Demande de scolarisation à Cournon pour des enfants domiciliés

MAIRIE DE COURNON
SERVICE SCOLAIRE
B.P. 158
63804 COURNON CEDEX
04.73.69.90.03
DEMANDE DE DEROGATION POUR UNE SCOLARISATION
A COURNON D'AUVERGNE
NOM et Prénom de l'enfant : ...................................................................................
Date de naissance : ..................................................................................................
maternelle : .......................................................
Nom de l'école demandée :
élémentaire : .....................................................
Année scolaire concernée : .......................................................................................
Nom et adresse des parents : ....................................................................................
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Téléphone : ..............................................................................................................
Domiciliation professionnelle du père : ...................................................................
Domiciliation professionnelle de la mère : ...............................................................
Motifs de la demande
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Documents à fournir
•
Garde de l'enfant par un parent : fournir une attestation sur l'honneur de l'intéressé.
•
Garde de l'enfant par une assistante maternelle : indiquer les Nom, Prénom et adresse
de l'intéressée et fournir la copie de la dernière fiche de paie.
Avis du Maire de la commune de résidence
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Fait à
Le
Signature du demandeur