télévirement /wire transfer

TÉLÉVIREMENT
Timbre nominal / Identification Stamp
AUTRE QUE USD
/WIRE TRANSFER
OTHER THAN USD
Prénom et nom de l’employé /
First and last name of employee
Remplir le formulaire en LETTRES MAJUSCULES. /
Complete form in CAPITAL LETTERS.
1
Imprimer / Print
CLIENT ORDONNATEUR (case postale non autorisée) / ORDERING CLIENT (P.O. Box not authorized)
Nom de l’ordonnateur / Name of Ordering Client
o
Adresse (n , rue, ville, province et pays) / Address (No., Street, City, Province and Country)
Transit
2
o
CODE de convention / Agreement CODE
N de compte / Account No.
BANQUE INTERMÉDIAIRE (si disponible) / INTERMEDIARY BANK (if available)
Nom de la banque / Name of Bank
3
Pays / Country
Code SWIFT / BIC / FED Code
(si disponible / If available)
BANQUE DU BÉNÉFICIAIRE / BANK OF BENEFICIARY
Adresse de la Banque (N o et rue) / Address of the Bank (No. and Street)
Nom de la banque / Name of Bank
Ville, province ou état / City, province or state
4
DATE (AAAA-MM-JJ / YYYY-MM-DD)
Transit ou/or Code SWIFT/BIC/FED
Code
Pays / Country
BÉNÉFICIAIRE (case postale non autorisée) / BENEFICIARY (P.O. Box not authorized)
No de compte du bénéficiaire ou IBAN (à l’exception de paiement sur présentation) / Account No. of Beneficiary or IBAN (Except for Payments on Presentation)
Nom du bénéficiaire / Name of Beneficiary
Adresse (n o , rue, ville, province, pays et code postal) / Address (No., Street, City, Province, Country and Postal code)
5
RAISON DU PAIEMENT / DETAILS OF PAYMENT
N o tél. / Tel. No.
Personne-ressource / Contact Person
6
RÉSERVÉ À L’USAGE DE CPI / FOR IPC USE
7
INFORMATIONS
(Centre de paiements International / International Payments Centre Section)
Destination :
Montant / Amount
Frais /
Fees :
Devise sauf USD / Currency not USD
B = Bénéficiaire / Beneficiary
O = Ordonnateur / Ordering Client
23 E :
Cocher pour confirmation / Check for Confirmation
53 :
54 :
N o télec. / Fax No.
56 :
Référence /
Reference
57 :
Taux négocié /
Negociated
Rate
Code de l’ordonnateur /
Ordering Code :
71 :
Montant /
Amount
T.T.
SEQ.
CODE
RESERVÉ AUX OPÉRATIONS DE BNGF / FOR OPERATIONS NBFG
CONTRÔLE (à partir du montant indiqué en « C ») / CONTROL (Based on Amount indicated in "C")
A
B
Transit (succ./ Branch)
F
Devise sauf USD / Currency not USD
C
G
Commission
Frais de transmission /
Transmission Charge
H
Montant à transférer / Amount to be transferred
(E + F + G)
Sous-total / Sub-total
D
I
Taux du client / Customer Rate
E
(C x D)
Montant / Amount
30410
J
Demi-commission* / Partial Commission*
Légal /
Legal
Secteur /
Sector
K
Compte G/L /
G/L Account
(H - I)
Remise nette à CPI / Net remittance to IPC
* - 50 % de la somme indiquée en « F » / -50% of amount indicated in "F"
Le client déclare avoir pris connaissance de l'avis légal ci-inclus et y consent. / The Client acknowledges having read and consent the Legal Notice.
Date (AAAA MM JJ / YYYY MM DD)
Nom du client signataire / Name of signatory
Signature du client autorisé / Authorized Signature
Date (AAAA MM JJ / YYYY MM DD)
Nom du client signataire / Name of signatory
Signature du client autorisé / Authorized Signature
Banque Nationale est une marque de commerce utilisée par Banque Nationale du Canada / National Bank is a trademark used by National Bank of Canada.
11179-003 (2011-12-05)
DISTRIBUTION Copie1 : Succursale / Copy 1: Branch Copie 2 : Client / Copy 2: Client
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(OBLIGATOIRE: remplir les sections 8 & 9 pour tous les non-clients. / MANDATORY: complete sections 8 & 9 for all non-clients.)
8
PIÈCES D’IDENTITÉ / IDENTITY DOCUMENTS
No de référence de la pièce d’identité /
Reference No. of Identity Document
Lieu de délivrance /
Place of Issue
Si autre (préciser) / If Other (Specify) :
Si autre (préciser) / If Other (Specify) :
*N.B. Carte d’assurance maladie : si permis par la loi /
Provincial health insurance card: if permitted by law
9
AUTRES INFORMATIONS SUR LE CLIENT ORDONNATEUR / ADDITIONAL INFORMATION ON THE ORDERING CLIENT
Date de naissance (AAAA-MM-JJ) /
Date of Birth (YYYY-MM-DD)
Occupation / Profession
o
N tél. / Tel. No.
Avis légal / Legal Notice
Le client reconnaît que les paiements sont faits sur la seule base des numéros de compte du bénéficiaire et d’identification des banques fourni par le client, même si ces renseignements
correspondent à une personne ou une banque différente. Le client accepte que tel paiement libère Banque Nationale du Canada (« BNC ») de toute obligation et responsabilité et accepte
que, lorsqu’un transfert de fonds est fait par l’intermédiaire d’un système de compensation, l’opération sera régie par les règles applicables à ce système.
Le client reconnaît que d’éventuels frais peuvent être établis et prélevés par toute banque impliquée à même le montant expédié ou reçu : BNC décline toute responsabilité à l’égard de ces
frais. De plus, le Client reconnaît que le traitement d’un virement en provenance de ou vers un pays visé par des sanctions peut occasionner des délais plus longs et BNC se dégage de toute
responsabilité eu égard aux éventuels retards ou au non règlement.
Il est convenu que BNC et ses correspondants ne seront responsables d’aucune perte ou dommage résultant de tout délai ou erreur, de transmission, ou erreur dans les renseignements
fournis par le client (concernant notamment le bénéficiaire et la banque du bénéficiaire), ou de toute autre cause indépendante de leur volonté. Il est également convenu que la présente
demande de transfert de fonds est irrévocable et que BNC ne pourra être tenue d’accepter un contrordre de transfert de fonds du client. /
The customer hereby acknowledges that payments are made solely on the basis of the account number of the beneficiary and the banks’ identification numbers specified by the
customer, even if such numbers designate a different person or bank. The customer agrees that such payments shall release National Bank of Canada (“NBC”) from any obligation or
liability and that where a transfer of funds is made through a clearing system, the transfer will be subject to the rules governing such system.
The customer acknowledges that fees may be established by any bank involved in the transfer and deducted from the funds sent or received. NBC shall not be held liable for such fees.
The customer further acknowledges that wire transfers from or to any country subject to sanctions may result in longer processing periods and NBC shall not be held liable in the event
of delays or non-payment.
It is agreed that neither NBC nor its correspondents shall be liable for any loss or damage resulting from a delay, error of transmission or error in the details provided by the customer
(particularly with respect to the beneficiary and the beneficiary’s bank) or for any other cause whatsoever beyond their control. It is furthermore understood and agreed that this request
for a transfer of funds is irrevocable and that NBC shall not be obliged to accept a stop-payment order from the customer.
Banque Nationale est une marque de commerce utilisée par Banque Nationale du Canada / National Bank is a trademark used by National Bank of Canada.
11179-003 (2011-12-05)
DISTRIBUTION Copie 1 : Succursale / Copy 1: Branch Copie 2 : Client / Copy 2: Client
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