mention « non substituable

 Information sur le dispositif généralisé du « tiers payant contre génériques » Afin d’augmenter la délivrance des médicaments génériques en France, l’Assurance maladie renforce le dispositif « tiers payant contre génériques » qui prévoit, pour l’assuré, le bénéfice de la dispense d’avance de frais à la pharmacie s’il accepte le générique. A l’inverse, si l’assuré refuse la substitution, il devra avancer le coût de ses médicaments au pharmacien et sera remboursé a posteriori. L’application de ce dispositif généralisé peut donner lieu, dans certaines CPAM, à des interprétations parfois radicales et excessives qui non seulement s’avèrent contraires à la loi mais, surtout, sont susceptibles de porter préjudice aux usagers soumis à des traitements « non substituables ». Dans ce contexte, le CISS souhaite préciser certains aspects essentiels de cette action. I – Respect de la mention « non substituable » L’article L162‐16‐7 du Code de la Sécurité sociale précise clairement que l’apposition de la mention « non substituable » en toutes lettres, manuscrite, pour chacune des lignes de prescription à laquelle elle se rapporte, constitue une dérogation à l’application du dispositif tiers payant contre générique. Cette disposition légale détermine les modalités de pratique du tiers payant par le pharmacien dans le cadre de la délivrance des médicaments génériques. Il ne permet pas, en outre, de garantir le respect des recommandations de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) relatives à la non‐
substitution de certaines molécules. Le cadre légal doit ainsi être rappelé : le pharmacien doit accorder le tiers payant en cas de mention « non substituable » manuscrite sur l’ordonnance, dès lors que cette mention est reportée conformément aux modalités prévues par les textes (article L5125‐23 du Code de la Santé publique). Parallèlement, les caisses doivent, dans ce cadre, assurer le règlement des factures qui leur parviennent en tiers payant. « Information sur le dispositif généralisé du "tiers payant contre génériques" », note du CISS – octobre 2012 Enfin, il convient de rappeler, à toutes fins utiles, que le pharmacien a l’interdiction de délivrer un générique lorsque la mention « non substituable » est apposée sur un traitement. En cas de non‐respect de cette règle, il engagerait sa responsabilité professionnelle. II – Périmètre des molécules concernées par le dispositif « tiers payant contre génériques » Le dispositif s’applique à l’ensemble des molécules figurant au répertoire en vigueur au jour de la dispensation, à l’exception : ‐ des molécules sous tarif forfaitaire de responsabilité1, ‐ des médicaments pour lesquels la mention non substituable est reportée en toutes lettres et de façon manuscrite pour chaque ligne de prescription à laquelle elle se rapporte, ‐ les molécules pour lesquelles une recommandation ou une mise en garde de l’ANSM a été émise. En l’état actuel du répertoire, ces molécules exclues sont la L‐thyroxine et les médicaments anti‐épileptiques. Par ailleurs, et dans l’attente des recommandations que serait susceptible d’émettre l’ANSM sur cette molécule à marge thérapeutique étroite, le mycophénolate mofétil n’est pas concerné par le dispositif « tiers payant contre génériques ». III – Facturation papier En cas de refus par l’assuré de la délivrance du générique (exception faite des cas visés ci‐
dessus), le retour à la facturation papier est prévu : les pharmaciens ne doivent plus effectuer la télétransmission directement auprès de l’Assurance maladie par le biais de la carte Vitale. Cette facturation papier ne peut concerner que la/les ligne(s) de l’ordonnance correspondant au(x) médicament(s) pour le(s)quel(s) l’assuré a refusé le générique. IV – Assurés sociaux concernés par le dispositif Le dispositif « tiers‐payant contre générique » s’applique à tous les assurés, y compris les personnes reconnues en affection longue durée (ALD), les pensionnés d’invalidité ou les bénéficiaires de la CMU‐c et de l’AME. 1
Le Tarif forfaitaire de responsabilité ou TFR est le prix fixé par l'administration en France pour un médicament générique. C'est le tarif à partir duquel se fera le remboursement du générique par les caisses d'assurance maladie. Cela consiste à ne rembourser les médicaments que sur la base du prix du générique le plus bas. « Information sur le dispositif généralisé du "tiers payant contre génériques" », note du CISS – octobre 2012