candidature élection Hauts-de-France

Région
Hauts-de-France
DÉCLARATION DE CANDIDATURE INDIVIDUELLE
ELECTION AU CONSEIL D’ADMINISTRATION DE LA LIGUE DES HAUTS-DE-FRANCE
MEMBRES ELUS AU SCRUTIN DE LISTE
Nom de jeune fille : …………………………….……….……… Nom :………….……………....…………… Prénoms : ………………………………………
Date et lieu de naissance : …………………………………………………………………………………….. Département : ………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
N° Tél. : ………………………………………………… Adresse mail : …………………………………………………………………..……………………………….
Profession : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….
N° Licence FFHANDBALL : …………………………………………………………………………………………………………….………………………………….
Club :………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….
Comité : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………
Fonction fédérale, régionale, départementale : ………………………………………………………….………………………………………………….
-
déclare sur l’honneur être candidat(e) à l’élection au Conseil d’Administration de la ligue des
Hauts-de-France sur la liste conduite par M. ou Mme : …………………………………………………………………………..
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déclare sur l’honneur ne pas être en outre condamné(e) à une peine faisant obstacle à mon
inscription sur une liste électorale, ni à une sanction d’inéligibilité invalidant ma candidature et
certifie être en conformité avec les conditions d’éligibilité et les incompatibilités visées à l’article
14.5 du titre 4 des statuts de la FFHANDBALL et de l’article 11.5 des statuts de la ligue de
handball des Hauts-de-France
-
m’engage par la présente à respecter les modalités de scrutin définies dans les statuts et le
règlement intérieur de la ligue de handball des Haut-de-France, et celles prévues en cas de litige
survenant lors de la déclaration de candidature ou de l’élection.
Fait à ………………………. Le …………………………………
Signature :
Seules seront retenues les candidatures remplissant les conditions d’éligibilité et reçues par le secrétariat
général de la ligue de Picardie avant la date limite du 25/01/2017.
Pièces à joindre obligatoirement à la fiche de candidature : copie d’une pièce d’identité, copie de la
licence 2016/2017, extrait de casier judiciaire (bulletin n° 3) de moins de 3 mois, demande en ligne à
www.cjn.justice.gouv.fr.