Stratégie de la prévention du cancer au Liban

Stratégie de la prévention du cancer au Liban
Kamal EL KALLAB – Doyen de la faculté de médecine et sciences médicales USEK / MBAIP
option Santé - USJ
Résumé : Le cancer est l’une des causes de mortalité les plus importantes et tend à en
être la première cause. Les traitements des cancers déclarés ont fait beaucoup de progrès, mais
n’assurent pas un taux de guérison élevé et leur effet sur la qualité de vie est partiel. La
prévention est efficace. Les cancers que l’ont peut prévenir en évitant l’exposition à un facteur
de risque sont évalués à plus d’un tiers. Un autre tiers peut être dépisté et diagnostiqué à un
stade très précoce permettant un acte thérapeutique curatif relativement simple. Les pays
développés ont fait des progrès énormes en matière de prévention. Mais le Liban a du retard
dans ce domaine. Un registre du cancer a été créé en 2002. L’exploitation de ce registre est
limitée aux conclusions basiques et se font en retard. Les campagnes de prévention menées ont
surtout adressé le cancer du sein.
Cet article tente, après un état des lieux, de tracer les grandes lignes d’une stratégie de
la prévention du cancer au Liban, en insistant particulièrement sur le choix des priorités.
L’étude
des
spécificités
politiques,
économiques,
scientifique-techniques,
organisationnelles, humaines et éthiques, aboutit à proposer un comité national pour la
prévention du cancer, partie d’un Institut National Libanais du Cancer qui reste à créer. L’Institut
devra être une structure autonome sous la tutelle du ministère de la santé. Il établit les priorités
et scenarii selon un mix des données épidémiologiques, médicales, organisationnelles,
économiques, socio culturelles et éthiques. L’article détaille aussi l’implémentation et le suivi
des programmes
1 Introduction
1.1 Le cancer dans le monde
Aux États-Unis, pour les personnes de moins de 85 ans, le cancer est la première cause de
mortalité depuis la régression des décès par pathologie cardio-vasculaire (Jemal, 2005). En
France, et selon l’étude publiée par l’institut Gustave Roussy en janvier 2009, les cancers sont la
première cause de décès chez les hommes.
1.2 Le cancer peut être l’objet d’une prévention
Un grand nombre de cancers, évalué à 40%, est évitable par une prévention primaire
(WHO 2007) qui consiste en une diminution ou un arrêt de l’exposition à un ou plusieurs
1
facteurs de risque connus. Un tiers supplémentaire des cancers est guérissable par une
prévention secondaire (WHO 2007). En fait, il s’agit d’une action thérapeutique précoce sur des
lésions précancéreuses (c’est le cas des polypes du colon et des lésions cutanés) ou d’un cancer
encore non invasif au stade de début (c’est le cas des petites lésions cancéreuses du sein ou de
la prostate). Cette action thérapeutique a lieu habituellement suite, soit à un dépistage d’une
large population, soit à un diagnostic précoce dans une population à risque, ou bien à la suite de
consultations individuelles en raison de l’éveil des patients aux symptômes et signes précoces.
Du point de vue pratique, il apparait qu’en s’adressant au tabac et au cancer du sein, on
couvre le plus grand nombre des cancers évitables ou traitables précocement.
Toutefois les études sérieuses sur le bénéfice économique de la prévention ne sont pas
nombreuses. Les informations à caractère économique ne sont pas transmises dans des études
de coût-efficacité (Alberts, 2005). En plus des dimensions cliniques et économiques, la
dimension humaine couvre l’évaluation par le malade lui-même de son degré de bien-être qui
peut être compromis par la maladie et/ou son traitement. C’est aussi la perception que se fait la
personne non malade des actes de prévention. Ces deux dernières dimensions commencent à
être incorporées dans les études et essais cliniques et thérapeutiques. Ces essais randomisés
sont la meilleure solution pour prouver l’utilité clinique, économique et humaine de toute
intervention de soins. Les décideurs ont besoin, pour s’engager dans des dépenses de
prévention, d’un certain niveau de certitude scientifique sur la relation de cause-à-effet de
facteurs réputés ou supposés étiologiques de tel ou tel cancer, et de l’efficacité de mesure de
diagnostic et traitement précoce. Ces études randomisées basées sur le principe de la médecine
fondée sur les faits (evidence based medicine) offrent dans leur nouvelle direction médicoéconomique, non seulement l’évidence de l’efficacité scientifique mais aussi de l’efficience
économique. Les connaissances sont toutefois en perpétuelle évolution et l’émergence de
nouvelles méthodes de prévention et/ou de nouvelles techniques de diagnostic, soulève à
chaque fois le problème de l’efficacité et de l’efficience.
2 Etat des lieux au Liban concernant la prévention du cancer
2.1 Données sur les cancers au Liban
2.1.1 Généralités : Au Liban, l’impact du cancer commence à être une priorité du ministère de
la santé. Une augmentation de l’incidence est notée (Zein, 2007). Le coût du diagnostic
et du traitement de la maladie y progresse rapidement. En 2008, et jusqu’en octobre, le
ministère a dépensé 20 millions de USD pour assurer les médicaments anticancéreux
(Annexes I et II) aux malades sans couverture, évalués à environ 50% de la population
par le ministère. Ceci est à ajouter à la facture d’hospitalisation en médecine et en
2
chirurgie, ainsi que celle de la radiothérapie. Un registre du cancer a été créé en 2002. Ce
registre, malgré toutes ses imperfections, représente une première étape importante
pour les études et analyses nécessaires, afin de guider les actions contre cette maladie. Il
est à noter qu’une amélioration de la qualité du registre se fait sentir d’année en année.
Il est important de noter que seulement 2% (4,8 millions de USD) du budget du ministère
(240 millions de USD) sont allouées à la prévention, et que la recherche sur les facteurs de
risque environnementaux reste embryonnaire.
2.1.2 Données statistiques (MOH, NCR, 2007)
L’incidence actuelle du cancer au Liban est de 190 pour 100.000 habitants (moins élevée
qu’en Europe et en Amérique, de l’ordre de 280). Le cancer le plus fréquent est celui du sein
(42% de cas chez les femmes, 22% des cas au Liban, 50% avant l’âge de 50 ans. 71% des femmes
de plus de 40 ans n’ont jamais eu de mammographie). Il est suivi du cancer du poumon, de la
vessie, du colon, de la prostate, du sang, du col utérin et de la peau.
Ainsi en 2004, le registre rapporte, pour une population évaluée à 3.9 millions, 7.716
nouveaux malades. Visiblement, c’est à partir de 40 ans que la tendance progressive d’incidence
est marquée.
Il est à noter que les chiffres du registre sont partiellement concordants avec ceux de
Mednet (Zein, 2006 et 2007) qui retrouve une incidence aux environs de 240 (et non de 190).
Ceci pourrait être dû au fait que les personnes ayant une assurance privée sont plus
préoccupées par leur santé, plus éduquées et plus médicalisées.
2.1.3 Coût du cancer au Liban
Le calcul global du coût annuel de la maladie se base sur plusieurs données et pour
commencer, la facture des médicaments du Ministère de la Santé. En 2008, et jusqu’en octobre,
elle s’élevait à 27.862.466.000 Livres Libanaises (Annexe II) soit environ 18.500.000 USD, pour
les 2.363 malades, qui représenteraient selon le ministère environ 50% des personnes
nécessitant une chimiothérapie. En extrapolant pour l’année, le coût de la chimiothérapie
s’élève à 22 millions de USD. Par conséquent, le coût total de la chimiothérapie sera de l’ordre
de 44.000.000 USD/an. Selon les experts, c’est le poste le plus onéreux dans la facture du
traitement. De plus 3.000 malades/an subissent la radiothérapie pour une pathologie
néoplasique (chiffre avancé par la société de radiothérapie). En comptant selon les normes
internationales que la moitié des malades a besoin de radiothérapie et que celle-ci est parfois
refusée ou non prescrite en raison de l’âge et du lieu de résidence du malade loin de tout centre
de radiothérapie, ce chiffre parait vraisemblable. Quant à la part de la chirurgie, elle est estimée
à 10% de la facture, celle de l’hospitalisation à 10%. Le coût direct annuel serait ainsi de 75
millions de USD. A ces chiffres il faut ajouter le coût du traitement ambulatoire qui est assez
3
limité, sauf pour les tumeurs cérébrales primitives ou certains médicaments du cancer de la
prostate.
Quand aux coûts indirects, ils sont difficiles à évaluer pour l’ensemble des malades.
Plusieurs composantes entrent en considération : la nature du cancer, l’âge (actif ou en
retraite), le sexe (la prévalence des femmes au foyer), les exigences du traitement et l’handicap
qui en résulte (la nécessité de bloquer une autre personne)
2.2 Les politiques de prévention jusqu'à date au Liban
Par ailleurs, le ministère a déjà établi en association avec l’Organisation Mondiale de la
Santé (OMS) et les sociétés savantes un document qui traite de la stratégie de lutte contre ce
fléau ; toutefois ce document reste dans les généralités. (MOH, NCCP, 2006,)
Concernant la prévention, plusieurs campagnes ont été organisées. Celle dirigée contre le
cancer du sein s’avère la plus consistante et la plus soutenue depuis 2002. Elle a permis un
cumul d’expériences et de leçons qui sont à exploiter. Il ne s’agissait pas d’une campagne de
dépistage au sens propre du terme, mais plus de diffuser le message de la nécessité d’un
diagnostic précoce par l’auto-examen et de faciliter l’accès à la mammographie pour toute
personne à risque (femmes à partir de 40 ans). Le marketing s’est adressé à un « bulk target »
et l’effet des campagnes a été plus important dans le grand Beyrouth et que le taux d’usage de
la mammographie reste bas, inférieur à 20% hors le grand Beyrouth. (Sabbah 2008). Le contrôlequalité par une deuxième lecture des échantillons de mammographie n’a pas été publié. Par
contre, les campagnes contre le cancer de la prostate et la lutte contre le tabagisme sont
restées très limitées et non soutenues. Ces actions ont été menées de façon ponctuelle, sans
être inscrites dans une stratégie globale de prévention.
4
3 La stratégie proposée pour la prévention du cancer
3.1 Les spécificités
3.1.1 Politiques : Compte tenu que certains services de base (santé, éducation) ne couvrent
pas toute la population, les gens se trouvent dans le besoin de recourir aux politiciens
pour s’assurer ces besoins et par conséquent les décisions d’ordre public peuvent alors
être prises en fonction de l’appartenance confessionnelle et de l’intérêt électoral du
décideur. Les effets de la prévention ne se font sentir que quelques années plus tard.
Leur utilité électorale est moindre. Les tentatives de restauration du rôle du ministère de
la santé par certains ministres conscients de cette dérive se sont heurtées à ces
considérations.
3.1.2 Economiques : Environ 40% du budget est au service de la dette, qui ne cesse
d’augmenter depuis 2005. La convalescence politique du pays n’a commencé qu’en Mai
2009 avec l’élection du nouveau président, mais elle reste fragile et exposée aux risques
des changements régionaux et de la politique internationale. Le Liban souffrira de la
crise, en raison des licenciements de libanais travaillant à l’étranger (particulièrement
dans les pays du golf), de la diminution des salaires et bonus et de la diminution de la
masse monétaire des libanais expatriés qui ont investi dans la bourse. La balance
commerciale était classiquement rétablie grâce aux remises envoyées par ces libanais.
Pour ces raisons, la pression exercée sur le ministère pour assurer les traitements et
soins augmentera, ce qui le détournera encore plus de son rôle dans la prévention. Il en
est de même pour la prévention sur le plan individuel. Le besoin d’une action publique
de prévention devient encore plus pressant..
Quelques chiffres illustrent l’économie de santé au Liban : Les dépenses de la santé sont de
12,4% du produit national brut, 14.1% des revenus du foyer sont dépensés pour la santé, le
budget du ministère de la santé est de 3.5% de celui de l’État (service de dette compris), le
ministère assure 9% des dépenses totales de la santé pour couvrir 48.3% de la population au
moins (Ammar, 2003), Le budget pour la formation des professionnels de santé est de 0.2% du
budget du ministère, 9.5% des hospitalisations aux frais du ministère concernent les malades du
cancer, le « out of Pocket » est de l’ordre de 60% à 70% des dépenses de santé (Sfeir, 2004),
(Ammar, 2003)
Un autre problème est à signaler : les tiers payants ne couvrent pas facilement les actes
de prévention et de dépistage. Ils n’y voient pas un intérêt, car le calcul du gain économique à
tirer d’une action de prévention ne se fait ressentir que quelques années plus tard. Le calcul du
bilan de telles actions sur la base d’un budget annuel ne suffit pas pour en montrer l’intérêt
économique. Certains tiers payants n’ont pas encore l’habitude de séparer le budget de
fonctionnement (annuel) du budget de projets pouvant s’étendre sur plusieurs années. D’autres
conscients du problème, ne le font pas pour d’autres raisons. Ainsi les compagnies d’assurance
interrogées sur ce sujet et sur l’absence de couverture des actes de prévention ont répondu que
dans la mesure où les assurés peuvent changer d’une compagnie à une autre au gré des contrats
5
de groupes, ce sont les autres compagnies qui vont en profiter. Il serait pertinent d’imposer des
régulations obligeant toutes les assurances à couvrir ces frais ; ainsi chaque compagnie y
trouverait un intérêt à long terme.
3.1.3 Organisationnelles : Une activité de prévention, particulièrement quand il s’agit de
dépistage, nécessite l’intervention d’un grand nombre d’institutions, d’organisations et
de professionnels. Ce réseau existe déjà Dans cette activité polyvalente qu’est la
prévention, les intervenants sont multiples: Les Ministères de la Santé, des Affaires
Sociales, de l’Environnement, de l’Intérieur, du Trésor et de l’éducation, les
organisations internationales essentiellement l’OMS, les sociétés savantes, les centres de
recherche, les médecins généralistes et spécialistes, les autres professionnels de santé,
les réseaux des dispensaires, les bailleurs de fond et les instances religieuses
3.1.4 Scientifiques : Au-delà des études internationales qui ont établi l’utilité scientifique, des
études locales sont nécessaires. Nous sommes dans un pays où certains indices de
pollution dans certaines régions, relevés par des études scientifiques bien menées sont
inquiétants.
3.1.5 Techniques : Une des clés de succès d’une action de prévention est la qualité des
prestations. Ces prestations sont habituellement des examens cliniques, d’imagerie ou
de laboratoire. Ceux qui vont les pratiquer viennent d’horizons différents. Il suffit
d’examiner la liste des universités d’origine des médecins libanais pour se rendre compte
de cette hétérogénéité.
3.1.6 Socioculturelles : Dans toute campagne de prévention les données socioculturelles
doivent être prises en considération. Leur négligence peut bloquer l’information et
causer l’échec. Les obstacles peuvent être d’ordre religieux, ou dus a un climat social
(l’association entre la cigarette et le pouvoir masculin, ou avec les autres plaisirs) il peut
parfois s’agir de fausses informations (la mammographie cause le cancer !!) ou alors
d’attitude de déni en raison d’une angoisse (j’ai peur que ca soit un cancer), ou alors une
attitude primitive qui considère le cancer comme une malédiction (cette maladie que je
ne nomme pas) (Dillard, 2006). Les « fatwa » et les avis des instances religieuses peuvent
aider dans les campagnes de préventions car elles peuvent vaincre certaines réticences.
En Orient, la notion de fatalité diminue le sens de responsabilité de l’individu envers luimême et envers la société. La perception du danger chez les jeunes est un autre aspect
du problème. Ils prennent des risques démesurés et se sentent intouchables par la
maladie. Pour toutes ces raisons, les recherches en psychosociologie sont nécessaires.
3.1.7 Humaines : L’engagement des ressources humaines dans un tel projet collectif nécessite
une motivation. Une étude menée en France montre que les raisons pour lesquelles les
médecins généralistes ont adhéré au programme de dépistage du cancer du colon sont
l’efficience du programme, le taux de faux positifs et faux négatifs et leur rémunération
(Berchi, 2006). Au Liban des raisons spécifiques sont à évoquer. Il est sûr que
6
l’engagement envers le malade représente en lui-même une motivation pour la
prévention. Cette motivation sera plus importante si elle est couplée à un nouveau défi
perçu par les professionnels de la santé comme un accomplissement supplémentaire.
De plus, cette action donne un sentiment d’appartenance à une équipe nationale, grâce
à des rencontres périodiques et une communication de l’information sur l’évolution de la
campagne et ses résultats.
Les médecins, qui n’ont pas d’indemnités de fin de service valables, se voient obligés de
capitaliser pour leur retraite. Dans les banlieue et régions rurales qui nécessitent une action
agressive de prévention, les conditions pécuniaires des médecins sont encore plus dures et ne
leur permettent pas un volontariat sans mesure. Une motivation supplémentaire serait
souhaitée. La même préoccupation existe chez les techniciens de l’imagerie ou du laboratoire
qui verront leur charge de travail augmenter. Il est certains que la présence de membres d’ONG
à leurs côtés, leur facilite la tâche et les rend plus sensibles à l’esprit de mission.
3.1.8 Éthiques : De nouvelles techniques dans la prévention du cancer peuvent susciter
des débats éthiques importants (comme le diagnostic preimplantatoire). D’autres
dimensions éthiques existent : La qualité des tests de dépistage doit être partout
excellente, il doit y avoir une équité dans l’accès à la prévention, le respect de l’individu
doit guider tout acte de santé publique.
3.1.9 Autres : Une action préventive peut représenter une menace pour certains
groupes sociaux ou professionnels qui, pour se protéger, useront de leur pouvoir et
pourront menacer la réussite de cette action. Il en est ainsi des compagnies de cigarettes
et des agences de publicités lors des campagnes anti-tabac. Cette dimension est à
prendre fortement en considération quand il s’agit d’installer de nouvelles législations.
3.1.10 Analyse FFOM des données actuelles de la prévention du cancer au Liban
Forces
Qualité des professionnels de santé
Expérience de la campagne de prévention
(ex. du cancer du sein)
Le réseau de santé primaire
ONG hautement qualifiées
Faiblesses
Absence de stratégie de lutte contre le cancer
Base de données insuffisante
Etudes scientifiques limitées
Fond insuffisants pour la recherche et l’action
Faible culture de volontariat
7
Opportunités
Petite taille du pays
Urbanisation excessive
Réseau médiatique dense et développé
Les
compétences
des
compagnies
publicitaires
Degré d’éveil de la population
Appui des instances internationales
Menaces
Les difficultés économiques
Insécurité et conflits
Absence de volonté politique (exemple des
législations anti tabac)
Ingérences et luttes politiques
3.2 Proposition d’une stratégie
La prévention du cancer s’articule fortement avec deux autres domaines d’activité.
D’une part la prévention d’autres maladies transmissibles ou non-transmissibles. Le cancer
partage avec ces maladies des facteurs de risque communs. Il en est ainsi des maladies
cardiovasculaires dont les facteurs de risque comprennent la cigarette, l’obésité, les habitudes
alimentaires, mais aussi de certains virus comme celui de l’hépatite et le papillome. D’un autre
côté, la prévention du cancer s’articule aux autres phases de la lutte contre le cancer
notamment avec la recherche fondamentale et clinique, le traitement et les soins palliatifs. En
effet, la vision globale de la lutte contre le cancer tend à en limiter la mortalité et la morbidité à
tous les stades. On ne rend pas service à faire un diagnostic précoce s’il n’est pas suivi d’un
traitement de qualité. Ainsi, une activité de prévention s’inscrit nécessairement dans une
stratégie globale de lutte contre le cancer, ainsi que dans le cadre plus général de la politique de
santé publique décidée par le Ministère de la Santé et entérinée par les décideurs politiques du
pays. Dans l’état actuel du mode de fonctionnement du ministère, et compte tenu du nombre
des parties prenantes dans la lutte contre le cancer, nous proposons la création d’une structure
spéciale dédiée. Celle ci aura, à l’instar des offices autonomes, une autonomie de
fonctionnement mais devra se conformer à la politique générale du ministère de la santé qui y
exerce un droit de tutelle.
3.2.1 Institut National Libanais du Cancer (INLC)
La structure que nous proposons est l’« Institut National Libanais du Cancer ». Cet
organisme doit grouper les parties prenantes (Ministère de la Santéd, OMS, sociétés savantes,
Ministère de l’Environnement, ONG, hôpitaux et ordres, tiers payants, pourvoyeurs de fonds).
Le continuum entre la prévention primaire, la prévention secondaire et le traitement des
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cancers invasifs incite à ce que toute la lutte soit unifiée, même si la prévention y constitue
l’activité la plus rentable et la plus importante.
Sa mission sera de réduire le fardeau de cette maladie, sa mortalité et sa morbidité, pour
la société dans toutes ses composantes. Son rôle sera d’actualiser la mission, faire les choix
stratégiques, définir les priorités et préciser les objectifs à atteindre à moyen et long terme, à
travers les actions suivantes :
Définition des priorités
Maintien et amélioration des conditions de saisie et d’exploitation des données du
registre du cancer
Choix des axes de la recherche en fonction des priorités
Elaboration des modalités de lutte contre la maladie
Cet institut devrait être dirigé par un conseil présidé par un de ses membres. Ceux-ci
seront choisis en fonction de leur connaissance et expérience d’une part (Médecins oncologues
cliniciens et chercheurs, spécialistes en santé publique, représentants de malades) et d’autre
part, en fonction de leur rôle dans les processus de prise de décisions (représentant du
ministère de la santé, des tiers payants, d’autres pourvoyeurs de fond).
Un directeur exécutif veillera à l’application de cette stratégie.
3.2.2 Comité national de prévention du cancer
Au sein de l’institut national, les activités peuvent être conçues en fonction des
différents cancers. Il y aurait ainsi un comité pour chaque. Toutefois, il est plus pratique de se
référer dans la distribution des tâches à un même mode de fonctionnement, de logistique et de
réseau. Ce mode étant différent pour la recherche, la prévention, le traitement et les soins
palliatifs, un comité sera créé pour chacun de ces domaines.
Nous préconisons la création au sein de l’Institut, du Comité National de la Prévention du
cancer. Son rôle sera l’élaboration de sa mission, de ses objectifs, de sa stratégie, de ses choix,
de son financement ainsi que de l’implémentation des programmes, du suivi et du contrôle.
3.2.2.1 Sa Mission
Diminuer l’incidence du cancer en agissant sur les facteurs de risques et en dépistant les
formes débutantes, guérissables par une thérapeutique limitée.
3.2.2.2 Ses Objectifs
Ils s’articulent autour de trois axes : La recherche, l’action et l’évaluation de l’action
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3.2.2.3 Son Organisation
Les exigences organisationnelles d’une telle structure sont multiples et doivent être
taillées sur mesure (HELFER, 2006).
o La spécialisation du travail : est très marquée.
o La répartition de l’autorité : L’autorité du chef est légitimée par son expertise et sa
personnalité, plus que par son rôle institutionnel. Chaque intervenant se sent investi
de la puissance du savoir dans son domaine. On est dans une situation proche d’une
autorité éclatée, ce qui rend problématique le contrôle de la qualité des prestations.
o La décentralisation : même si certaines activités sont très centralisées, l’éloignement
géographique, le volontariat et les besoins de malléabilités, pour répondre aux aléas
et imperfections, obligent à une décentralisation des actions sur le terrain. La
présence de normes standards écrites et une formation préalable facilite cette
décentralisation et évite les grandes différences entre les intervenants.
o La coordination, dans un tel contexte, est basée nécessairement sur la standardisation.
D’ailleurs une campagne de prévention doit, pour réussir, être unifiée sur le plan
national tant dans les messages que dans l’action.
Compte tenu de ce qui a précédé, l’organisation possède les caractéristiques de la
configuration missionnaire de Mintzberg (culture et esprit de mission, décentralisation,
standardisation des normes) elle s’en différencie par sa malléabilité. Parallèlement, elle a des
points communs avec l’adhocratie : innovation, variabilité des tâches en fonction des
programmes, nécessité d’un bon support logistique, forte spécialisation horizontale.
Ainsi la structure de l’organisation :
o Le président du comité devrait avoir l’expérience, un profil d’innovateur et des talents de
communication. Il est le point focal des programmes de prévention.
o Les membres du comité doivent représenter les parties prenantes y compris les
représentants des malades (ou mieux des survivants au cancer), les professionnels de
santé, les tiers payants, les ministères concernés notamment la santé, les affaires
sociales et l’environnement.
o Ce comité nomme les directeurs des différents programmes. Ceux ci s’appuieront dans
leur action sur les services généraux de l’Institut National du Cancer
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Président de l’INLC
Conseil
Directeur
Commission d’éthique
Président du Comité
Président du Comité
Président du Comité
Président du Comité
de la Recherche
de la Prévention
du Traitement
des Soins Palliatifs
Conseil
Service Financier
Directeur du Programme N
Ressources Humaines
Directeur du Programme N+1
Logistique
Directeur du Programme N+2
Marketing
Les Intervenants
3.2.2.4 Financement :
 Le Ministère de la Santé est actuellement sur un projet de carte sanitaire de couverture
médicale pour tous les Libanais. On peut imaginer que cette carte puisse assurer pour
chaque tenant des examens annuels de dépistage des cancers prioritaires pour un
montant précis non transférable pour des visées thérapeutiques
 Les tiers payants qui ont intérêt à s’engager dans la prévention et en premier lieu la sécurité
sociale, mais aussi les autres tiers payants publics et privés
 Les conventions et jumelages comme ce fut le cas de l’aide italienne pour le Registre
National du Cancer
 Les organisations internationales, qui à défaut d’un apport matériel, assisteront la formation
des cadres, des professionnels et des volontaires
 Les taxes sur les oncogènes (comme celle imposée sur le tabac) dont une part serait
consacrée à la prévention
11
3.3 Stratégie et choix des programmes
3.3.1 Méthode de choix des priorités
Dans cette partie, nous proposons une méthode de choix des priorités basée sur
l’ensemble des facteurs suivants :
3.3.1.1 Facteurs épidémiologiques et médicaux (prévalence, âge, sévérité, longévité, possibilités
de prévention et effets bénéfiques sur d’autres maladies):
3.3.1.2 Facteurs économiques (le coût de la maladie et de la prévention, le gain économique et
les ressources disponibles)
3.3.1.3 Facteurs organisationnels (le réseau de santé et les ressources humaines disponibles)
3.3.1.4 Facteurs sociaux et personnels (niveau de culture médicale et obstacles sociologiques)
3.3.1.5 Facteurs éthiques (choix des priorités, des ressources, possibilités de l’équité d’accès et
de qualité)
La quantification de ces facteurs (Beresniak, 2008) se fait en leur donnant des
coefficients de pondération différents en fonction de leur importance et de la possibilité de les
modifier avant l’implémentation. A titre d’exemple, la prévalence est un facteur important et
invariable, alors que la qualité des prestations des professionnels est un facteur important mais
modifiable par une formation préalable à l’action.
Il est très important que les parties prenantes représentées au comité soient toutes
d’accord sur le choix des facteurs et la pondération à leur donner. Les résultats en dépendent.
L’avis d’experts ad hoc serait utile en cas de nécessité.
Dans l’essai suivant, et par souci de simplification, la pondération est la même pour les
facteurs choisis. La possibilité de modifier un facteur n’est pas prise en compte. La note va de 1
à 5, de la situation la moins à la plus favorable.
12
sein
poumons
colon
vessie
prostate
Col papnicolaou seul
Col + vaccin supplémentaire
sang
K professionnels
Prévalence
5
4
4
4
4
2
2
3
1
Age début
3
2
2
2
2
3
3
4
3
Longévité
4
2
1
1
2
4
4
3
4
Retentissement sur qualité
de vie
3
4
3
2
1
3
3
3
3
Evidence scientifique de
l’efficacité de la prévention
primaire et/ou secondaire
5
5
3
1
3
5
5
1
4
Facilité de définition de la
pop cible
5
5
2
2
2
4
4
1
5
Facilité de la prévention
4
3
2
1
2
4
4
1
3
Effets sur d’autres domaines
0
5
0
3
0
0
0
0
1
Gain économique
5
5
2
2
2
5
3
1
4
Possibilités
organisationnelles
4
3
1
1
2
4
4
1
4
Réceptivité
4
2
3
1
2
4
3
1
4
Equité
4
1
1
1
3
4
1
1
2
Total
46
41
24
21
25
42
36
20
38
13
Les priorités dans cet exemple sont par ordre décroissant : le sein, le col de l’utérus, le
poumon, les cancers professionnels. Loin derrière viennent la prostate, le colon, la vessie et le
sang.
En fonction des ressources allouées, le cancer le plus prioritaire serait choisi à court
terme ; les autres seront planifiés à moyen ou long terme. Parfois on peut être amené à
conduire simultanément des actions de prévention pour deux ou plusieurs cancers jugés aussi
prioritaires. Les ressources seront alors partagées en fonction de scenarii multiples comparés
entre eux.
Une deuxième phase est de choisir, pour le cancer prioritaire, la stratégie d’action la plus
adaptée. Des scenarii différents seront analysés et là aussi, une grille de facteurs sera établie par
consensus. Ce qui permettra de choisir la stratégie qui mène au meilleur résultat médical,
économique et qualitatif (qualité de vie).
3.4 Implémentation des programmes
Une fois les choix prioritaires définis, des programmes spécifiques doivent être
implémentés. Un directeur de programme sera nommé. Il s’appuiera sur la logistique
administrative de l’Institut National Libanais du cancer. Il doit établir des objectifs précis,
réalisables et quantifiables et élaborer le plan d’action, les échéances et le budget. Il lui revient
aussi d’évaluer et de mobiliser les ressources, d’établir les modalités du suivi et de l’évaluation.
Il doit soumettre son rapport au directeur de la prévention et son comité pour approbation.
Les facteurs-clés de succès :

Protocole national et unifié (âge, procédures, monitoring,..) [Acteurs : experts, directeur du
programme]

Disponibilité du test diagnostic [le service d’achat dépendant de la direction financière, la
chaîne de transport]

Qualité du test diagnostic [le service d’achat, les médecins et techniciens]

Degré d’éveil de la population [le service marketing, les réseaux locaux]

Définition de la population cible [experts]

Compétence des professionnels de santé [service des ressources humaines]

Taux de participation élevé [Marketing]

Suivi des personnes à test positif [Réseaux locaux]
14

Faible coût de l’examen [Les tiers payants et le Ministère de la Santé]

Disponibilité du traitement conséquent curatif [Institut National Libanais du Cancer]

Accessibilité au traitement conséquent curatif [Institut National Libanais du Cancer]
3.5 Suivi du programme (durant sa réalisation)
Il nécessite un tableau de bord, définissant les buts selon l’échelon dans l’action. Il
permet de trouver l’écart entre les objectifs et les réalisations et procéder à l’ajustement
nécessaire.
Ainsi dans les centres de prestation des tests, le tableau de bord se résumera au nombre
de personnes testées. Par contre à l’échelon du directeur du programme, des éléments
supplémentaires y figurent comme l’assurance qualité (% de faux positifs et faux négatifs grâce
à une seconde relecture régulière sur des échantillons), l’équité dans l’accès aux tests et à la
qualité des tests, le coût par rapport au budget alloué.
Des actions supplémentaires seraient à mener en cours de route. L’exemple de la
mammographie gratuite pendant un mois dans les hôpitaux publiques lors de l’une des
campagnes du cancer du sein, a permis d’augmenter le nombre des femmes ayant subit le test
et plus d’équité en levant la barrière financière. Au cas où un problème de qualité se posait, des
formations supplémentaires sont à installer en urgence dans les centres en question.
3.6 Evaluation du programme (après sa réalisation)
C’est une étape importante dans une activité au long cours comme la prévention. En
effet, les campagnes de prévention ne doivent pas se résumer à des actions épisodiques. Tous
les ans, il y a de nouveaux individus dans la population cible et également ceux que la campagne
précédente n’a pas touché. Les évaluations successives aboutissent à une spirale
d’apprentissage.
La procédure doit être précise et fixée lors de la préparation du plan d’action. Ceci
n’empêche pas d’introduire d’autres éléments en fonction des données du suivi.
Il faut définir les données à évaluer (quoi) la structure d’évaluation (qui) et les méthodes
d’évaluation (comment), et ceci à deux niveaux, le processus et le résultat (WHO, 2002).
Evaluation du processus
 Taux de participation.
 Qualité du test : taux de faux positifs et faux négatifs.
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 Taux de positivité du test.
 Suivi des personnes au test positif du point de vue opérationnel (indépendamment du
résultat médical).
Evaluation du résultat :
C’est un travail de longue haleine. En effets on estime à 10 à 20 ans le délai nécessaire
pour observer l’effet d’une prévention primaire, et 3 à 10 ans dans le cas d’une prévention
secondaire. Les indicateurs sont :
 L’Incidence.
 La mortalité et survie.
 La qualité de vie (QALY ou DALY avant et après).
 Le gain économique.
Cette évaluation doit se faire, dans un premier temps en interne avec la contribution des
parties prenantes. Leur présence est capitale pour assurer mutuellement l’apprentissage et la
standardisation de l’action. Elle doit se faire annuellement ce qui permet de tracer l’évolution,
extrapoler et prévoir des scenarii pour l’avenir.
Il peut se révéler parfois utile de faire un audit externe indépendant par des institutions
et des experts internationaux. Tout écart avec les objectifs fixés doit être analysé pour pouvoir
faire le diagnostic du dysfonctionnement causal et y remédier.
4 Conclusion
La prévention du cancer est l’arme la plus efficace dans la lutte contre ce fléau.
Paradoxalement, elle est la moins favorisée particulièrement dans les pays en voie de
développement. Il s’agit d’une situation complexe dans laquelle des facteurs multiples et
imbriqués sont à prendre en compte. Durant le peu de temps disponible, et malgré de grandes
difficultés rencontrées lors du recueil d’informations objectives et/ou chiffrées, nous avons
essayé de faire l’analyse de la situation au Liban et de proposer une stratégie globale. Celle-ci
repose sur une structure et des recettes pour faire les meilleurs choix prioritaires et assurer leur
application la plus efficiente. Ce travail préliminaire devra être approfondi et détaillé. Une
validation de ces recettes est nécessaire et doit s’appuyer sur des données statistiques
développées et des études du terrain.
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Bibliographie
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