A06 - Troubles trophiques cutanés d`origine vasculaire des

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A06 - Troubles trophiques cutanés d ’origine
vasculaire des membres inférieurs
On définit comme troubles trophiques vasculaires, les anomalies permanentes de la
peau engendrées par une insuffisance microcirculatoire d’origine artérielle ou
veineuse. Le diagnostic positif est donc purement clinique, par contre le diagnostic
étiologique et la prise en charge bénéficient d’explorations complémentaires. Les
tableaux 1 et 2 colligent les principales caractéristiques des troubles trophiques
d’origine vasculaire.
1 . U l c è r e d ’o r i g i n e v e i n e u s e
C’est le plus fréquent des ulcères vasculaires. L’interrogatoire retrouve une fois sur
deux une histoire de maladie thromboembolique veineuse. L’aspect caractéristique est
de siège malléolaire interne, de forme ronde ou ovale, et peu algique. Il s’accompagne
de varices, d’œdème et des autres signes de l’insuffisance veineuse sévère : dermite
ocre, dermatosclérose, atrophie blanche, dermite eczématiforme, cicatrices
d’ulcérations plus anciennes (cf chap B 13). Certains signes sont importants : absence
de bords nécrotiques (qui évoqueraient une angiodermite), présence des pouls
périphériques (au contraire, l’abolition évoquerait une origine artérielle ou mixte).
L’ulcère peut être infecté : il devient douloureux, exsudatif, malodorant et fibrineux.
Un Doppler veineux en position couchée et debout précise l’étiologie superficielle ou
profonde, le siège des lésions et oriente le traitement.
Il peut survenir sur un terrain d’artériopathie. On parle alors d’ulcère mixte. Les pouls
distaux sont abolis. Une pression de cheville ) 50 mm Hg définit l’ischémie critique,
oriente vers une revascularisation, empêche la position déclive et contre-indique la
contention élastique.
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Valmi 2007
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2 . U l c è r e d ’o r i g i n e a r t é r i e l l e
L’ulcère d’origine artérielle définit le stade IV de l’artériopathie oblitérante. C’est un
ulcère douloureux, profond, nécrotique, qui peut s’associer à des lésions de gangrène
des orteils. Il justifie un bilan hémodynamique artériel et microcirculatoire.
Une gangrène n’est pas synonyme d’amputation majeure inéluctable.
Il faut distinguer :
• l’ischémie critique: pression de cheville ) 50 mmHg, pression d’orteil )
30 mmHg, TcPO2 ) 10 mmHg ; elle nécessite une revascularisation ;
• et la gangrène d’orteil sans ischémie critique : elle peut cicatriser sous
traitement médical.
Le problème du diabétique est particulier (cf chap B05).
3. Angiodermite nécrotique ou ulcère de M a r t o r e l
C’est un infarctus hémorragique de la peau. Il évolue indépendamment de toute
artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Le terrain habituel est celui d’une
femme âgée hypertendue ou diabétique. Le point de départ est souvent un traumatisme
minime. L’aspect est très caractéristique : c’est un ulcère très douloureux, aux bords
nécrotiques, entouré d’une zone livédoïde. Les ulcères sont volontiers bilatéraux et
jambiers. L’évolution est de très longue durée. Le traitement nécessite une greffe de
peau qui a, en outre, un effet antalgique.
4. Embolies de cholestérol
C’est une complication grave de l’athérosclérose aortique évoluée. C’est une ischémie
douloureuse livédoïde distale, un infarctus cutané, musculaire, osseux, le plus souvent à
pouls conservés. Elle survient habituellement après un cathétérisme artériel ou un
traitement anticoagulant. Le syndrome peut être généralisé avec une insuffisance rénale,
des signes neuro-encéphaliques et parfois des cristaux de cholestérol directement visibles
au fond d’œil. Une fois sur trois existe un anévrisme de l’aorte. Le pronostic est sévère.
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1. Mal perforant plantaire
C’est l’expression d’une neuropathie le plus souvent diabétique. Il siège sur un point
d’appui, le plus souvent en regard de la tête des métatarsiens. Son caractère principal est
d’être indolore et accompagné de signes objectifs d’une neuropathie sensitive
superficielle et profonde. Il s’associe à des troubles de la statique du pied. Il est entouré
d’une zone d’hyperkératose et se complique fréquemment d’infection ostéoarticulaire
(cf chap B05). Il faut insister sur la mise en décharge des points d’appui et ne proposer
les facteurs de croissance locaux (Regranex®) qu’en deuxième intention, après avoir éliminé les intrications vasculaire et infectieuse prédominantes.
2. Escarre talonnière (ulcère de pression)
Elle survient chez un sujet alité, dénutri, souvent artériopathe méconnu, dont
l’immobilité permanente notamment en cours d’AVC, induit une ischémie des zones de
pression (talons, sacrum, trochanters). Le traitement est d’abord préventif par la
réalimentation et le nursing.
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T1 - Nature des troubles trophiques selon le siège anatomique
Artériels
Troubles trophiques fermés
Dermite pigmentée
Hypodermite
Lipodermatosclérose
Papillomatose cutanée
Atrophie blanche
Pachydermie
Dépilation
Pulpes digitales et
coques talonnières déshabitées
Troubles trophiques ouverts
Escarre
Ulcère de jambe
Angiodermite nécrotique
Gangrène distale
Acropathie ulcéromutilante
Mal perforant plantaire
Caractères
Siège habituel
Veineux
MicroNeurologiques Lymphatiques
angiopathiques
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+ ou –
+ ou –
+
+
+
+
+
T2 - Caractères sémiologiques selon l’origine anatomique
Artériels
Veineux
Microangiopathiques
Neurotrophiques
Escarres
Orteil
Cheville
Variable
Plantaire
Zone
de pression
++
Oui
dénutrition
immobilité
artériopathie
+++
+
+++
Douleurs
Oui
Non
Oui
Nécrose
Signes associés troubles des dermite pigmentée purpura livedo
phanères
hypodermite
contour
et
scléreuse
serpigineux
complications
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0
Non
hyperkératose
risque d'
ostéite