fiche inscription - saison 2015 – 2016

Escola de Capoeira VEM JOGAR 11 rue du Mistral 34990 Juvignac
Association loi 1901 - NRA : W343015707
Tel : 06 23 26 60 78
□ Adulte
□ Enfant
□ Adhésion
□ Abonnement Année □ Semestre □ Trimestre
□ Montant versé : …...........□ Espèce
□ nb..... chèque(s)
FICHE INSCRIPTION - SAISON 2015 – 2016
à retourner accompagnée du certificat médical de moins de 6 mois
Nom :…………………………………………………………
Prénom : ...................................................................................
Surnom :........................................................................................
Date de naissance:.......................................................................
Adresse..........................................................................................
.................................................................................................
Code postal…………………………………………………..
Ville….....................................................................................
Téléphones: …..............................................................................
.................................................................................................
Mail...............................................................................................
PHOTO
(cocher les cours souhaités)
ENFANTS
Mercredi
lundi
ADULTES/ADOS
tous niveaux
16h – 17h
Juvignac
19h30-21h30 Montpellier
Dojo Salle polyvalente Lionel de
Brunélis
maison pour tous G. Brassensquartier Mosson-place J. Brel
mardi
18h-20h30
Juvignac
salle F. Bazille- route de Lodève
mercredi
20h-22h
Montpellier
maison pour tous G. Brassensquartier Mosson-place J. Brel
vendredi
20h30-22h30
Juvignac
Dojo Salle polyvalente Lionel de
Brunélis
Autorisation parentale
Je soussigné(e) ….................................................................Père, Mère, tuteur, de
(mon enfant) ………...........................................................
Domicilié à ......................................................................................
autorise mon enfant à participer au cours de Capoeira.
–
autorise la prise en charge médicale pour tous incidents pouvant survenir pendant les cours
Oui - Non
–
Autorise l'association Escola De Capoeira Vem Jogar à utiliser photos et vidéos de mon enfant à
apparaître sur le site internet www.capoeira-vem-jogar.sitew.fr.
Oui - Non
A ….......................... Le …...................
Signature
Pièces à fournir pour l'inscription
–
–
Fiche d'inscription remplie avec 1 photo
1 certificat médical de moins de 6 mois
Après les 2 cours d'essai l'élève ne pourra participer que lorsque son dossier sera complet.
- Le règlement de l'abonnement annuel peut s'effectuer en 1, 2 ou 3 chèques (datés du jour de l’inscription
et remis ensemble avec le dossier).
- En cas de règlement en plusieurs fois, les montants ne devront pas comporter de centimes
- Les sommes sont à régler à l'ordre de Association Escola de Capoeira Vem Jogar
Tarifs Abonnements – saison 2015 – 2016
ANNEE
SEMESTRE
TRIMESTRE
ENFANT
1 cours/semaine : 160 €
1 cours/semaine : 116 €
1 cours/semaine:73 €
ADULTE
1 cours/semaine : 210€
2 cours/semaine : 265€
3 cours/semaine : 325€
4 cours/semaine : 375€
1 cours/semaine: 156€
2 cours/semaine: 186€
3 cours/semaine : 226€
4 cours/semaine : 256€
1 cours/semaine: 93€
2 cours/semaine: 118€
3 cours/semaine : 128€
4 cours/semaine : 138€
+ ADHESION 10 € à la maison pour tous G. Brassens pour les cours
du lundi et du mercredi soir
Réduction : Les personnes d'une même famille bénéficient d'une réduction de 10% sur
l'abonnement de la 2ème personne et des suivantes (si 1 adulte + 1 enfant, la réduction s’applique
sur l’abonnement de l’enfant).
Escola de Capoeira VEM JOGAR 11 rue du Mistral 34 990 Juvignac Tel : 06 23 26 60 78
Association loi 1901 - NRA : W343015707 - N° SIRET 793 972 514 000 12