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DOSSIER
Incontinence,
la nécessité d’une prise en charge multidisciplinaire
L’incontinence est le plus souvent d’origine
multifactorielle, la prise en charge en est donc
complexe. Différentes recommandations ont été
éditées au cours de ces dernières années par la
Haute Autorité de Santé (HAS) afin d’améliorer la
qualité de la prise en charge. En partant d’un état
des lieux en France sur les multiples protocoles
de prise en charge de cette pathologie,
l’HAS émet des propositions visant à améliorer
la qualité. Qualité des pratiques professionnelles,
mais aussi la qualité de vie du patient incontinent,
tout en étant économiquement durable
et rentable.
Comme le démontrent les études
épidémiologiques, il s’agit d’un véritable fléau
de santé publique. Considéré à tort comme un
témoin du vieillissement, l’incontinence concerne
toutes les classes d’âge, de l’enfant au sujet
très âgé. Dans ce dossier nous n’aborderons
pas tous les aspects cliniques, nous traiterons
uniquement de l’incontinence urinaire de l’adulte.
L’incontinence de l’enfant souvent illustrée par
l’énurésie et l’incontinence anale, feront l’objet
d’un autre dossier de Santé log.
L’incontinence urinaire touche une femme
sur cinq, l’incontinence anale une sur dix,
n’épargnant aucune classe d’âge. Elle touche
plus de la moitié des femmes âgées, mais
aussi 15 % des adolescentes. Bien que moins
fréquente, elle handicape aussi les hommes.
R.M.
sommaire
L’INCONTINENCE ENCORE VÉCUE
COMME UN HANDICAP ......................................................... 10
EPIDÉMIOLOGIE DE L’INCONTINENCE................................. 11
LES FACTEURS DE RISQUE................................................... 13
PHYSIOLOGIE ET DÉFINITIONS DE L’INCONTINENCE ........ 14
PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INCONTINENCE ......................... 15
DÉFINITIONS DE L’INCONTINENCE URINAIRE,
QUELQUES « OUTILS » .......................................................... 16
UNE PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE ................... 20
L’INCONTINENCE, UNE QUESTION DE CONFIANCE........... 21
L’INCONTINENCE, POUR EN SAVOIR PLUS ......................... 22
LES ASSOCIATIONS DE PATIENTS,
LES SOCIÉTÉS SAVANTES ..................................................... 25
LES TRAITEMENTS CURATIFS............................................... 26
LES PROTECTIONS POSSIBLES ........................................... 32
MARCHÉ ET PRISE EN CHARGE DES PRODUITS
ABSORBANTS ......................................................................... 35
EDUCATION THÉRAPEUTIQUE - PRÉVENTION RECHERCHE ........................................................................... 37
Auteurs et remerciements :
Dossier validé le Dr Martine Soudani, gérontologue,
rédaction Dr Richard Matis, Gynécologue Obstétricien,
Praticien Hospitalier, Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, Groupe
Hospitalier de l’Institut de Lille avec la participation du Pr.
Brigitte Mauroy, chef du département d’Urologie et de
Périnéologie du GHICL, Coordonateur du Réseau Perinice.
A lire sur le web
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santé log – Soin à domicile n° 19 – Mars-Avril 2011
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DOSSIER
A lire sur le web
www.santelog.com/id19
L’Incontinence encore vécue comme un handicap
L’incontinence urinaire est vécue par ceux qui la subissent
comme un véritable handicap. Comme pour tout handicap,
les conséquences sont multiples, avec en particulier une altération
de la vie sociale. Les victimes sont envahies par des sentiments
de honte, de dévalorisation, de dépréciation, par une perte
de l’estime de soi. Elle conduit assez rapidement vers une diminution
des activités sociales, vers l’isolement jusqu’à la dépression.
C’est toute une vie sociale, professionnelle et affective
qui s’en trouve fortement dégradée.
L’incontinence de l’adulte s’inscrit donc pleinement dans la définition du handicap. En effet
cette pathologie altère la qualité de vie des
patients, que ce soit au niveau social, professionnel, ou personnel. L’incontinence altère aussi
bien le physique, le psychologique, que le social.
Elle entraîne rapidement le patient dans l’isolement et le repli sur soi. Les patients perdent leur
autonomie. Se déplacer devient un vrai parcours
du combattant, précédé d’une étude du terrain
afin de jalonner le moindre déplacement d’étapes
mictionnelles pour parer la survenue de fuites.
Les rapports humains sont diminués à tous les
niveaux : professionnels, familiaux, amicaux,
sexuels ; les patients préférant la solitude à
la honte. Surviennent rapidement dans cette
spirale, des troubles psychologiques d’auto
dépréciation, un ralentissement psychomoteur,
conduisant dans la quasi-totalité des cas à la
mélancolie et la dépression.
La sexualité est compromise
voire stoppée.
L’incontinence qu’elle soit urinaire ou anale représente donc un réel handicap dans tous les sens
du terme et du concept, aussi grave qu’un handicap moteur.
Comme tout handicap l’incontinence bénéficie
d’une prise en charge sociétale sanitaire et sociale,
qui va du diagnostic, aux traitements lorsqu’ils
existent. Cependant dans la plupart des handicaps « classiques », les traitements ne suffisent
pas à absoudre complètement le retentissement
physique, psychologique et social. La prise en
charge par la société consiste alors à quantifier le
lèse pour le compenser par une aide matérielle.
L’incontinence est un handicap particulier
pour plusieurs raisons. Jusqu’aux années 1990
méconnue, ou plutôt « ignorée » par le corps
médical, l’incontinence n’étant pas visible, elle
n’est considérée que depuis peu comme un réel
handicap. On attribuait cette pathologie aux personnes très âgées, voire en fin de vie, considérées comme « déments séniles » et placés autant
que possible en maison médicalisée pour per-
10 Mars-Avril – Soin à domicile n° 19 – santé log
sonnes non autonomes. La prise en charge
consistait alors à « garnir » à l’aide de couches
ces personnes incontinentes sans aller plus loin.
L’incontinence était considérée comme une
« pathologie associée ou secondaire » à un handicap neuro-dégénératif définitif dû au vieillissement inéluctable. L’absence de recherche sur les
traitements possibles de l’incontinence menait
vers la seule prise en charge palliative.
La notion de handicap dans la conscience collective est représentée par le handicap moteur,
visible par le matériel utilisé : chaise roulante,
canne, etc. Ce handicap moteur est définitif, ne
dispose pas de traitement curatif et ne peut être
pris en charge que sur le versant palliatif.
L’incontinence est un handicap
différent en ce sens, que bien
souvent il existe des possibilités
thérapeutiques qui peuvent ramener
l’incontinent à la normalité, ou
conduire à la disparition totale du
handicap.
L’incontinence n’est pas une fatalité ! Il faut informer les patients pour qu’ils en parlent à leur médecin de famille sans crainte ni honte. C’est le médecin
de famille qui orientera et accompagnera les
patients durant leur parcours vers la guérison. Ainsi,
dans la région Nord - Pas-de-Calais, le réseau de
prise en charge pluridisciplinaire Perinice propose
une solution adaptée à chaque personne incontinente après concertation entre le médecin traitant
et les différents professionnels spécialistes de l’incontinence : urologues, gynécologues, gastroentérologues, chirurgiens viscéraux, radiologues,
médecins de réadaptation fonctionnelle et masseurs-kinésithérapeutes, neurologues, gériatres,
psychologues…
Nous exposerons les modes de prise en charge
de l’incontinent, du diagnostic aux traitements
curatifs comme palliatifs. Nous ferons référence
aux recommandations de la HAS, et nous l’illustrerons notre propos par l’exemple du réseau de
soins Perinice. • •
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Epidémiologie de l’incontinence
L’incontinence est un fléau de santé publique dont la prévalence
resta longtemps sous estimée et méconnue. Les données
épidémiologiques disponibles actuellement concernent
essentiellement l’incontinence urinaire, l’incontinence anale demeure
« trop » taboue pour avoir une estimation fiable de sa prévalence.
Actuellement il est admis, en France, que l’incontinence urinaire est une maladie à forte prévalence puisqu’elle touche plus de 20 % des
femmes de tous les âges.
Ce sont 15 % des adolescentes,
40 % des femmes de plus de 50 ans
et plus de la moitié des femmes très
âgées, qui sont concernées.
La prévalence globale de l’incontinence d’effort
chez les femmes, est de 19 % avec un maximum
pour les femmes âgées de 55 à 59 ans. Le retentissement sur la qualité de vie est significatif pour
un cinquième de ces femmes. Ceci est connu
grâce à l’utilisation de l’utilisation des questionnaires de qualité de vie instauré dans les prises
en charge de qualité.
Plusieurs incontinences sont décrites, et parmi
les femmes incontinentes, 30 % ont une hyperactivité vésicale, 30 % ont une incontinence survenant lors des efforts et 40 % une incontinence
urinaire mixte associant les 2 types.
Plusieurs études sur la prévalence de l’hyperactivité vésicale en France montrent que plus
d’une femme sur six est concernée ! L’hyperactivité
vésicale concernant 17 % de la population féminine globale peut atteindre 35 % chez les plus
sujets de 80 ans. La notion d’« urgenturie » est
retrouvée dans un tiers environ des hyperactivités
vésicales. La principale étude européenne menée
par Milsom mesurait la prévalence de l’hyperactivité vésicale à 16,6 % dans une population âgée
de 40 ans et plus.
L’incontinence urinaire est moins fréquente
chez les hommes. Lorsqu’elle existe, elle est le
fait de la prise en charge d’une pathologie pros-
tatique, comme l’hypertrophie de prostate. Parmi
les prostatectomies totales pour traiter un cancer
de la prostate, 5 % auront comme séquelle iatrogène une incontinence persistante voire permanente totale.
L’hyperactivité vésicale sans fuite
urinaire existe chez les hommes, à
hauteur de 15 % comme chez les
femmes.
Elle augmente avec l’âge et concerne 15 à 35 %
des sujets âgés selon les études. En revanche,
l’incontinence liée à une hyperactivité vésicale
est moins fréquente chez les hommes que chez
les femmes. Les différences anatomiques et physiologiques des mécanismes de continence entre
hommes et femmes sont probablement partie
prenante dans cette différence de genre. Les
études de qualité de vie soulignent l’impact de
l’incontinence urinaire chez les hommes comme
pour les femmes. La rétention chronique d’urines,
autre manifestation des pathologies créant un :
obstacle urétral (prostate), peut être source de
fuites urinaires par « rengorgement ».
La prévalence de l’incontinence anale est estimée à 10 % dans la population tous âges
confondus.
Compte tenu du tabou régnant
autour de cette pathologie on est en
droit de penser que sa prévalence
est sous-estimée.
On ignore le pourcentage d’incontinence à la fois
urinaire et anale. • •
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A lire sur le web
Les facteurs de risque
Les facteurs de risque de l’incontinence urinaire sont multiples.
Le sport est aussi à risque d’incontinence urinaire que ce soit lors d’efforts importants qui
entrainent systématiquement une augmentation
de la pression abdominale, ou lors des traumatismes faisant intervenir les forces de la pesanteur. Ainsi l’haltérophilie, le port de charges
lourdes, la course à pied, l’équitation, trampoline,
etc, sont des pourvoyeurs de troubles de la statique pelvienne et d’incontinence.
L’âge avec la sénescence des tissus biologiques
est facteur d’incontinence. Différentes transformations séniles peuvent impactées le contrôle de la
miction. On rapporte parmi celles-ci l’atrophie de la
vessie responsable d’une augmentation de l’hyperactivité vésicale et l’atrophie du sphincter urétral
faisant perdre sa fonction de continence en ne retenant plus les urines en particulier lors des efforts.
Les troubles cognitifs de la
sénescence tels que les différentes
démences, la prise de médicaments
plus fréquente avec l’âge ont
des effets sur les mécanismes
de contrôle et de régulation de la
continence.
Enfin les pathologies de la prostate chez les
hommes mûrs génèrent des troubles de la miction,
de même que leurs traitements chirurgicaux.
Les pathologies neurologiques sont grandes
pourvoyeuses de troubles de la miction, du fait
de la commande vésicale par le système nerveux
central et périphérique. Les maladies neurologiques peuvent agir de plusieurs façons au niveau
de la vessie, provoquant hyperactivité ou hypocontractilité vésicale, ou encore dyssynergie
vésico-sphinctérienne.
C’est ainsi que l’on constate
l’importance des troubles
© Fotolia.com - Serguei Kovalev
L’accouchement en est un majeur ! Sont considérés comme facteurs de risque obstétricaux, les
multiples accouchements par voie naturelle, l’accouchement d’enfants de plus de 4 kg à la naissance, la longueur du travail obstétrical (supérieure
à 6-8 Heures), les extractions instrumentales tels
les forceps, les manœuvres obstétricales, etc.
vésico-sphinctériens lors des
accidents vasculaires neurologiques
vasculaires ou traumatiques.
De même les pathologies chroniques du système
nerveux central telles que le spina-bifida, la sclérose en plaque présentent dans leurs tableaux
cliniques très souvent des troubles de la miction.
Les troubles vésico-sphinctériens apparaissent
dans la majorité des cas dans les 10 premières
années de l’évolution de la Sclérose en Plaques
(96 % des patients). Ils sont en général associés
à la première poussée de SEP dans nombre de
cas. Ces troubles vésico-sphinctériens peuvent
représenter le premier signe de la maladie
neurologique.
Enfin d’autres maladies générales
qui touchent les neurones comme
le diabète peuvent être cause
d’incontinence.
Le défaut de contractilité vésicale voire l’acontractilité liée à une neuropathie diabétique
touche 30 à 50 % des patients diabétiques. • •
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A lire sur le web
Physiologie et définitions de l’incontinence
plit et atteint sa capacité maximale normale d’environ 300 ml, les nerfs situés dans la paroi de la
vessie envoient un signal à la moelle épinière et
au cerveau. Le cerveau agit sur le fonctionnement de la vessie par le système cholinergique.
Jusqu’à un certain volume, la vessie peut se remplir en adaptant sa capacité au volume d’urine,
sans augmentation de la pression intra vésicale.
Au-delà d’un certain volume, la vessie distendue
envoie un signal au système nerveux central qui
va commander les muscles de la vessie et des
sphincters de l’urètre. Cette commande va générer la miction ou la retarder en fonction des
circonstances.
Source : Brochure de l’Association française d’Urologie (AFU) réalisée
en partenariat avec l’institut TENA
Physiologie de la miction
La vessie recueille l’urine venant des uretères et
la retient entre deux mictions. Lors de la miction,
l’urine est évacuée par l’urètre. L’évacuation de
l’urine est contrôlée par des sphincters situés à la
base de la vessie et dans la paroi de l’urètre. Le
tonus de ces sphincters est habituellement suffisamment important pour éviter toute perte involontaire d’urine. Au moment d’uriner, ces
sphincters se relâchent et l’urine peut donc passer dans l’urètre, alors que le muscle de la vessie
se contracte en même temps pour évacuer
l’urine. Une fois vidée, la vessie se relâche et le
sphincter se contracte pour retenir l’urine et commencer un nouveau remplissage.
L’urine produite par les reins s’écoule dans la
vessie par les uretères. Quand la vessie se rem-
La miction, est le résultat d’une
contraction du muscle vésical (le
détrusor) associée à une relaxation
du sphincter urétral qui s’ouvre
laissant s’écouler les urines par
l’urètre.
Cette commande est automatique non contrôlée.
Plus bas dans l’urètre, juste au-dessous de la
prostate, le sphincter externe est contrôlé. C’est
ce sphincter qui peut permettre le blocage de la
miction et « de se retenir ».
La continence, en particulier chez la femme, est
un mécanisme complexe qui résulte du fonctionnement coordonné par un ensemble d’éléments
qui sont les suivants. Une vessie normale, de
capacité suffisante, avec une pression suffisante
pour fermer l’urètre, un urètre en position normale
avec une résistance adéquate. Cette force de
résistance de l’urètre est due pour moitié au
sphincter lisse et pour moitié au sphincter strié de
l’urètre moyen. La pression urétrale s’adapte normalement aux contraintes de pression abdominale (toux, effort...). • •
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A lire sur le web
L’incontinence urinaire d’effort est souvent le
fait de défets du plancher pelvien, avec une
mobilité de l’urètre qui sort de sa cavité secondairement à une augmentation de la pression abdominale. L’urètre perd alors sa capacité de
rétention une fois hors de de l’enceinte manométrique abdominale, d’où la fuite lors des efforts.
Le relâchement du plancher pelvien favorisée par
l’âge et la multiparité, favorise la mobilité de
l’urètre, qui n’est plus maintenue.
Souvent sont associés des troubles de la statique
pelvienne tels que les prolapsus qui sont des
chute d’organes au travers la fente urogénitale de
la femme.
La vessie quand elle n’est plus maintenue dans
sa position anatomique au dessus du plancher
pelvien, bombe dans le vagin créant ce qu’on
appelle une cystocèle. Lorsque le prolapsus intéresse le rectum qui bombe au travers de la paroi
postérieure du vagin, on parle de rectocèle.
L’hystérocèle ou hystéroptose signifie la descente de l’utérus. On parle d’urétroptose, lorsqu’il
s’agit de l’urètre qui descend.
Ce defect périnéal a souvent pour
origine le traumatisme obstétrical.
Ainsi les déchirures du périnée, les accouchements difficiles, les traumatismes du sphincter de
l’anus sont autant de cause de troubles de la statique pelvienne et/ou d’incontinence. Parfois
cette incontinence peut être iatrogène à la suite
d’une hystérectomie, voire d’une cure de prolapsus qui peut démasquer une incontinence. Les
modifications hormonales de la ménopause favorisent aussi par l’atrophie des tissus une diminution des résistances de l’urètre et de là une
incontinence.
Le mécanisme des fuites urinaires d’effort est
expliqué par la théorie dite de « l’enceinte de pression ». Lorsque l’urètre descend hors de son
enceinte de pression, il n’est plus soumis à la pression abdominale. Ainsi lorsque la transmission de
la pression venant de l’abdomen ne se répercute
plus aussi bien sur l’urètre que sur la vessie, il y a
une différence de pressions en faveur de la vessie.
Ce qu’on appelle le « défaut de transmission »
caractérise l’incontinence urinaire d’effort.
Dans l’instabilité vésicale avec ou sans fuite urinaire, on observe des anomalies de la contraction du
muscle de la vessie. La diminution de la capacité de
remplissage se traduit par une pression intra-vésicale qui augmente trop au cours du remplissage.
La fuite survient quand la pression intra-vésicale
dépasse celle du sphincter.
© Fotolia.com - Adam Borkowski
Physiopathologie de l’incontinence
L’instabilité du détrusor entraine des contractions
involontaires (dites désinhibées) qui génèrent des
mictions impérieuses avec des fuites en jet. Cette
instabilité caractérisée pour les vessies de petite
capacité, peut à l’inverse survenir aussi en cas de
vessie distendue.
La distension vésicale
Elle est de plus en plus fréquente dans nos sociétés occidentales.
Les marchands d’eau faisant passer le message
erroné des bienfaits de l’eau pour la santé et la
minceur, la consommation excessive qui en
résulte associée à une insuffisance mictionnelle
conduisent à la distension vésicale ou « vessie
distendue ». Souvent il s’agit de femmes jeunes
qui absorbent beaucoup plus des 1,5 litres de
liquide nécessaire et suffisant par jour. On assiste
à des apports liquidiens tout compris (boissons,
thé, café, soupe, tisane etc..) dépassant trop largement 2 litres par jour. Parallèlement ces
femmes n’urinent pas en conséquence, avec des
écarts entre deux mictions bien souvent supérieurs à 4 heures, alors qu’ils devraient être normalement de 2 heures.
En remplissant sans le vider cet organe creux
qu’est la vessie, celle-ci se distend et devient
hyposensible, pour aboutir à ce que l’on appelle
une « vessie claquée ».
Celle-ci est source de fuites à l’effort ou par impériosité et urgenturie. A l’effort car la vessie claquée
se laisse distendre par un remplissage excessif
jusqu’à plus de 500ml, sans perception de besoin
d’uriner. Comme pour un vase trop plein la moindre
pression entraine un débordement et une fuite.
L’instabilité est aussi une conséquence possible de
la vessie distendue dont les fibres musculaires ne
réagissent plus correctement. Surtout lorsque le
besoin survient sur cette vessie hyposensible, il
s’accompagne de contractions vésicales désinhibées et d’impériosité comme on l’observe avec les
vessies instables. • •
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A lire sur le web
Définitions de l’incontinence urinaire,
quelques « outils »
Les troubles mictionnels comprennent non seulement
l’incontinence urinaire, mais aussi l’hyperactivité vésicale
et la rétention urinaire chronique qui sont des deux phénomènes
qui peuvent parfois être accompagnés de fuites urinaires.
L’incontinence urinaire est définie comme étant « toute perte
involontaire d’urine » quelles que soient les personnes concernées,
hommes femmes enfants personnes âgées...
L’incontinence urinaire d’effort caractérisée
par une fuite involontaire d’urine, non précédée
d’une sensation de besoin d’uriner, et qui survient
à l’occasion d’un effort.
C’est l’augmentation de la pression
abdominale qui ne se transmet plus
ou pas assez sur l’urètre qui est
descendu.
Ces « efforts » sont le plus souvent dus à la toux,
au rire, aux éternuements, lors du port d’une
charge, ou du passage à la position debout ou à
l’occasion de toute activité physique plus ou
moins importante. Cette incontinence est dite
« passive » car elle résulte uniquement d’une
baisse des résistances urétrales sans contraction
vésicale. La fuite d’urine survient lorsque la pression abdominale s’élève au delà de la pression de
clôture de l’urètre. Ce type d’incontinence représente 50 % des incontinences urinaires féminines. Le diagnostic est avant tout clinique,
reposant sur l’interrogatoire en premier lieu, les
L’incontinence urinaire
peut être différenciée
en cinq catégories
• l’incontinence urinaire d’effort ;
• l’incontinence urinaire par hyperactivité ou
instabilité vésicale ;
• l’incontinence urinaire mixte associant
l’incontinence d’effort et l’instabilité vésicale ;
• l’incontinence par regorgement, dans le cadre
de rétention chronique incomplète d’urine ;
• l’incontinence traumatique, malformative ou
iatrogène.
Les vessies neurologiques peuvent s’inscrire
dans une ou plusieurs des cinq catégories
ci-dessus. ?
fuites surviennent à l’effort. La manœuvre de
Bonney consiste à maintenir l’urètre dans sa
position anatomique à l’aide des doigts lors d’un
toucher vaginal et à faire tousser la patiente pour
objectiver que les fuites qui survenaient lors des
efforts de toux disparaissaient une fois l’urètre
maintenu par la manœuvre de Bonney. Le bilan
urodynamique (BUD) peut mettre en évidence un
défaut de transmission lors des efforts entre la
pression vésicale et urétrale.
L’incontinence urinaire par hyperactivité vésicale est caractérisée par une perte involontaire
d’urine précédée par un besoin urgent et irrépressible d’uriner aboutissant à une miction qui ne
peut être contrôlée. Ce type d’incontinence s’intègre dans le « syndrome d’hyperactivité vésicale » qui est
caractérisé par la survenue d’un
besoin mictionnel soudain et difficile,
voire impossible à maîtriser,
défini par le terme « urgenturie ». Le plus souvent
le syndrome d’hyperactivité vésicale survient de
manière idiopathique. Cependant, il peut également être la conséquence d’une pathologie neurologique sur le fonctionnement vésico-sphinctérien
ou d’une distension vésicale (vessie claquée).
L’hyperactivité vésicale ou instabilité vésicale
isolée avec ou sans fuite urinaire se manifeste
par différents symptômes caractéristiques.
L’urgenturie, est une envie d’uriner soudaine,
impérieuse, irrépressible qui survient sans préambule. De temps en temps des situations particulières déclenchent ces envies urgentes.
C’est le cas lorsque la personne
a un contact avec l’eau froide,
ou en cas de perception du froid.
D’autres fois c’est le signe de la clé dans la serrure ! Tout allait bien jusqu’au moment de rentrer
chez soi où en mettant la clé dans la serrure survient une urgenturie.
La pollakiurie est le besoin d’aller uriner trop
souvent. Normalement l’écart entre deux mictions (écart inter-mictionnel) est de 2 heures la
journée et de 6 à 8 heures la nuit entre le coucher
et le lever. Ceci est valable pour un apport
hydrique normal de 1 à 1,5 litre par 24 heures tout
compris. En cas de pollakiurie l’écart inter-mictionnel habituellement de 2 à 4 heures se trouve
très diminué jusqu’à moins d’une heure.
Cela se traduit par des envies trop
fréquentes d’aller uriner en urgence
de jour (pollakiurie diurne) comme de
nuit (pollakiurie nocturne).
Le patient gère tout son quotidien en fonction de
ses mictions, étudiant chaque déplacement en
fonction des localisations des toilettes. A la longue la vie devient tellement pénible, que le patient
préfère se protéger et uriner dans une couche ou
ne plus sortir de chez lui. Les nuits sont marquées
par 4 à 8 levers nocturnes entrainant des troubles
du sommeil puis de l’humeur. L’interrogatoire suffit souvent à évoquer ce syndrome. On peut l’objectiver par le calendrier mictionnel et le bilan
urodynamique.
Le calendrier mictionnel
Le calendrier mictionnel est un outil simple et
indispensable pour le diagnostic et le suivi des
incontinences. Sur une feuille horodatée on
reporte les mictions, les fuites, les protections utilisées, les apports liquidiens ingurgités. Cela permet d’apprécier objectivement les effets des
traitements sur les symptômes.
Le BUD (Bilan Uro Dynamique) est un examen
un peu plus invasif et plus objectif qui permet de
mettre en évidence des contractions vésicales
lors du remplissage de la vessie ou lors des tests
de stimulation. La cystomanométrie mesure les
pressions dans la vessie durant son remplissage.
On peut mettre en évidence l’instabilité par des
tests de stimulations qui provoquent des contractions vésicales. En cas de vessies distendues, le
BUD permet d’apprécier la capacité maximale, la
compliance et la sensibilité de la vessie. La profilométrie et la sphinctérométrie mesurent la pression au niveau du sphincter de l’urètre au repos
et lors des efforts.
L’incontinence urinaire mixte est l’association
d’une incontinence urinaire d’effort et d’une hyperactivité vésicale. Les signes cliniques et paracliniques
issus des 2 types d’incontinence, s’ajoutent.
L’incontinence urinaire par regorgement lors
des mictions incomplètes en cas de rétention
chronique d’urine. La rétention chronique
d’urine, incomplète le plus souvent peut être la
conséquence d’un obstacle sous-vésical chronique, comme l’hypertrophie bénigne de la
prostate, la sténose de l’urètre, ou encore « l’effet pelote » d’une cystocèle. Elle peut aussi être
due à une hypocontractilité vésicale, ou une
dyssynergie vésico-sphinctérienne qui se traduit
par l’absence de relâchement sphinctérien
durant une contraction du détrusor en phase
mictionnelle.
La fuite d’urine survient quand la
vessie est pleine et que la pression
vésicale devient supérieure à la
résistance du sphincter.
La fuite survient donc par simple trop plein dû au
blocage de l’urètre ou à la faiblesse de contraction de la vessie. La vessie est moins active ne
peut se vider complètement et finit par se distendre. La principale cause de blocage de l’urètre
étant l’adénome de la prostate, l’incontinence par
regorgement est donc plus fréquemment observée chez l’homme.
Incontinences neurologiques
Certaines maladies du système nerveux central
et périphérique, comme la maladie de Parkinson,
les neuropathies diabétiques, et la sclérose en
plaque, peuvent perturber la régulation sphinctérienne et vésicale. L’incontinence urinaire secondaire à ces pathologies neurologiques, peut
s’inscrire dans une ou plusieurs des cinq catégories d’incontinence urinaire : effort, instabilité,
mixte, regorgement, iatrogène ou malformative.
La fonction vésico-sphinctérienne,
étant très dépendante de son
innervation, elle est, de ce fait,
particulièrement exposée aux
atteintes neurologiques diverses.
Que ce soit au niveau cortical, médullaire, ou
périphérique, les lésions neurologiques sont
susceptibles d’entrainer une incontinence.
Selon la topographie des lésions neurologiques
les symptômes urinaires diffèrent. Ainsi les
hémiplégies ou? les tumeurs du système nerveux central affectent le plus souvent la commande volontaire de la miction, sans perturber
l’automatisme ou la coordination vésico-sphinctérienne. Les lésions médullaires en revanche
conduisent vers la dys-synergie associant simultanément contraction du sphincter et du détrusor. Les lésions dégénératives ou inflammatoires
17
DOSSIER
Définitions de l’incontinence urinaire, quelques « outils »
Les éléments du calendrier mictionnel
sont primordiaux pour la prise
en charge de l’incontinence.
Source : Groupe Hospitalier de l’Institut
Catholique de Lille
du système nerveux comme la sclérose en
plaque s’accompagnent presque constamment
de troubles mictionnels diverses. Enfin le syndrome de la queue de cheval ou les lésions des
plexus périphériques se caractérisent par la disparition des réflexes vésico-sphinctériens ce qui
oblige souvent le patient à pousser sur l’abdomen pour déclencher la miction.
Il faut distinguer des incontinences d’origine neurologique, les troubles cognitifs qui perturbent la
commande centrale « volontaire » de la miction,
pouvant se traduire pour le praticien par une
« pseudo-incontinence » qui n’est finalement
qu’une absence de contrôle de la miction par
oubli de la nécessité d’être continent, comme on
peut l’observer dans la maladie d’Alzheimer, les
démences, voire la dépression nerveuse sévère.
Incontinences iatrogènes,
malformatives et traumatiques
Un écoulement d’urine peut survenir à la suite
d’une lésion de l’appareil urinaire, survenue lors
d’un traumatisme (fracture du bassin, accouchement…), ou secondaire à une malformation
du système urinaire (extrophie vésicale, abouchement ectopique de l’uretère…), ou encore à
la suite d’une intervention chirurgicale pelvienne, ou d’une fistule iatrogène. • •
DOSSIER
A lire sur le web
Une prise en charge pluridisciplinaire
La prise en charge du patient incontinent fait intervenir différents professionnels de santé.
Les médecins spécialistes s’ils sont indispensables dans les phases de diagnostic
et de thérapeutique sont à mettre en deuxième plan derrière le médecin généraliste
qui doit être le pilier central de la prise en charge qui doit s’inscrire dans un réseau
de soins. Par sa proximité, sa connaissance globale du patient et de son entourage,
le médecin traitant doit être l’acteur médical principal. Il en est de même pour l’infirmière
qui porte réellement les soins au quotidien.
sous l’angle du diagnostic et aucunement vis-àvis de la prise en charge thérapeutique. Ceci est
paradoxal compte tenu de l’importance en
termes de santé publique de cette pathologie.
Les médecins généralistes, situés en position
cruciale pour ce fléau médico-socio-économique
ne sont pas correctement formés pour jouer leur
rôle d’acteur de santé dans la prise en charge de
cette pathologie.
Les médecins spécialistes
© Fotolia.com - Yuri Arcurs
Plusieurs spécialités médicales sont impliquées
dans la prise en charge de l’incontinence urinaire.
L’urologie en est la principale.
Le rôle du médecin généraliste
Cette spécialité médico-chirurgicale,
est la seule qui bénéficie dans son
cursus de formation, d’un véritable
enseignement sur l’incontinence.
Selon toutes les recommandations de prise en
charge de l’incontinence urinaire établies tant au
niveau français par la Haute Autorité de Santé
qu’au niveau international sous l’égide de l’OMS
notamment, le médecin généraliste doit être le
premier acteur de la prise en charge du sujet
incontinent.
La forte prévalence de l’incontinence, son impact
en termes de santé publique implique au premier
rang le médecin traitant. La prise en charge
débute par une démarche diagnostique par l’interrogatoire et l’examen clinique général. Les différentes enquêtes réalisées en France ont montré
que 67 % des patientes souffrant d’incontinence
urinaire consultent en premier leur médecin généraliste pour ce problème.
Les urologues en France sont formés pour
prendre en charge tant sur le plan médical que
chirurgical, l’incontinence urinaire de l’homme et
de la femme, et ce, quel que soit l’âge et le mécanisme. Sur le plan de leur formation médicale,
l’incontinence urinaire est traitée aussi bien lors
des études de spécialisation pendant l’internat,
que sous forme de formation médicale continue.
Selon les recommandations de l’HAS, les traitements spécialisés et couteux ne doivent être réalisés que dans les services d’urologie, uniquement.
C’est le cas du traitement chirurgical avec sphincter urinaire artificiel et de la neuromodulation
sacrée, qui est une électrostimulation des nerfs
sacrés S3 ou S4, par un « pace-macker » implanté
sous la peau de la fesse.
Malheureusement la formation des
médecins est encore très succincte
concernant l’incontinence.
Les gynécologues-obstétriciens
Durant le deuxième cycle des études médicales,
l’enseignement théorique réservé à cette question ne dépasse pas une heure.
De même cette pathologie n’apparait que partiellement dans le programme du concours de l’internat de spécialité. Le thème n’est abordé que
Ils sont impliqués immédiatement après les urologues, essentiellement dans la prise en charge
de l’incontinence urinaire d’effort de la femme. Ils
interviennent beaucoup plus rarement dans l’hyperactivité vésicale.
Les médecins de rééducation et de médecine
physique n’interviennent quasiment uniquement
que, sur l’incontinence urinaire associée à des
pathologies neurologiques. Cela reste encore une
>>> suite page 23
DOSSIER
L’incontinence,
une question de Confiance
Le Laboratoire Hartmann prend aujourd’hui la parole car trop
de personnes souffrent de cette situation. Bien souvent, elles
préfèrent se taire au lieu d’en discuter parce qu’elles sont honteuses.
Non seulement, il y a une grande souffrance d’un point de vue
physiologique par l’inconfort et la gêne occasionnée mais également
d’un point de vue moral à cause de ce sentiment de dévalorisation,
de diminution et de honte. Enfin, elles vivent une vraie détresse
sociale puisque très souvent elles ne sortent plus, se désocialisent
et se replient sur elles-mêmes.
Et pourtant, l’incontinence, sujet perçu comme
tabou, n’est pas une fatalité car des solutions
existent pour guérir ou tout au moins gérer ce
problème au quotidien. Plus de 3 millions de personnes sont touchées. Elles ont besoin de savoir
qu’elles ne sont pas seules et que des solutions
discrètes, sûres et confortables pourraient leur
apporter plus de sérénité.
Vous constituez un maillon essentiel
pour les aider à en parler et les
guider vers des solutions. Ces
personnes vous font confiance.
L’incontinence, un sujet
quotidien
Arnaud Dubois, IDE
« Tous les jours, depuis 10 ans, je suis au contact
de personnes incontinentes. Même si la prise en
charge d’incontinents lourds ne représente pas la
majorité de mon activité quotidienne, c’est à
chaque fois une charge de travail supplémentaire. A cela, s’ajoute un manque de connaissance des couches. Un malade mouillé le matin,
c’est un lit et des vêtements à changer, une toilette complète à réaliser. Cela veut dire 30 minutes
de travail supplémentaires non planifiées et du
retard pour les prochains soins sans compter la
gêne et l’inconfort pour le patient.
Ignorer qu’il existe des produits très
absorbants est un peu rageant pour
moi et pour le patient.
J’ai une demande de la part des familles et des
patients pour les aider à trouver des solutions
efficaces.
J’ai aussi au quotidien des demandes pour les
fuites d’urine en goutte à goutte chez les personnes âgées ou les hommes après une intervention chirurgicale de la prostate. Pour elles, le
problème devient « comment poursuivre ma vie
active sans que les autres ne s’en aperçoivent ?
Et là aussi que conseiller ?
J’ai eu l’opportunité d’être invité à
une soirée de formation Hartmann
sur l’incontinence par l’intermédiaire
de mon pharmacien où j’ai appris à
mieux connaître les différents types
d’incontinences, à mieux les aborder
et trouver des solutions à proposer à
mes patients.
J’ai même pu avoir des échantillons à donner à
mes patients ». • •
Isabelle Lorentz, Infirmière
conseil N° Vert Hartmann
« Nous avons beaucoup d’appels de personnes
ou membres de la famille qui se sentent seules
et démunies. Elles recherchent un conseil
adapté. Nous avons également en lignes des
infirmières qui ont besoin d’informations ou
d’échantillons ».
Si vous avez besoin de conseils ou
d’informations,
contactez le 0800 17 37 57
21
DOSSIER
L’incontinence, pour en savoir plus
Les Ateliers SoinsService : un outil pour le maintien à domicile
Le laboratoire Hartmann est très impliqué dans le
maintien à domicile, explique Pascal Labrousse,
responsable de la formation médicale des Ateliers
SoinsServices, qui a exercé 15 ans comme infirmier
libéral.
« Notre objectif est à chaque fois de
permettre le maintien de la personne
chez elle et de faciliter le travail des
professionnels de santé. »
Une approche qui passe par une meilleure information sur les solutions disponibles. Des soirées sont
organisées par le Laboratoire Hartmann dans toute
la France, DOM-TOM inclus.
La formation sur l’incontinence aborde la physiopathologie, les différents types d’incontinences, les
conséquences psychologiques et cutanées chez
une personne touchée et les solutions possibles en
termes de protection mais également de prise en
charge dans le cadre de l’allocation personnalisée
pour l’autonomie. Autre spécificité, les acteurs de
toute la chaîne de soins se retrouvent côte à côte.
Nous rencontrons un vif succès puisqu’en 5 ans, la
fréquentation de nos ateliers a progressé de 30 à
40 % avec plus de 50 participants par soirée.
Inscrivez-vous sur notre site Internet www.hartmann.fr à la
rubrique « formation/Ateliers SoinsService »
La prise en charge par un professionnel de santé
Les produits d’hygiène et de protection sont à la
charge des patients. Cependant, certains départements et régions ont choisi de personnaliser l’accompagnement des allocataires de l’APA (Allocation
Personnalisée Autonomie) comme la Marne, la
Vendée, les Pyrénées-Orientales ou la Champagne
Ardenne. Ces initiatives prennent la forme de la
remise d’un carnet de chèques de type chèquesdéjeuner (ne sont pas acceptés dans l’ensemble
des points de vente). Le conseil pour une protection
adaptée, l’échantillonnage gratuit et une carte de
fidélité sont des atouts supplémentaires qui permettent de diminuer le coût de la prise en charge.
Pour un conseil expert et médical
Depuis une année, en plus de l’Atelier SoinsService,
le Laboratoire Hartmann forme in situ l’équipe officinale ou les revendeurs de matériel médical.
Une méthode a été mise au point
et validée par un comité d’experts
réunissant un urologue, un
gynécologue, un psychiatre,
un kinésithérapeute, un pharmacien,
un ethnologue et une infirmière.
Elle est appelée « Méthode DAC » comme Détecter,
Aborder, Conseiller. Elle a pour objectif d’aider les professionnels à un meilleur conseil et une meilleure prise
en charge des personnes atteintes d’incontinence.
Le Laboratoire Hartmann a fait le choix de distribuer
ses gammes Confiance et Molicare uniquement en
pharmacies et chez les revendeurs de matériel médical pour un conseil expert et médical. Contrairement
aux idées reçues, le coût n’est pas plus important
qu’en GMS si l’on compare le nombre et le prix unitaire des protections dans un sachet.
Une présence sur Internet
Le Laboratoire Hartmann est aussi présent sur
Internet avec son site www.entouteconfiance.fr
Vous, la famille ou une personne incontinente peuvent effectuer une recherche d’informations en toute
discrétion. On y trouve des dossiers médicaux
comme « la ménopause et les fuites urinaires » ou
« les fuites urinaires chez l’homme », des films explicatifs des différents types d’incontinences, des
aides sur la rééducation périnéale, les techniques de
pose des protections absorbantes et un questionnaire permettant de déterminer la protection adaptée à la situation de la personne.
Rendez-vous sur www.entouteconfiance.fr
Le Laboratoire Hartmann, une fabrication française
de qualité dans le respect de l’environnement
Le Laboratoire Hartmann possède une expertise
médicale fondée sur plus de 190 ans d’expérience
dans le textile médical avec notamment l’invention
des gazes de Lister en 1874 et plus récemment des
sets de soins Mediset.
Avec son usine de fabrication de produits d’incontinence située en Alsace, le Laboratoire Hartmann a
développé au fil des années un outil industriel
moderne dans une démarche qualité. L’environnement
est au cœur de ses préoccupations quotidiennes. En
1998, le Laboratoire Hartmann a été la première
entreprise française dans l’univers de la santé à
obtenir la certification Eco-Audit Environnement. La
réduction des déchets est un objectif majeur lors de
la conception, la fabrication et la distribution des
produits. La production de 90 % du volume global
des produits du Groupe Hartmann s’effectue avec
des matières renouvelables.
En France, 950 hommes et femmes sont au service
des professionnels de santé afin de comprendre
leurs besoins et les aider dans leurs pratiques
quotidiennes.
Albert Schweitzer, Prix Nobel
de la paix 1952, France
« Il est essentiel d’aider et d’aider
ceux qui aident »
Pour vous informer, recevoir gratuitement des
échantillons, appelez notre numéro vert au
0800 17 37 57
ou rendez-vous sur www.entouteconfiance.fr
Publi-information
Une prise en charge pluridisciplinaire
(suite de la page 20)
© Fotolia.com - nyul
loppées au sein des réseaux qui voient là une autre
de leur fonction, la formation des professionnels.
Les sages-femmes
spécialité peu développée en France. Ils agissent
en étroite relation avec les kinésithérapeutes,
principalement sur le versant thérapeutique.
Les gériatres sont bien entendu fortement impliqués dans l’incontinence urinaire des personnes
âgées, qu’ils soient placés en institution ou non.
Leur rôle est de repérer les causes d’incontinence
liée au vieillissement. Ainsi ils ont un rôle fondamental dans la compensation de ce handicap. Ils
agissent surtout sur le versant diagnostique et
bilan du handicap.
Les kinésithérapeutes
Les masseurs kinésithérapeutes (MK) jouent un
rôle essentiel dans le traitement de l’incontinence
urinaire. En effet toutes les incontinences sont
justifiables d’au moins un essai thérapeutique de
rééducation. Ainsi dans l’incontinence urinaire
d’effort la rééducation périnéale est le traitement
de première intention aussi bien chez l’homme
que chez la femme. La kinésithérapie a un rôle
thérapeutique dans l’incontinence par hyperactivité vésicale.
• Dans ce type de syndrome le premier traitement
est médicamenteux avec les anticholinergiques.
• Vient en deuxième ligne la rééducation avec
courant interférentiel.
• On peut aussi y adjoindre de la kinésithérapie
périnéale pour renforcer le tonus musculaire
périnéal.
La rééducation périnéale aura aussi pour effet de
permettre l’acquisition de réflexes contrôlant la
continence urinaire aussi bien dans durant les
efforts que lors de la survenue d’envie pressante
impérieuses, d’urgenturie. Pour répondre à ce
double objectif, la pratique de la rééducation
périnéale associe d’une part des techniques
d’électrostimulation et d’autre part des techniques de « biofeed back » toutes deux faisant
appel à l’utilisation de sondes de rééducation.
A côté de ces techniques particulières, l’éducation thérapeutique du patient et la kinésithérapie
manuelle tiennent une place essentielle, voire primordiale en matière de rééducation périnéale.
Malheureusement cette pratique rééducative
manuelle plus traditionnelle semble tomber en
désuétude, les MK préférant les techniques plus
« modernes » et moins contraignantes. Il s’y ajoute
probablement une carence de formation des kinésithérapeutes à ces techniques et d’autre part une
valorisation financière insuffisante en termes de
tarification par rapport au temps passé.
Afin de pallier cette carence des formations MK,
spécifiques de l’incontinence urinaire sont déve-
Les sages-femmes au cours de leur cursus reçoivent une formation spécifique concernant l’incontinence urinaire et les troubles vésico-sphinctériens
survenant pendant la grossesse et le post partum.
Les sages-femmes occupent une place importante dans la pratique de la rééducation périnéale
réalisée après l’accouchement. Elles informent les
femmes pendant la grossesse sur le « risque périnéal » de la grossesse et de l’accouchement. Elles
participent au dépistage de l’incontinence à l’occasion du suivi ante ou post parttum.
Les pharmaciens
Les pharmaciens jouent un rôle essentiel dans la
prise en charge des personnes incontinentes de
part leur proximité (22 500 pharmacies) et leur
expertise dans le domaine. Ils sont le plus souvent
le premier contact pour une personne atteinte
d’incontinence qui a besoin d’être orientée,
conseillée ou écoutée au même titre que les infirmières et les aides soignantes. D’autre part, la loi
HPST va renforcer leur rôle de prévention, de
dépistage, de conseil et de suivi de ces personnes. En effet, 15 personnes par jour atteintes
d’incontinence entrent dans une pharmacie. A
l’avenir, le pharmacien jouera un rôle de santé
publique de plus en plus important notamment
pour les personnes atteintes d’incontinence.
Aujourd’hui, le lien avec les infirmières et les aides
soignants est en train de se renforcer notamment
grâce à des formations communes à l’initiatives
des Laboratoires Paul Hartmann.
Les infirmières,
stomathérapeutes
Les infirmières sont actuellement peu et insuffisamment impliquées dans la prise en charge de
l’incontinence urinaire en France. Il existe depuis
quatre ans quelques formations universitaires
sous la forme de Diplômes Inter Universitaires
notamment visant à accroître la formation professionnelle dans ce domaine. Cependant, en pratique clinique quotidienne, aucun rôle spécifique
ne leur est dévolu. La situation française contraste
notamment avec la prise en charge mise en place
au Royaume-Uni où les infirmières tiennent une
place essentielle en matière d’éducation, mais
également de suivi thérapeutique.
Les infirmières spécialisées en stomathérapie
reçoivent une formation spécifique sur l’incontinence urinaire.
Cependant leur nombre est limité, et leurs compétences étendues. En effet elles sont amenées
à prendre en charge les stomies, les soins d’escarres, la cicatrisation... Cela notamment ne leur
permet pas d’occuper actuellement une place
significative dans la prise en charge de l’incontinence urinaire en France. • •
23
DOSSIER
A lire sur le web
Les associations de patients,
les sociétés savantes
En France, il existe principalement deux associations qui regroupent
des patients souffrant d’incontinence urinaire.
L’association la plus ancienne est l’AAPI (association pour l’aide aux patients incontinents).
Cette association, dotée d’un conseil scientifique
médical, édite des documents d’informations sur
la pathologie et les possibilités de traitement,
fournit des renseignements par téléphone et a
mis en place un site internet. L’AAPI s’adresse à
la fois aux hommes, aux femmes mais aussi aux
enfants.
L’association « Femmes pour toujours » créée initialement pour conseiller les femmes sur les solutions de traitement hormonal après la ménopause
s’occupe désormais également de délivrer des
conseils pour la prise en charge de l’incontinence
urinaire.
Cette association ne concerne
que les femmes.
Quelques brochures ont été éditées par cette
association et des conférences d’information du
public ont été organisées. Cette association est
affiliée à la WFIP (World Federation of Incontinent
Patient).
D’autres associations s’intéressent directement
ou indirectement à cette pathologie comme par
exemple :
• l’ANAMACAP (association des patients atteints
de cancer de prostate) qui délivre a ses adhérents
des informations sur la prise en charge de l’incontinence urinaire dans le contexte spécifique
de la prise en charge d’un cancer de prostate.
La plupart des sociétés savantes correspondant aux spécialités impliquées dans la prise en
charge de l’incontinence urinaire interviennent
dans ce domaine, c’est le cas notamment de
• l’Association Française d’Urologie (AFU), mais
aussi des différentes
• Sociétés Savantes de Gynécologie et
Gynécologie Obstétrique (CNGOF, SFOG).
• Il existe une société savante dédiée spécifiquement à l’incontinence urinaire sous ses différents
aspects : la SIFUD-PP (société interdisciplinaire
francophone d’urodynamique et de pelvipérinéologie) qui regroupe tous les médecins spécialistes et professions paramédicales impliqués
dans la prise en charge de l’incontinence.
Affiche de la 6e Semaine Nationale de l’Incontinence (AFU)
• Enfin, un groupe de travail qui rassemble urologues et rééducateurs fonctionnels (GENULF), se
consacre à la prise en charge des conséquences
urinaires des maladies neurologiques.
Toutes ces sociétés savantes ont
été impliquées dans l’élaboration
des différentes recommandations de
prise en charge éditées par l’HAS.
25
DOSSIER
A lire sur le web
Les traitements curatifs
Les médicaments
Le traitement médicamenteux a une place
essentielle dans la prise en charge
de l’incontinence urinaire notamment liée
à une hyperactivité vésicale.
Tel que défini par les différents rapports
de la HAS sur le sujet, le traitement
médicamenteux doit être proposé
en première intention pour traiter
une hyperactivité vésicale de l’adulte
avec ou sans incontinence.
Rappel des principaux
traitements
médicamenteux
• Oxybutinine : Ditropan®, Driptane®, Zatur®
• Chlorhydrate de Trospium : Ceris®
• Toltérodine : Détrusitol®
• Solifénacine : Vesicare®
• Darifénacine : Enablex®
• Propivérine : Detrunorm®, Mictonorm®
Le traitement de l’hyperactivité vésicale de
l’adulte repose sur la prescription de traitements
anti-cholinergiques. L’efficacité de ces traitements a été établie.
• Flavoxate : Urispas®
• Duloxétine : Cymbalta®, Yentreve®, Xeristar®
ou AriClaim®
Quatre molécules sont actuellement
disponibles en France, l’Oxybutinine,
le Chlorhydrate de Trospium, la
Toltérodine et la Solifénacine.
De plus certains médecins hésitent à prescrire
des anti-cholinergiques en gériatrie en raison de
leur impact sur les fonctions cognitives.
Une cinquième molécule est disponible des certains pays européens : la Darifénacine.
On constate un contraste important entre la place
aujourd’hui minoritaire (tant en chiffre d’affaire
qu’en journée de traitement) des molécules qualifiées d’anciennes (Oxybutynine, Flavoxate,
Propivérine), et les nouvelles molécules dont la
mise sur le marché est plus récente. Ces traitements, excepté la Duloxétine sont utilisés pour le
traitement de l’incontinence par urgenturie associée à une hyperactivité vésicale. La Duloxétine
demeure, quant à elle, la seule option médicamenteuse existante dans le traitement de l’incontinence d’effort.
Les nouvelles molécules, mises sur le marché
depuis 2005 ont selon les études publiées, un
meilleur profil tolérance / efficacité. Bien que ces
molécules possèdent l’autorisation de commercialisation dans cette indication, elles ne bénéficient pas d’un remboursement permettant de les
prescrire utilement. La France demeure un des
derniers pays européens où le traitement de l’hyperactivité vésicale repose encore majoritairement sur la prescription de molécules de première
génération.
Ceci induit une mauvaise observance au traitement liée à un rapport efficacité/tolérance
médiocre, avec près de 80 % des patientes qui
interrompent le traitement dans les trois mois suivant la prescription.
Améliorer la prise en charge médicamenteuse
de l’incontinence urinaire en France : il serait
intéressant de redéfinir les traitements de l’hyperactivité vésicale et la population cible pouvant en
bénéficier. En cas d’hyperactivité vésicale d’origine neurologique, ou d’hyperactivité vésicale
avec ou sans incontinence chez l’adulte âgé de
plus de 65 ans, ou encore d’hyperactivité vésicale
avec incontinence chez l’adulte âgé de moins de
65 ans, le remboursement pourrait s’étendre aux
molécules de dernières générations.
Si elle constitue aujourd’hui l’option thérapeutique de premier choix pour le traitement de l’incontinence par urgenturie, la classe de
l’anti-cholinergique, qui regroupe actuellement
en France l’Oxybutynine, la Toltérodine, le
Trospium, la Solifénacine et la Darifénacine, est
historiquement associée à un profil de tolérance
médiocre en dépit d’une efficacité intrinsèque
appréciable.
Les principaux effets secondaires observés sont
liés aux effets systémiques de l’action anti muscarinique : sensation de bouche sèche, constipation opiniâtre et surtout troubles cognitifs rendant
cette prescription délicate notamment en milieu
gériatrique.
Le développement des nouvelles formes galéniques et des molécules les plus récentes a eu
pour objectif d’améliorer de manière significative
le rapport bénéfice - risque de ces traitements.
Ainsi, les spécialités les plus récemment développées comme l’Oxybutynine LP, l’Oxybutynine
patch, la Toltérodine (toutes formes galéniques
confondues), la Solifénacine et la Darifénacine
ont une place confidentielle sinon inexistante
dans le marché médicamenteux de l’incontinence. Soit elles ne sont simplement pas commercialisées, soit elles n’ont pas accédé à un
accord de prise en charge indispensable à la
prescription dans cette (ces) indication(s).
La France est le seul parmi tous
les pays cités en référence où deux
traitements parmi les plus récents
(Solifénacine et Toltérodine) ne
bénéficient pas d’une prise
en charge
au même titre que les autres traitements comparables, partageant la même indication et rendus
disponibles aux prescripteurs.
La rééducation périnéale
Le traitement de première intention
de l’incontinence urinaire d’effort repose
sur la réalisation d’une rééducation
périnéale. Cependant, différentes
molécules sont actuellement à l’étude
dans cette indication. Ces traitements,
dont le mode d’action principal repose
sur une inhibition de la recapture de
la sérotonine, n’ont pour l’instant pas
démontré de rapport bénéfice/risque
satisfaisant. Actuellement, aucun
traitement médicamenteux de référence
n’est correctement évalué dans cette
indication.
Toutes les recommandations internationales indiquent que la rééducation périnéale doit être le
traitement de première intention de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme et chez
l’homme. Deux rapports de la Haute Autorité de
Santé (HAS) en 1995 puis 2005 ont confirmé
cette position pour la France.
La rééducation périnéale intervient à
tous les stades de la prise en charge
de l’incontinence urinaire et ce quelle
qu’en soit la physiopathologie.
Cette rééducation est effectuée soit par des kinésithérapeutes, soit par des Sages Femmes
lorsqu’il s’agit d’une prise en charge effectuée
dans le post partum.
Cependant, en l’absence de reconnaissance par
une qualification, il est parfois difficile pour les
femmes souffrant d’incontinence, mais encore
plus pour les hommes de trouver un thérapeute
spécialisé offrant la totalité des techniques
requises pour ce type de prise en charge. Quelles
que soient les pathologies et les techniques de
rééducation utilisées, les études ont montré l’intérêt de la prise en charge rééducative en première intention. Le travail manuel intra-vaginal est
plus efficace que le travail sur instruction verbale
ou écrite. Il permet un meilleur apprentissage de
la contraction périnéale. Il permet un bon renforcement du plancher pelvien. Certaines études
avec un recul allant de 2 à 7 ans font état de 55 %
de résultats corrects dans le temps (11 % de
guérisons, 44 % d’améliorations).
Ces études ont insisté sur
l’importance d’un suivi par un
rééducateur afin de maintenir un
résultat satisfaisant dans le temps.
L’analyse de la littérature met en évidence l’efficacité de l’électrostimulation quel que soit le
type d’incontinence à traiter. En effet, 66 % à
89 % de bons résultats sont observés en cas
d’incontinence d’effort. Pour l’incontinence urinaire par hyperactivité vésicale, ce sont entre
49 % et 72 % de bons résultats.
La rééducation comportementale apparaît
aussi comme un traitement de première intention
adapté de l’incontinence urinaire par hyperactivité vésicale avec 80,7 % de réduction des fuites
par rapport à un groupe contrôle (39,4 % de
réduction). En outre, la rééducation comportementale paraît adaptée à la prise en charge de
l’incontinence urinaire des personnes âgées et
peut être également une solution thérapeutique
chez les patientes plus jeunes qui ont modifié leur
comportement mictionnel du fait de la gêne
induite par l’incontinence urinaire.
A ce jour, les travaux scientifiques ne permettent
pas de définir des facteurs prédictifs précis de
l’efficacité d’un type de traitement dans une
incontinence multifactorielle. Interviennent dans
le choix de la technique : le degré de handicap,
les contre-indications au traitement par médicament, le risque chirurgical, la volonté et la capacité de la patiente à suivre une rééducation. La
prise en charge d’une pathologie associée éventuelle intervient aussi dans le choix du traitement
de l’incontinence urinaire.
En pratique, la rééducation est proposée en première intention chez les femmes présentant une
incontinence à l’effort avec une prescription de
10 à 20 séances. À l’issue de cette première
série, si aucune amélioration clinique objective ou
27
DOSSIER
Incontinence après prostatectomie : rééducation
pour 100 % de continence
Pour les hommes souffrant d’incontinence
pendant au moins un an après une
prostatectomie radicale, la participation
à un programme de formation
comportementale comportant une
gymnastique du plancher pelvien,
des exercices de contrôle de la vessie
et de gestion des fluides, a entraîné
une réduction significative du nombre
d’épisodes d’incontinence, selon cette
étude publiée dans l’édition du 12 janvier du JAMA.
Les chercheurs précisent que l’ajout de biofeedback et de stimulation électrique du plancher pelvien
n’apporte que peu de bénéfices supplémentaires.
Bien que le taux de survie au cancer de la prostate soit excellent, l’incontinence urinaire est une comorbidité significative après une prostatectomie radicale, le traitement le plus fréquemment choisi pour un
cancer localisé de la prostate. Des enquêtes réalisées auprès de patients opérés indiquent que jusqu’à
65 % des hommes continuent à souffrir d’incontinence jusqu’à 5 ans après leur chirurgie. La perte de
contrôle de la vessie est un désagrément physique, émotionnel, psychologique et... économique pour les
hommes qui en sont victimes, rappellent les auteurs, en préambule de l’article.
“Bien que la thérapie comportementale ait fait ses preuves pour améliorer la récupération post-opératoire de la continence, il n’y avait jamais eu d’essais contrôlés sur l’efficacité de la thérapie comportementale pour traiter l’incontinence post-prostatectomie persistant durant plus d’1 an.” Le biofeedback,
qui aide les patients à bien contracter leurs muscles du plancher pelvien ou la stimulation électrique, qui
produit une contraction du plancher pelvien maximale et améliore la pression de clôture urétrale, sont
souvent utilisés dans l’objectif de compléter l’efficacité de la thérapie comportementale, mais les preuves
de leur efficacité font défaut.
L’étude : Le Dr Patricia S. Goode, de l’Université d’Alabama à Birmingham, et coll. ont donc mené cette
étude pour évaluer l’efficacité de la thérapie comportementale pour réduire l’incontinence persistante postprostatectomie et déterminer si les technologies de biofeedback et de stimulation électrique ajoutaient à
son efficacité. Cet essai randomisé et contrôlé a été mené de 2003 à 2008, sur 208 hommes âgés 51 à 84
ans souffrant d’incontinence persistant durant 1 à 17 années après leur prostatectomie radicale, et comprenait un 1 an de suivi après le traitement actif. Le participants ont regroupés selon le type et la fréquence
de l’incontinence, randomisés dans 1 des 3 groupes : 8 semaines de thérapie comportementale (rééducation des muscles du plancher et exercices de contrôle de la vessie)/ thérapie comportementale + biofeedback et stimulation électrique du plancher pelvien, ou un traitement retardé pour le groupe témoin.
Les chercheurs constatent
qu’en moins 8 semaines, les patients du groupe de thérapie
comportementale montrent une réduction moyenne des épisodes
d’incontinence de 55 %
(soit 28 à 13 épisodes par semaine), deux fois plus élevée que celle rapportée par le groupe de contrôle
(réduction de 24 % soit 25 à 21 épisodes par semaine). Les participants du groupe « biofeedback »
montrent une réduction moyenne de 51 % c’est-à-dire peu différente de celle du groupe thérapie comportementale. En conclusion, biofeedback et stimulation électrique n’améliorent que très faiblement les
résultats par rapport à la thérapie comportementale classique.
“Les améliorations sont durables à 12 mois dans les groupes de traitement actif : réduction de 50 %
(13,5 épisodes par semaine) dans le groupe thérapie, et 59 % (9,1 épisodes par semaine) dans le thérapie + biofeedback », concluent les auteurs. À la fin de la période de traitement de 8 semaines, 15,7 %
des hommes dans le groupe de thérapie comportementale, 17,1 % dans le groupe « thérapie + biofeedback », et 5,9 % dans le groupe témoin avaient retrouvé une continence complète, ont déclaré n’avoir
plus aucun épisode d’incontinence.
P. B.
SOURCE :
JAMA. 2011. 305 [2] :151-159 « Behavioral Therapy Program Reduces Incontinence Following Radical Prostatectomy »
Visuel NIH
subjective n’est notée, il convient de s’interroger
sur le bien-fondé de la poursuite de la rééducation. Si l’amélioration notée par la patiente et le
thérapeute est insuffisante, mais existante, une
prolongation du traitement est envisageable (10 à
15 séances). Si l’amélioration est jugée satisfaisante ou suffisante par la patiente (critères subjectifs), si les critères objectifs d’évaluation
montrent une amélioration nette ou une guérison,
alors la rééducation peut être interrompue.
Toutefois, l’analyse de la littérature a montré l’intérêt d’un suivi et d’une auto-rééducation dans le
temps. Cependant, plusieurs questions restent
non résolues concernant la rééducation périnéale. Il existe peu de données sur l’impact à long
terme de la rééducation. L’utilisation de la rééducation dans un contexte de prévention primaire
ou de prévention secondaire n’a pas été établie.
Le travail de rééducation périnéale
repose à la fois sur le renforcement
des structures musculaires, mais
également sur une véritable
éducation des patients.
Il est difficile de quantifier correctement le nombre
de professionnels de rééducation impliqués dans
la prise en charge de l’incontinence. De même, il
est actuellement impossible de connaître le
nombre de séances de rééducation périnéale
réalisé chaque année en France. Ceci devrait être
corrigé par la mise en place d’une codification
spécifique des actes concernant l’incontinence.
Afin d’améliorer la prise en charge des patients
souffrant d’incontinence urinaire, l’HAS étudie la
mise en place d’un réseau national des professionnels de santé spécialisés en rééducation
périnéale. Ce réseau qui devrait associer des
kinésithérapeutes, ou des sages-femmes serait
ouvert à tous les professionnels qui en feraient la
demande et qui pourraient justifier d’une formation initiale et/continue validée dans ce domaine.
Un tel réseau permettrait d’identifier des sites
compétents en rééducation périnéale et adaptés
aux différents modes de prise en charge. Il favoriserait une meilleure coordination entre médecin
prescripteur et le rééducateur. • •
SOURCE :
Recommandations de l’HAS
29
DOSSIER
La chirurgie
Le traitement chirurgical s’adresse
prioritairement au traitement de
l’incontinence urinaire d’effort de la femme
lorsque la rééducation périnéale a échoué.
Depuis 1997, ce traitement repose sur
la mise en place de bandelettes sous
urétrales.
La simplification des techniques de pose conjuguée à une amélioration de l’efficacité a conduit
à une argumentation significative du nombre d’interventions chirurgicales réalisée pour incontinence urinaire d’effort de la femme. Ainsi, en
l’absence d’outil fiable de recueil d’informations
médicales, le nombre de procédés chirurgicaux
était estimé entre 5.000 et 10.000 procédures
annuelles en 1995. Dorénavant, la mise en place
généralisée de la codification des actes médicaux (CCAM) permet de disposer de données
statistiques précises. En 2005, a été recensé un
total de 37.169 actes. Les données 2006 montrent une stabilisation, voire une légère diminution
du nombre de procédures réalisées pour le traitement de l’incontinence urinaire d’effort chez la
femme.
Les autres traitements
chirurgicaux
Il existe à côté des bandelettes
sous urétrales, d’autres procédures
chirurgicales proposant la pose de
dispositifs implantables.
• Le sphincter urinaire artificiel est proposé
aux cas d’incontinence urinaire complexe et
sévère chez l’homme et chez la femme. Cette
procédure conformément aux recommandations
de la Haute Autorité de Santé, doit impérativement être réalisée dans des centres avec environnement urologique spécialisé. Environ un millier
de poses a été réalisé en 2006. Un seul dispositif
est disponible, la prise en charge est totale.
La neuromodulation sacrée par électro+
stimulation des racines sacrées est proposé pour
la prise en charge de l’incontinence urinaire par
hyperactivité vésicale. La principale indication est
l’hyperactivité vésicale résistant aux traitements
médicamenteux. Environ 500 poses ont été réali-
sées en 2005. Comme pour le sphincter artificiel,
la pose de l’implant définitif doit être effectuée en
milieu urologique spécialisé. Ces dispositifs sont
actuellement pris en charge par l’assurance
maladie.
Enfin la toxine botulique (Botox) injectée dans la
paroi vésicale sous contrôle de la vue par cystoscopie, est proposée pour le traitement de l’incontinence urinaire par hyperactivité vésicale de la
femme après échec des autres techniques.
Actuellement le service médical
rendu par ces traitements
n’est pas établi.
Aucun remboursement n’est accordé pour le
Botox.
Améliorer la prise en charge
chirurgicale de l’incontinence
urinaire
Le traitement chirurgical de l’incontinence urinaire d’effort de première intention repose sur la
mise en place de bandelettes sous urétrales.
Avec plus de 30 000 interventions réalisées en
France en 2006, cette technique est devenue un
acte incontournable dans la prise en charge de
ce handicap. Cependant, plusieurs questions
restent non résolues. D’une part, le développement de cette technique s’est effectué de manière
relativement incontrôlée sur le plan scientifique.
Ainsi, en quelques années plus de vingt dispositifs différents ont été mis sur le marché dans cette
indication.
Compte tenu de l’enjeu de santé publique représenté par cette question l’HAS étudie les mesures
suivantes :
• Inciter les cliniciens à réaliser des études de
recherche clinique sur l’évaluation de cette
technique.
• Mettre en place d’un réseau de matério-vigilance réalisé en partenariat entre l’AFSSAPS et
les Sociétés Savantes concernées.
• Mettre en place des actions de prévention
secondaire chez les patientes ayant été opérées
d’une incontinence d’effort.
• Mettre en place des actions concertées de
Formation Médicale Continue afin d’assurer la
formation des praticiens aux techniques chirurgicales nouvelles et ce, dans un cadre réglementaire établi. • •
DOSSIER
A lire sur le web
Les protections possibles
Il existe deux grandes catégories de produits palliatifs actuellement
distribués en France.
Les produits non absorbants pour incontinence dont les principaux
sont les étuis péniens, sondes vésicales d’auto-sondage et poches
collectrices. Ces produits sont classés comme dispositifs médicaux
marqués CE, leur taux de TVA est de 5,5 %.
Les produits absorbants communément appelés « protections » pour adulte. Ces produits disposent de marquage CE et sont classés comme
dispositifs médicaux. Le taux de TVA de ces
produits est actuellement de 19,6 %. Cette deuxième catégorie dispose d’un nombre important
de références et couvre l’ensemble des types
d’incontinence et de mobilité des patients. Elle
intègre des produits absorbants à usage unique
mais également des produits absorbants réutilisables et lavables.
Les produits non absorbants
- Les étuis péniens constitués généralement de
latex souple ou silicone avec un joint auto-adhésif hypoallergénique et une zone d’évacuation
renforcée. L’étui pénien est destiné à l’incontinence urinaire masculine.
- Les poches collectrices. Ce produit constitué
d’une valve anti-reflux et parfois vidangeable
selon les modèles se raccorde à l’étui pénien.
Quelques innovations à destination du patient
sont développées par les fabricants, telles que
des systèmes de valves coulissantes munis de
marques supplémentaires permettant aux personnes malvoyantes de contrôler la position de
la valve, ou enfin des fils tubulaires généralement en élasthanne permettant une fixation
discrète.
Les principaux fabricants d’étuis péniens, de
poches collectrices et de sondes vésicales
d’auto-sondage sont une dizaine en France. Le
marché français est essentiellement partagé
entre les sociétés Astra, B Braun Biotrol, Burnet,
Coloplast, Convatec, Hartmann, Hollister,
Peters, Porges et Vygon.
La distribution de ces produits est presque intégralement assurée par les pharmacies, exceptionnellement par le biais de magasins de
matériels médicaux ou d’associations.
Les produits absorbants
Ces produits sont classés en deux grandes
catégories liées principalement à la pathologie
pour laquelle elles sont destinées.
Les petites protections anatomiques dont la
capacité d’absorption est généralement inférieure à 500 ml. Elles sont utilisées essentiellement dans les incontinences par regorgement
ou d’effort.
Cette catégorie intègre
des produits de petite taille,
très discrets se plaçant
directement à l’intérieur du slip
et maintenus par un adhésif.
Il s’agit principalement des protections anatomiques à faible taux d’absorption. Les protections droites, gamme de produits maintenus
historiquement par les fabricants le sont de
moins en moins. Pour le patient masculin, les
fabricants proposent des protections sous
forme de coquille. Pour les femmes ces protections sont utilisées comme des protections
périodiques ou après accouchement et disposent de capacités d’absorption beaucoup plus
importantes tout en étant adaptées aux flux
urinaires.
Les protections pour incontinence modérée
ou lourde dont la capacité d’absorption varie de
500 ml à plus de 2 000 ml. On identifie dans
cette catégorie de produit, les changes complets, les protections avec ceinture, les grandes
protections anatomiques, les sous-vêtements
absorbants et les alèses. Ces produits sont
généralement composés de fibre de bois et possèdent des coussins pourvus de super absorbant permettant d’assurer leur fonction.
DOSSIER
© Fotolia.com - Yuri Arcurs
Les palliatifs absorbants
Les produits absorbants ont bénéficié ces dernières années de fortes innovations afin de
répondre aux besoins des patients qui recherchent des attributs, comme le confort, une protection maximale et la discrétion.
- Les grandes protections anatomiques sont
conçues pour épouser les formes du corps.
Cette catégorie comprend des produits avec
plusieurs taux d’absorption, lui permettant de
répondre à l’incontinence urinaire modérée à
sévère de jour comme de nuit. Cette protection
se porte avec un slip filet ou de fixation.
- Les slips filets élastiques sont généralement en
polyamide élastique leur permettant une fixation
sûre et aisée des protections anatomiques
nécessitant un maintient renforcé, tout en assurant la discrétion du patient.
- Les changes complets qui existent sous plusieurs formes, sont des produits à destination
du traitement de l’incontinence forte à sévère,
urinaire et/ou fécale et cela pour des personnes
alitées ou grabataires. De part ses caractéristiques techniques, ce type de produit permet les
plus fortes absorptions et rétentions. Il existe
pour le jour comme pour la nuit.
- Le sous-vêtement absorbant conçu comme un
sous-vêtement, est à destination des personnes
ambulatoires souffrant d’incontinence urinaire. Il
s’enfile et se retire comme un slip ou culotte
ordinaire permettant aux personnes de mieux
assumer leur incontinence. Il s’agit d’un produit
très demandé par les patients qui lui trouvent un
rapport sécurité/facilité d’utilisation supérieur
aux autres produits. De plus, son analogie aux
sous-vêtements contribue à un moindre impact
psychologique pour le patient.
Le marché est essentiellement partagé par
Hartmann et SCA, la distribution étant assurée
par les pharmacies et les magasins de matériels
médicaux, et la GMS pour l’incontinence très
légère. • •
SOURCE :
Recommandations de la HAS
DOSSIER
A lire sur le web
Marché et prise en charge
des produits absorbants
La prévalence de l’incontinence selon la tranche d’âge nous amène
à identifier plusieurs typologies de patients et donc de clients
qui vont se procurer les protections via différents canaux
de distribution. En effet, une femme incontinente de 45 ans
aura tendance à se procurer ses protections en Grandes
et Moyennes Surfaces ou pharmacies plutôt qu’en magasins
spécialisés.
Le marché en 2010 a été de l’ordre de 220 millions d’euros pour la France pour les protections
absorbantes non remboursées vendues en pharmacie et Grandes et Moyennes Surfaces. Depuis
2001, ce circuit observe des taux de croissance
entre 8 et 15 % annuel avec un ralentissement
depuis 2006.
Les pharmacies : avec 22 500 pharmacies réparties sur le territoire, elles constituent le pôle de
santé de proximité et 90 % d’entre elles proposent
des solutions pour les personnes incontinentes.
Les magasins spécialisés sont au nombre de
2 500 sur le territoire métropolitain. En général
ces magasins nouent une relation de quartier
avec une population de type senior. Leur activité
se concentre sur la vente et la location de matériels médicaux, à destination de l’hospitalisation
à domicile, mais également la distribution de certains produits comme les palliatifs pour l’incontinence. La valeur du marché des magasins
spécialisés pour l’année 2006 est de l’ordre de 7
à 10 millions d’euros TTC (Source fabricant). Ce
chiffre totalise uniquement la distribution vers le
particulier via ce canal.
La valeur du marché des maisons de retraite
et des hôpitaux s’élève à 150 millions d’euros
HT (source fabricants) pour les produits palliatifs
non remboursés avec 60 % en hôpitaux et 40 %
en maisons de retraite. Cette typologie de client,
dont l’achat de palliatifs passe généralement par
des appels d’offre, est adressée principalement
par les fabricants eux-mêmes. Cependant, certaines petites maisons de retraite peuvent passer
par des revendeurs, grossistes, magasins spécialisés voire même des pharmacies pour certaines d’entre elles.
Le marché est sous valorisé et sous exploité du
fait du tabou de l’incontinence dans nos sociétés et de la gêne vis-à-vis de l’achat pour les
incontinents légers. En effet, cette catégorie
d’incontinent a recours à des substituts tels que
les mouchoirs en papier ou les protections
périodiques pour l’hygiène périodique féminine.
Les fabricants de protège-slips ont bien observé
ce phénomène, si bien que Vania, spécialisé
dans les protections hygiéniques a lancé sa
protection « Vania intensia » à destination des
incontinents légers, sans pour autant, communiquer clairement sur l’utilisation de cette nouvelle gamme de produits. Ce succès commercial
auprès des incontinents légers démontre le
tabou qui règne autour de l’incontinence et de
l’acte d’achat des petites protections anatomiques. Une question demeure sur les conséquences possibles et avérées de l’utilisation de
ces substituts dans le cas de l’incontinence qui
peut à terme entraîner de nouvelles pathologies
comme les infections urinaires, les escarres...
Les tarifs des protections
en France
Le panier moyen d’un incontinent qui utilise les
protections adéquates est compris entre 30 € et
150 € par mois selon le type d’incontinence.
Prenons le cas d’une personne touchée par une
incontinence légère. Elle aura une consommation
de l’ordre de 3 protections sur un cycle de
24 heures, 2 en journée et une pour la nuit. Elle
aura donc besoin en moyenne de 90 protections
dans le mois, ce qui correspond à un coût réel de
38 euros. Dans le cas d’une personne touchée
par une incontinence moyenne à forte, la consommation en moyenne sera de 2 slips absorbants en
journée et 1 pour la nuit ce qui correspond à un
coût réel de 133 euros.
Prise en charge des solutions
absorbantes pour incontinence
urinaire
L’utilisation de solutions absorbantes est parfois
la seule solution pour soulager les patients ou
patientes atteintes d’incontinence urinaire. De
nombreux produits ont été développés de
manière spécifique pour cette indication. Il existe
35
DOSSIER
Marché et prise en charge des produits absorbants
cependant une très grande disparité de prise en
charge concernant la couverture sociale en fonction des produits d’une part mais également
entre les différents pays de l’Union Européenne.
Concernant le France, actuellement seules deux
possibilités de prise en charge sont envisageables lorsque l’utilisation de solutions palliative est rendue nécessaire par la situation
sanitaire du patient. Chez l’homme, les étuis
péniens qui sont adaptés à la prise en charge
des incontinences moyennes à sévères sont
actuellement partiellement ou totalement remboursés par l’assurance maladie et les assurances complémentaires. Ces étuis péniens sont
principalement utilisés dans le contexte de
l’incontinence urinaire en rapport avec un dysfonctionnement vésico-sphinctérien d’étiologie
neurologique ou faisant suite à une prise en
charge chirurgicale notamment du cancer de
prostate avant implantation d’un sphincter
artificiel.
Concernant les protections
absorbantes, la seule possibilité
actuelle de prise en charge concerne
les patients de plus de 60 ans
pouvant bénéficier de l’APA
avec comme conséquence une
captation allant de 30 à 50 %
du budget normalement consacré
à « l’Autonomie ».
Au sein de l’Union Européenne, la plupart des
pays ont mis en place une procédure de couverture sociale permettant de ne pas laisser aux
patients la charge financière des protections et
solutions palliatives pour incontinence urinaire.
Les protections ne sont pas
remboursées en France
Contrairement à la majorité des pays européens,
les protections absorbantes ne sont pas remboursées en France par l’assurance maladie.
Par ailleurs, le taux de TVA appliqué en France
est de 19,6 %. Aujourd’hui l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) est la seule aide qui
permet de financer l’achat des produits palliatifs.
L’Allocation personnalisée d’autonomie (APA),
entrée en vigueur le 1er janvier 2002, s’adresse
aux personnes âgées de 60 ans ou plus dont le
niveau de dépendance est évalué en GIR
(groupes iso-ressources) 1 à 4.
La grille AGGIR
La grille AGGIR (Autonomie Gérontologique
Groupe Iso-Ressources) classe les personnes
âgées en six niveaux de perte d’autonomie :
• GIR 1 : les personnes confinées au lit ou au
fauteuil ayant perdu leur autonomie mentale,
corporelle, locomotrice et sociale, qui nécessitent une présence indispensable et continue
d’intervenants.
• GIR 2 : les personnes confinées au lit ou au
fauteuil dont les fonctions mentales ne sont pas
totalement altérées et qui nécessitent une prise
en charge pour la plupart des activités de la vie
courante, ou celles dont les fonctions mentales
sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités motrices.
• GIR 3 : les personnes ayant conservé leur
autonomie mentale, partiellement leur autonomie locomotrice, mais qui nécessitent quotidiennement et plusieurs fois par jour des aides
pour leur autonomie corporelle.
• GIR 4 : les personnes qui n’assument pas
seules leur transfert mais qui, une fois levées,
peuvent se déplacer à l’intérieur du logement.
Elles doivent être aidées pour la toilette et
l’habillage.
• GIR 5 et GIR 6 : les personnes très peu ou pas
dépendantes.
En fonction du niveau de GIR de la personne et
de ses revenus, le montant de l’APA qui lui sera
versée est défini.
Une prise en charge par l’assurance maladie
des protections absorbantes ? Afin d’améliorer
la prise en charge des patients atteints d’incontinence urinaire en France, il faudrait une prise en
charge par l’assurance maladie des protections
absorbantes chez l’homme et chez la femme en
cas d’incontinence modérée à sévère. Cette prise
en charge devrait reposer sur une prescription
médicale effectuée par un professionnel de santé.
Le coût global estimé d’une telle
mesure serait d’environ 200 millions
d’euros annuels.
Le coût pour la collectivité est estimé à 700 millions d’euros par an.
Il est actuellement impossible de chiffrer avec
précision le nombre de placements en institution
motivés par la perte du contrôle sphinctérien. Les
évolutions démographiques attendues dans la
plupart des pays industrialisés dans les prochaines décennies font de ce handicap un enjeu
majeur de santé publique. • •
DOSSIER
A lire sur le web
Education Thérapeutique - Prévention - Recherche
L’incontinence urinaire de l’adulte, véritable fléau de santé
publique, puisqu’il concerne plus de 3 millions de personnes
en France, reste encore un sujet tabou portant reconnu
comme un véritable handicap.
Plusieurs actions sont conduites pour améliorer
l’information auprès du grand public. Il existe
aussi une volonté des tutelles sanitaires de former les professionnels de santé à tous les niveaux
de prise en charge. Ces efforts de formation et
d’information doivent s’accompagner d’études
épidémiologiques pour évaluer la situation médicale, sociale et économique et mettre en évidence les effets de ces campagnes. L’éducation
thérapeutique du patient, nouveau concept en
vogue voit ici, avec l’incontinence, un champ
d’intervention tout à fait pertinent.
Information du grand public
Une brochure d’information grand public élaborée depuis 2004 par le département d’éducation
de santé de la Caisse Primaire d’Assurance
Maladie de Paris, a connu un vif succès démontrant ainsi le besoin d’éducation sur cette
thématique.
L’association française d’urologie (AFU) par une
diffusion vers le grand public, via les médias,
informe sur l’incontinence et les possibilités de
prises en charge efficaces.
Ces actions visent surtout à informer le public sur
l’incontinence urinaire, ses moyens de prévention
et ses solutions thérapeutiques.
Formation initiale et continue
des professionnels de santé
S
Source :
A
Association
i i F
Française
i d’U
d’Urologie
l i (AFU)
http://www.urofrance.org
Les enquêtes socio-épidémiologiques françaises
montrent que plus de la moitié des adultes souffrant de ce handicap ne souhaitent pas en parler,
même aux professionnels de santé. Les raisons
de ce silence sont d’une part le sentiment de
honte lié à ce handicap et d’autre part la croyance
qu’il n’y a pas de traitement curateur médical.
La plupart des recommandations de prise en
charge de l’incontinence urinaire en France
comme à l’étranger insistent sur le rôle du médecin traitant en tant qu’acteur essentiel pour le diagnostic et la mise en place du traitement de 1ère
ligne. Or l’incontinence urinaire durant les études
de médecine n’est abordée que très brièvement,
une heure tout au plus.
Il est donc absolument nécessaire de former les
futurs professionnels dès leur formation initiale,
sur sur ce fléau de Santé Publique extrêmement
fréquent et qui tend à se développer avec le
vieillissement de la population, dans les prochaines années. De même au niveau de la formation médicale continue, il est nécessaire
d’organiser via les organismes de formation professionnelle une « mise à niveau » ou « rattrapage » des professionnels en exercice vis-à-vis
de la prise en charge de l’incontinence.
37
DOSSIER
Education thérapeutique - Prévention - Recherche
Prévention de l’incontinence
urinaire
Infirmière clinicienne spécialisée
en incontinence urinaire
La connaissance des facteurs de risque de l’incontinence urinaire de la femme qu’elle soit d’effort ou secondaire à une hyperactivité vésicale,
peut permettre de développer une stratégie thérapeutique préventive voire curative.
La grossesse et l’accouchement sont reconnus
comme facteurs de risque majeurs de l’incontinence urinaire d’effort. Ainsi le nombre de d’accouchements par voie basse, des enfants avec
un poids de naissance supérieur à 4 kg, les
accouchements difficiles avec manœuvres instrumentales sont autant de facteurs de risque.
D’autres facteurs de risque non obstétricaux,
comme les activités chroniques favorisant l’hyper
pression abdominale ou les excès de pression
sur le périnée, telles que la course à pieds, le port
de charge lourde, etc., peuvent aussi être cause
d’incontinence d’effort.
Pour prévenir ce type d’incontinence en regard
des facteurs de risque connus il est possible de
mener des actions préventives en informant,
dépistant et en luttant contre les situations venant
altérer la fonction vesico-sphinctérienne. Ainsi afin
de prévenir, ou d’éviter l’aggravation d’une incontinence, on peut proposer des consultations de
prévention des troubles vésico-sphinctériens et de
l’incontinence urinaire. C’est ce qui existe chez la
femme enceinte avec les consultations pré et post
partum qui doivent interroger systématiquement
sur l’existence de signes urinaires.
La prise en charge de l’incontinence urinaire en
première intention repose en grande partie sur
l’éducation du patient, la suppression des facteurs de risque et l’étude du calendrier mictionnel. Ainsi dans l’incontinence urinaire par
distension vésicale, qui peut entrainer une hyperactivité vésicale et/ou une incontinence urinaire
d’effort, les simples mesures d’auto rééducation
vésicale permettent un taux de guérison pouvant
atteindre 40 %. Ce taux de guérison sans aucun
traitement médicamenteux, chirurgical ou par
kinésithérapie est expliqué en grande partie par
les modifications de comportements mictionnels
induits par l’éducation thérapeutique. L’infirmière
en remettant le calendrier mictionnel, va en plus
de son action diagnostique, ajouter une action
thérapeutique en incitant le patient a observé son
comportement mictionnel.
Recherches épidémiologiques
La plupart des études épidémiologiques sont des
observations des fréquences conduisant à l’étude
de causalité de l’incontinence par l’étude des facteurs favorisant. En revanche peu d’études se sont
portées sur l’évolution de l’incontinence dans le
temps. Beaucoup de traitements ont été mis sur le
marché sans réelle étude médico-économique de
leur impact en matière de santé publique.
La haute autorité de santé (HAS) incite ce type
d’étude épidémiologique visant à obtenir une
meilleure connaissance de la physiopathologie
de l’incontinence, et de l’impact médical, psychologique, sociale et économique des différents
traitements et mode de prise en charge de ce
handicap. Ces actions de recherche doivent être
menées en partenariat entre les structures de
recherche en santé publique, les sociétés
savantes impliquées dans la prise en charge de
l’incontinence urinaire et les organismes participant au financement des traitements. Ce type
d’approche est typiquement orchestré par les
réseaux de soins qui disposent d’un outil informatique permettant la constitution d’un registre,
comme Périnice.
L’infirmière « spécialisée en
incontinence » prendra le temps
nécessaire pour expliquer les
mesures d’auto-rééducation
et le calendrier mictionnel.
Ce temps est indispensable à l’obtention d’un
bon taux d’observance et par là même de
guérison.
Certains pays européens, comme le RoyaumeUni notamment, ont donné une place essentielle
aux infirmières pour la prise en charge de l’incontinence urinaire. Ces pays ont formé des « infirmières cliniciennes » agissant en étroite
collaboration avec les médecins omnipraticiens
ou spécialistes avec des tâches particulières
dans le contexte de l’incontinence urinaire :
- Evaluation des facteurs de risque
- Etude du calendrier mictionnel et du comportement alimentaire
- Conseil sur l’utilisation des solutions palliatives
- Mise en place des programmes de rééducation
mictionnelle
- Education et information et des patients
- Apprentissage des techniques d’auto-sondage
En France, deux formations universitaires
ouvertes aux professions paramédicales sont
actuellement opérationnelles : le DIU de l’infirmière spécialisée en Urologie (Université de
Rouen et Université Paris VI), le Diplôme d’Assistant en Pathologie prostatique (Université Paris
V). Par ailleurs, dans certains établissements
spécialisés, les infirmières stomathérapeute
interviennent ponctuellement pour la prise en
charge de l’incontinence et l’apprentissage des
techniques d’auto-sondages.
L’HAS propose de créer une
spécialisation d’infirmières
cliniciennes pour la prise en charge
de l’incontinence urinaire.
Cette spécialisation basée sur une formation initiale reconnue, une formation continue et une
évaluation des pratiques permettrait d’améliorer
de manière significative la qualité des soins prodigués aux patients souffrant d’incontinence
urinaire.
Incontinence et gériatrie
La survenue d’une incontinence urinaire chez la
personne âgée est souvent considérée comme
« naturelle » et inévitable. Elle précipite le sujet
âgé vers la dépendance voire l’institutionnalisation. Les modifications démographiques attendues ces prochaines années imposent la mise en
place d’une politique de santé publique active et
volontariste sur cette question.
Celle-ci pourrait se décliner en plusieurs actions
d’éducation, de formations des professionnels
de santé, de prévention et de dépistage visant à
prendre en charge les troubles urinaires de
l’adulte à un stade le plus précoce possible. Ces
actions peuvent s’intégrer dans le cadre de l’
« Evaluation Gériatrique Personnalisée » actuellement expérimentée dans certains départements.
La recherche d’une incontinence urinaire doit
faire partie des items systématiques lors de la
consultation de prévention et dépistage mise en
place chez les médecins traitants pour les adultes
âgés de plus de 75 ans. La prise en charge des
solutions palliatives doit être proposée uniquement après une enquête diagnostique, dans le
but d’éviter le recours trop systématique à l’utilisation de protections (traitement palliatif) sans
tentative de soins curatifs.
Incontinences d’origine
neurologique
L’incontinence urinaire est retrouvée dans de
nombreuses maladies neurologiques telles que la
sclérose en plaques, les lésions de la moelle épinière traumatiques ou médicales, la maladie de
Parkinson, etc. Les troubles urinaires sont source,
chez ces patients, non seulement de handicap
social majeur mais aussi de morbidité et de réhospitalisation importantes. Ces complications
représentent un coût très élevé de prise en charge
dans les pays où celle-ci peut être effectuée. Afin
de répondre à la forte hétérogénéité du suivi de
ces patients, des recommandations ont été
récemment élaborées par les sociétés savantes :
Groupe d’Etudes de Neuro-Urologie de Langue
Française (GENULF), Association Française
d’Urologie (AFU), Société Française de Médecine
Physique et de Réadaptation (SOFMER) et doivent servir de référentiel pour les praticiens
français.
La prise en charge de ces troubles est rendue
complexe par plusieurs facteurs. En effet, elle
n’est pas séparable des autres déficiences qu’entraîne la lésion neurologique : troubles moteurs,
du tonus musculaire, trophiques et cutanés,
végétatifs, cognitifs. Les possibilités thérapeutiques plus nombreuses mais plus onéreuses
imposent de nombreuses précautions et leur
application nécessite une concertation multidisciplinaire pour s’adapter au mieux aux patients.
C’est là encore une des qualités de la prise en
charge en réseau. Malheureusement ce type de
plateforme de prise en charge multidisciplinaire
est peu répandu sur le territoire national.
L’HAS propose dans le cadre de la prise en
charge des troubles vésico-sphinctériens liés à
une maladie neurologique, une structuration sur
le modèle des centres de référence des maladies
rares associant un haut niveau de technicité
médicale et une implication scientifique forte.
Le cahier des charges de tels centres labellisés
de neuro-urologie pourraient être les suivants :
- Un plateau technique et médical performant
sous la responsabilité d’un médecin coordonnateur associant sur le même site différentes spécialités en particulier de médecine physique et de
réadaptation et d’urologie. L’accès aisé au plateau technique d’évaluation coûteux que sont au
minimum le scanner, l’échographie, l’urodynamique, la cystoscopie et la biologie.
- Un lien contractuel avec les structures sanitaires et médico-sociales en charge de ces
patients
- Une implication dans l’élaboration de recommandations de suivi et de traitement basées sur
une implication de recherche forte.
- Des actions de formation auprès des personnels médicaux et de soins
- Une capacité à formaliser l’information auprès
des associations de patients et de leurs familles
- La participation à l’amélioration des compétences
professionnelles
des
personnels
paramédicaux.
- La reconnaissance de leur nécessité dans le
parcours de soin des patients.
Handicap et incontinence
Actuellement l’incontinence est enfin considérée
comme un handicap. C’est un point positif. Le
point négatif est que cette qualification entraine
de facto une démarche vers les prestations de
compensation sans plus d’investigation, comme
pour tout autre handicap.
Dans le cadre de l’incontinence, il est nécessaire
et indispensable, avant de passer à la phase
de compensation d’un handicap irréversible, de
39
DOSSIER
Education thérapeutique - Prévention - Recherche
s’assurer de l’origine et de la curabilité de la
pathologie générant les fuites. En effet pour pouvoir qualifier l’incontinence comme étant au-delà
de toutes ressources thérapeutiques il faut s’assurer qu’un bilan minimal a été réalisé selon les
bonnes pratiques médicales. A l’issue de ce bilan
et une fois seulement que toutes les ressources
thérapeutiques auront été épuisées, la compensation pourra être envisagée comme pour tout
handicap définitif. Pour faire un bilan de qualité,
la meilleure prise en charge est pluridisciplinaire.
Cette démarche préalable est fondamentale pour
le patient au niveau médico-psycho-social, tout
autant qu’au niveau médico-économique, les
thérapeutiques ayant un coût moindre que tous
les traitements palliatifs, de protection, de nursing etc...
Au-delà de l’intérêt économique
indéniable, ce type de prise en
charge est fondamental pour ces
patients qui subissent ce handicap
qui peut être curable. C’est aussi
l’intérêt psychologique et social qu’il
faut mettre en avant pour permettre
à ces patients de bénéficier de
toutes les possibilités d’améliorer
leur qualité de vie.
Ce n’est qu’après un long cheminement du diagnostic à toutes les possibilités thérapeutiques
qu’on accompagnera le patient vers le deuil de sa
guérison lui donnant droit à une compensation
pour ses soins palliatifs.
Conclusion
La perception de l’incontinence dans la population évolue bien heureusement positivement.
C’est une prise en charge d’un handicap à part
entière et en même temps particulier car pouvant
être amélioré, dans bon nombre de situations,
voire guéri complètement. Ce véritable fléau de
santé publique ne doit pas être méconnu et sous
traité par les professionnels de santé. Il est possible d’apporter à ces victimes une réelle amélioration de la qualité de vie avec quelques moyens
simples et moins couteux qu’un traitement définitivement palliatif. Les institutions et les tutelles
ont bien compris cet enjeu et c’est dans ce sens
que les actions sont entreprises. Il en va de la
qualité de vie et de la Santé au sens large du
terme, de plus en plus de nos concitoyens. La
diversité des dogmes sur les traitements de ce
handicap nous oriente ostensiblement vers une
prise en charge qui pour être de qualité passera
par la structuration des professionnels en réseau
de soins. Des recommandations pour la bonne
pratique clinique et des réunions pluridisciplinaires de prise de décisions thérapeutiques vont
progressivement mais surement s’installer dans
les prochaines années, sous l’égide de la haute
autorité de santé.
Des progrès ont été faits et d’autres restent à réaliser, en particulier vis-à-vis du remboursement
des traitements efficaces qu’ils soient curatifs ou
palliatifs, de nouvelles génération ou non.
La formation des professionnels
aurait aussi besoin d’un sérieux coup
de pouce pour rendre plus efficace
cette prise en charge.
La machine est en route, souhaitons seulement
qu’elle continue son chemin vers une réelle prise
en charge, adaptée, de qualité de l’incontinence,
afin de nous amener au même niveau que nos
voisins d’outre manche.

dossier - Santé log

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