritonéaux si
douleurs persistantes.
Drainer un abcès
•
Echographie précoce si grossesse...
Lever les adhérences
•
Pas de nécessité d’hystérosalpingographie ou d’hystéroscopie à distance.
Le cancer de l’ovaire
•
Complications
Augmentation du risque proportionnel au nombre de d’infection (Lin HW et col. Lancet
Oncol 2011).
•
Risque 1,92 [1,27 - 2,92] / controle
•
Risque 2,46 [1,48 - 4,09] si ≥ 5 épisodes
•
Risque ➚ si infection ≤ 35 ans
Introduction
Fitz-Hugh-Curtis
Périhépatite
•
Peut exister sans salpingite
•
Inflammation de la capsule hépatique et du diaphragme
•
Liée à une infection à Chlamydiae ou à Gonocoque
•
15-30 % des maladies inflammatoires pelviennes
A l’entretien
•
Phase aiguë
•
•
•
Douleur aiguë en regard de la vésicule (Murphy)
•
± irradiation vers la hanche droite
•
Augmentée par l’hyperpression veineuse (Vasalva) ou le mouvement
± nausées, vomissements, frissons, fièvre, sueurs nocturnes, céphalées, malaise
général...
•
Pauvre dans la quasi-totalité des cas
•
A l’auscultation : “crissement neigeux” dans l’hypochondre droit.
Phase chronique
•
Douleurs persistantes de l’hypochondre droit.
Paraclinique
•
A l’examen
Pas d’autre éléments qu’une maladie inflammatoire pelvienne à chlamydiae ou à
gonocoque.
Imagerie
•
Pauvre dans la plupart des cas
•
± collection péri-hépatique
Traitement
Coelioscopie
Le seul examen faisant le
diagnostic
Phase aiguë :
Inflammation péritonéale et de
la capsule
Exsudat en “sucre saupoudré”
Phase chronique
Adhérences en cordes de
violon (cf ->)
•
Le même qu’une maladie inflammatoire pelvienne
Dissémination du gonocoque
Gonococcie
•
A l’oeil (plutôt le nouveau-né)
•
À la capsule hépatique (cf)
•
Au coeur (valvulopathie)
•
Aux articulations (arthrite)
•
A la peau
Dissémination à
la peau
Peau et
articulations
Complications obstétricales
aOR [IC à 95%]
Chlamydiae
Le traitement d’un portage CDC 2015
Gonocoque
•
Accouchements prématurés
MFIU
1,17 [1,01-1,37]
1,40 [1,00-1,96]
2,50 [1,39-4,50]
Traitement du portage après dépistage par
•
Azithromycine 1 g en dose unique
•
Doxycycline 100 mg x 2 pendant 7 jours
NS
Liu B. Sex Transm Infect. 2013
MMWR - June 5 2015.
Dépister après traitement
•
Dépistage 3 mois après le traitement pour limiter le risque de
recontamination [1].
•
Pas de contrôle précoce (3-4 semaines après) sauf si adhérence
thérapeutique en question, persistance de symptômes, suspicion
de réinfection.
•
Les techniques NAAT ± positives jusqu’à 3 semaines après l’arrêt
du traitement (présence d’organismes morts toujours présents)
[2]
•
Si contrôle + => Réinfection +++
Le Gonocoque dans
ma bicoque.
[1] Turner AN. Sex Transm Dis 2010. - [2] Renault CA. Sex Health 2011.
Qui dépister ?
•
Protection primaire par
préservatif
•
Diminution du risque de contamination [1]
•
[1] Crosby RA. Sex Transm Infect 2012.
Les femmes enceintes au 1er trimestre [1] :
•
Moins de 25 ans
•
Ou ayant plusieurs partenaires sexuels ou un partenaire ayant d’autres partenaires
•
Ou ayant un partenaire sexuel ayant une IST
Annuellement chez les femmes de moins de 25 ans [1]
•
Ou ayant plusieurs partenaires sexuels ou un partenaire ayant d’autres partenaires
•
Ou changeant de partenaire sexuel
Femmes incarcérées de moins de 35 ans[2].
[1] LeFevre ML. Ann Intern Med 2014. - [2] CDC. 2014
Le diagnostic
•
•
Par Test d’Amplification des Acides Nucléiques (TAAN) [1] comme la PCR
•
Premier jet urinaire
•
Vaginal
Paraclinique
•
Examen sur lame (cf)
•
La sensibilité peut varier en fonction du type de TAAN [1]
Gonocoque : diplocoque gram - en grain de café
•
Se = 60 %
•
Sp = 90 %
[1] Papp JR. MMWR 2014 (63).
Le gonocoque résiste !
•
Le gonocoque à la faculté de résister aux antibiotiques [1] : d’abord au fluoroquinolones
puis aux céphalosporines.
•
Traitement recommandé par le CDC [2] :
•
•
•
Ceftriaxone 250 mg IM en dose unique
•
+ Azithromycine 1 g en dos unique.
Partenaire ou si Ceftriaxone non disponible :
•
Cefixime 400 mg en dose unique
•
+ Azithromycine 1 g en dos unique.
Que dire ?
•
Une femme ayant un gonocoque pharyngé doit retourner 14 jours après pour un nouveau
prélèvement [1]
•
Abstinence sexuelle 7 jours pour les patientes et leur(s) partenaire(s) [1]
•
Jusqu’au traitement effectif.
Si résistance au traitement => Culture pour antibiogramme.
[1] Workowski KA. Ann Intern Med 2008. - [2] MMWR - June 5 2015.
[1] ACOG Committee Opinion 645. Obstet Gynecol 2015.
Dépister après traitement
•
Dépistage 3 mois après le traitement pour limiter le risque de
recontamination.
•
Car le taux de ré-infection est fort [2]
Notions de base sur
l'infection, la contagiosité,
la prévention
[1] Turner AN. Sex Transm Dis 2010. - [2] Kissinger PJ. Sex Transm Dis 2009.
Protection primaire par
préservatif
Diminution de 80 % du risque de contamination [1]
HIV
[1] Weller S. Cochrane Database Syst Rev 2002.
Protection primaire par circoncision
•
Diminution du risque de contamination de 50 à 60 % chez
l’homme [1]
[1] Gray R. AIDS 2012.
Qui dépister ?
Prophylaxie primaire par
antirétroviral
•
Le traitement antiretroviral de l’infecté diminue de 96 % le risque
de transmission au partenaire en couple hétérosexuel [1].
•
La PrEP (PreExposure Prophylaxys) : traitement du sujet à risque
d’infection. Ténofovir (TDF) ± emtricitabine (FTC) diminue le
risque de transmission [2-4]
[1] Cohen MS. N Engl J Med 2011. - [2] Grant RM. N Engl J Med 2010 - [3] Baeten JM. N Engl J Med.
[4] Thigpen MC. N Engl J Med 2012.
Et après…
•
•
Tout le monde une fois dans sa vie.
•
Les femmes enceintes
•
Les personnes pour qui on a dépisté une IST.
•
Syndrome rétroviral rapide initial symptomatique (50-90 %) : fièvre, malaise, adénopathie,
rash cutané…
•
Hautement contagieux [1]
•
Mais pas d’anticorps.
Développement lent au stade SIDA en 11 ans en moyenne [2]
•
Mais vie presque normale si traitement [3]
[1] Hollingworth TD. J Infect Dis 2008 - [2] Smit C. AIDS 2006. - [3] Wada N. Am J Epidemiol 2013.
Comment dépister
Déclaration obligatoire (Art. L3113-1 du CSP)
•
•
Sérologie HIV 1 et 2 et recherche antigène p24
•
•
Test rapide possible (< 30 minutes) mais plus tardifs que le dépistage conventionnel.
Recherche d’ARN viral : si sérologie négative, risque de contamination et patient en
syndrome rétroviral.
•
VIH (fiche 5 feuillets si ≥ 15 ans, 4 feuillets si < 15 ans).
•
Notification est initiée par le biologiste
•
Puis complétée par le médecin prescripteur du test.
•
L’anonymisation est réalisée à la source par le biologiste.
Sida : fiche autocopiante à 3 feuillets.
•
La notification ne fait intervenir que le médecin.
•
Anonymisation est réalisée à la source par le médecin.
Prévention primaire : la vaccination
Hépatite B
•
Recommandée pour tous les enfants et adolescents non vaccinés.
•
Recommandée chez toute patiente venant pour dépistage d’une IST si non vaccinée, non
infectée
•
Recommandée pour les toxicomanes IV, les personnes présentant une maladie hépatique
autre, les HIV +, les hommes ayant des rapports avec d’autres hommes.
•
Risque anaphylactique : 1/1,1 Million de dose [1]
•
Pas d’autre effet indésirable notable
[1] MacKellar DA. Am J Public Health 2001.
Réponse immunitaire au vaccin
100
100 %
90 %
75 %
75
Protection primaire par
préservatif
50
30 %
0
1 dose
[1] Bernabe-Ortiz A. PLoS One 2011.
+
Sérothérapie : 0,06 mL/kg.
Protège 3-6 mois.
Vaccination efficace au moins
20 ans [1].
25
Diminution du risque de contamination si utilisation constante et
correcte [1]
Ag HBs
Protection
secondaire
55 %
2 doses
[1] Spradling PR. Clin Vaccine Immunol 2013.
Source
Percutané ou exposition muqueuse au sang ou aux
fluides corporels
Sexuel, partage de seringue
Non vacciné
Vacciné
Sérovaccination
Vaccin : dose
« booster »
Vaccination
Pas de
traitement
Qui dépister ?
Viol
?
Percutané ou exposition muqueuse au sang ou aux
fluides corporels
Sexuel, partage de seringue
Viol
Prophylaxie secondaire
Idéalement avant les 24 premières heures CDC 2015
•
Les femmes enceintes
•
Non vaccinés changeant de partenaire.
3 doses
Et alors
•
Virus plus stable dans l’environnement que le HIV et le HCV
•
Transmission percutanée ou muqueuse [1]
•
•
Incubation lente (6 semaines à 6 mois)
•
Phase aigue : la moitié est symptomatique
Déclaration obligatoire
•
Nosocomiale : déclaration à l’ARS et au CLIN
•
Déclaration obligatoire Hépatite B aiguë symptomatique (article R 31113-3 du Code de la santé publique).
La plus grande concentration de virus est sanguine puis dans les exsudats de
blessures, sperme, sécrétions vaginales, salive [2].
1 % entraine une insuffisance hépatique et la mort [3]
Phase chronique : 15-25 % de mort par cirrhose ou carcinome hépatocellulaire [4]
[1] Davis LG. Lancet 1989. - [2] Villarejos VM. N Engl J Med 1974. - [3] Busch K. Med Microbiol Immunol 2014 - [4] Goldstein ST. Int J Epidemiol 2005.
Ag HBs
Anti HBc
Tot.
Anti-HBc
IgM
Anti-HBS
-
-
-
-
Jamais infecté
+
-
-
-
Infection récente. Vaccination récente (< 18 jours)
+
+
+
-
Infection aiguë
-
+
+
-
Fin de l’infection aiguë
-
+
-
+
Infection guérie
+
+
-
-
Infection chronique
-
+
-
-
Faux positif. Infection chronique à bas bruit (non contaminant)
Transfert passif mère-enfant
-
-
-
+
Immunisation (si > 10 mUI/L), Transfert passif après administration immunoglobuline
Le diagnostic
Toxicomanie
Inconnu
Interprétation
Sexuel ?
Transfusion (avant le dépistage)
Hémodialyse, AES, périnatal
Sexuel ?
15 %
Toxicomanie
60 %
Transfusion (avant le dépistage)
10 %
Hémodialyse, AES, périnatal
5 %
Inconnu
10 %
Hépatite C et IST : mythe ou réalité
CDC
Qui dépister ?
•
Sexuel ou non ?
Les patientes ayant été toxico IV [1]
•
Ou intranasal (cocaïne)
•
Tatouage « amateurs » mais pas si fait dans des conditions professionnelles [2]
•
Hémodialyse au long terme
•
Autres risques percutanés
•
Patients HIV +
•
Enfants nés de mère HCV + (risque de 1 à 6 %) : /!\ anticorps présents jusqu’à 18 mois
=> recherche ARN
[1] Moyer VA. Ann Intern Med 2013. - [2] Tohme RA. Clin Infect Dis.
Et après ?
•
Le risque d’infection dans un couple hétérosexuel et très faible voir nul [1] : 0,07 % par an
[0,01 - 0,13] ou 1 tous les 190 000 rapports.
•
•
Plus à risque si infection par HIV ou homosexuel homme [2].
Pas de préservatif si partenaire monogame hétérosexuel
•
Mais utilisation si homosexuels masculin ou partenaires multiples [3]
[1] Terrault NA. Hepathology 2013. - [2] Dionne-Odom J. Lancet Infect Dis 2009.
Limiter l’infection
•
Peu ou pas symptomatique
•
Pas de don de sang, d’organes, de tissus, de sperme…
•
ARN : 1-3 semaines après
•
Pas de partage de brosses à dent, rasoirs…
•
Anti-HCV : 8-9 semaines après en moyenne (> 97 % à 6 mois).
•
Protection « classique » si toxico (seringues, paille…)
•
Hépatite C chronique : 70-85 %
•
MAIS grossesse possible et allaitement aussi
Prévention tertiaire
•
Vaccination Hep B et A
•
Limiter les risques hépatotoxiques
Synthèse :
Les examens
IST
Indication
Examen
HIV
Au moins une fois 13 à 64 ans
Puis si facteurs de risque
Sérologie HIV
Chlamydia
Gonocoque
Syphilis
Hépatite B
Annuel si ♀ < 25 ans.
Si facteurs de risque sinon
Annuel si ♀ < 25 ans ou à risque.
NAAT Urinaire (dépistage)
PCR Endocol (diagnostic ou
dépistage)
Au changement de partenaire sinon
♂ homosexuels ou bisexuels
♀ à risque ou ayant un partenaire bi
Patiente non vaccinée et changement de partenaire
Sérologie VDRL-TPHA
Sérologie Hep B
Satterwhite CL et col. Sex Transm Dis 40:187, 2013.
Services au partenaire
Les partenaires
•
Arrêter la diffusion des IST en cassant le réseau.
•
Prendre du temps pour assurer le traitement du partenaire diminue le risque de réinsertion
[1]
•
Demander au partenaire de venir à la consultation de retour [2]
•
Donner une information écrite à la patiente améliore le traitement chez le partenaire [1]
•
Notification possible au partenaire par internet de manière pseudo-anonyme (par
l’intermédiaire d’un centre) [3]
[1] Trelle S. BMJ 2007. - [2] Yu YY. Sex Transm Dis 2011. - [3] Vest JR. Sex Transm Dis 2007.
Expedited Partner Therapy
•
•
La patiente envoie le traitement pour un Chlamydia, un Gonocoque, un trichomonas ellemême à son ou ses partenaires récents.
•
Des 60 derniers jours
•
Sans être vu par le praticien qui fait l’ordonnance
•
En demandant de vérifier l’absence d’allergie ou de condition défavorable (grossesse).
Augmente le taux de traitement et diminue le risque de ré-infection [1]
•
Diminue le taux de Chlamydia de 20 % [2]
•
Diminue le taux de Gonocoque de 50 % [3]
[1] Golden MR. N Engl J Med 2005 - [2] Schillinger JA. Sex Transm Dis 2003 - [3] Kissinger P. Clin Infect Dis 2005.