Reconnaissance et acceptation des risques – majeurs

À compléter par le STAFF
DÉCLARATION DE
RECONNAISSANCE:
DONNÉES À CARACTÈRE PERSONNEL USAGER
ACTIF (majeur):
Numéro d’autorisation
Début de l’autorisation
Caducité de l’autorisation
Comment avez-vous eu connaissance de notre centre?
Site Web 360ºeXtrem
Autres sites web
Médias
Internet
Amis
Autres ...........................................................
- Prénom et Noms :
- Date de naissance :
- Nationalité :
- Nº de passeport/ Carte Nationale d’Identité:
Courriel:
- Adresse :
J’accepte de recevoir des informations sur
mon courrier électronique.
- Téléphone de contact :
CONTACT D’URGENCE
Prénom et Noms:
Téléphone:
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX
Avez-vous un quelconque handicap physique et/ou psychique
ou souffrez-vous d’un genre de maladie susceptible d’affecter la
pratique de l’activité?
(Ex. asthme, épilepsie, problèmes cardiaques, allergies, incapacités, etc.)
NON
Une quelconque incapacité vous a-t-elle été reconnue par
l’organisme compétent de l’État?
NON
OUI (Préciser):
OUI (joindre la Décision)
L’usager actif demande que me soit accordé un ticket pour utiliser les installations du Centre freestyle
Indoor 360º EXTREM conformément aux renseignements figurant dans la présente demande, tout en
ratifiant, si nécessaire, les déclarations qui y sont également contenues. Et, pour faire valoir et en preuve
de conformité, je signe la présente à Andorra la Vella, à la date signalée ci-dessous.
............................................................. DATE:
SIGNATURE
TERMES ET CONDITIONS DES INSTALLATIONS DU CENTRE FREESTYLE INDOOR 360ºEXTREM
• Que j’ai décidé participer librement et volontairement aux activités de loisirs et de distractions proposées et organisées par
le Centre Freestyle Indoor 360ºEXTREM, et qui se déroulent dans les installations sises au nº 115 de l’Avenue Santa Coloma
d’Andorra la Vella.
• Que je pourrai utiliser lesdites installations durant le période de vigueur de l’abonnement concrétisé à l’en-tête.
• Que je suis tout à fait conscient des risques qu’implique la pratique du freestyle, quelle qu’en soit la modalité (skate, roller,
trottinette, ski, BMX, snowboard, etc.), y compris ceux inhérents à l’utilisation de rampes et autres installations caractéristiques
de la pratique des différentes disciplines du freestyle, étant également conscient que le freestyle est un sport à risques et, en
conséquence, potentiellement dangereux et impliquant des risques aussi bien physiques que matériels, un sport dans lequel
peuvent survenir des accidents pouvant entraîner aussi bien la mort, que des lésions à soi-même ou à des tiers.
• Qu’en connaissance du risque de l’activité du freestyle, je manifeste être en conditions idoines, aussi bien physiques que
psychiques, ainsi que disposer du degré suffisant de connaissances de la technique pour le pratiquer dans les installations du
Centre freestyle Indoor 360º EXTREM, étant conscient du risque que comporte son utilisation, et assumant pleinement toute
responsabilité découlant de ladite utilisation, aussi bien au titre de décès ou de lésions propres ou provoquées à des tiers,
qu’au titre de dommages aux installations et à leur matériel et/ou à celui de tierces personnes.
• Que je connais largement les conditions d’utilisation des installations du Centre freestyle Indoor 360º EXTREM contenues
dans son règlement d’utilisation, publiquement exposé que j’ai lu et que j’accepte, en particulier en ce qui concerne les
mesures de sécurité et de sûreté, les règles d’utilisation et de comportement et les pratiques totalement interdites,
m’engageant à les respecter strictement et à utiliser de manière responsable les installations, ainsi qu’à respecter les instructions du personnel et les signalisations du Centre, en assumant que l’inexécution peut impliquer l’expulsion du Centre, quelle
que soit la durée de l’abonnement, sans avoir droit à aucun remboursement pour cette raison et sans préjudice de mon devoir
d’indemniser en raison des dommages et intérêts que j’aurais pu occasionner, volontairement ou involontairement, à des tiers
et/ou aux installations.
• Que j’utiliserai les installations du Centre freestyle Indoor 360ºEXTREM sous mon exclusive responsabilité, renonçant à exercer
toute action, soit pénale, civile, administrative ou de tout autre ordre, y compris extrajudiciaire, contre l’entité exploitante du
Centre, en raison d’éventuelles lésions et/ou dommages et intérêts dont je pourrais souffrir découlant de la pratique, dans ledit
Centre, de l’activité de freestyle et/ou, de manière générale, de l’utilisation desdites installations.
• Que je déclare savoir :
- Que mes données à caractère personnel contenues dans le présent document, ainsi que celles que, durant la durée de
l’abonnement au Centre freestyle Indoor 360º EXTREM, je serai susceptible de fournir ou que, par tout moyen, pourrait obtenir la
société exploitante, seront incorporées aux fichiers de ladite société exploitante en vue de leur traitement. Je donne tout spécialement mon consentement pour que la société exploi-tante du Centre puisse procéder à la captation de mon image et, en
conséquence, être photographié ou filmé en participant à des activités du Centre.
- Que les données à caractère personnel obtenues par les moyens susmentionnés seront traitées conformément à la Loi 15/2003, du
18 décembre, qualifiée relative à la protection de données à caractère personnel, et que les mesures de sécurité et de confidentialité
seront dûment appliquées.
- Que j’ai le droit d’exercer, quant aux données obtenues dans les formes susvisées, les droits que reconnaît ladite Loi 15/2003, du 18
décembre, qualifiée relative à la protection de données à caractère personnel et, en particulier, les droits d'accès, rectification ou
annulation sur les données et, le cas échéant, celui de révocation du consentement pour la cession de mes données.
- Que je pourrai exercer les droits d’annulation, opposition et révocation du consentement pour la cession moyennant une demande
envoyée par courrier ordinaire, signée et accompagnée d’une photocopie de ma carte nationale d’identité ou de mon passeport
adressée à la société “ENS AGRADEN ELS ESPORTS D’ESTIL LLIURE, SL”, Av. Santa Coloma, 115, AD500 Andorra la Vella, Principauté
d'Andorre.
• Que j’autorise expressément la société exploitante du Centre freestyle Indoor 360º EXTREM :
a) À m’adresser, à travers tous moyens, y compris électroniques, des communications relatives à la promotion du Centre et
aux activités qui y sont développées.
b) À céder mes données à caractère personnel à des sociétés du groupe entrepreneurial dont fait partie la société
exploitante du Centre, en vue de pouvoir être informé de leurs produits, services et promotions commerciales, à travers tous
moyens de communication y compris électroniques.
c) À ce que le matériel obtenu de la captation de mon image dans la forme susmentionnée :
- soit utilisé à des fins de mercatique ou de promotion du Centre, me réservant en tout cas le droit du titulaire à
révoquer cette autorisation à tout moment, en le notifiant par écrit à la société exploitante du Centre dans la forme et à
l’adresse signalées plus haut en exécution des droits d’annulation, opposition et révocation du consentement pour la cession
de mes données à caractère personnel.
- puisse être utilisé comme moyen de preuve lors d’un procès.
d) Traiter et segmenter ces données, en appliquant les techniques opportunes, dans le but d’optimiser la promotion du
Centre et des activités qui s’y développent.