Fiche inscription Ecole des Sports 2016-2017

Service Jeunesse, Sports & Associations
Service Jeunesse, Sports & Associations
13 rue du Fossé
Tél. 01 34 93 12 56
13 rue du Fossé
Tél. 01 34 93 12 56
Ville de Maisons-Laffitte
Ville de Maisons-Laffitte
FICHE d’INSCRIPTION
Du 26 septembre 2016 au 23 juin 2017
Sites
Eveil moteur
CSC - Salle
Jonquille
Tennis
ECOLE DES SPORTS
Tennis
Gymnastique
Activité
Equestre
(8 à 13 ans)
Parc des
Sports
Ile de la
Commune
Horaires
Ages ou
niveaux
Mardi
17h - 17h45
Petite
moyenne et
grande section
maternelle
Mercredi
13h30 - 14h30
6 à 7 ans
Mercredi
14h30 - 15h30
8 à 9 ans
Jours
78,75 €
101,75 €
Coller une photo
Ecole fréquentée :
Email………………….……………………………………………………….
Mercredi
15h30 - 16h30
10 à 12 ans
Mercredi
13h30 - 14h30
6 à 7 ans
Mercredi
14h30 - 15h30
8 à 9 ans
Mercredi
15h30 - 16h30
10 à 12 ans
Mercredi
13h30 - 14h30
6 à 7 ans
Mercredi
14h30 - 15h30
8 à 9 ans
Mercredi
15h30 - 16h30
10 à 12 ans
Ecurie
Napoléon
Lundi
17h - 18h
Intermédiaires
poneys
Ecurie
Napoléon
Mardi
17h - 18h
Débutants
poneys
CSC - Salle
Lilas
Nom de l’enfant………………………………………………………….
Prénom……………………………………………………………………….
Date de naissance……………………………………………………….
Nom des parents………………………………………………………..
Adresse…………………………………………………..……………….…
……………………………………………………………………………………
Tél.…………………………….. Portable………………………………..
Tarifs annuels
Mansonniens
Extérieurs
CHML
Mercredi
14h -15h
Transition
chevaux
Ecurie
Napoléon
Jeudi
17h - 18h
Confirmés
poneys
137,05 €
215,50 €
Activité
Activité choisie…………………………………........ Horaires : …………………………..….
Tarif…………………………………………………….………………………………………………………
137,05 €
Règlement
Par chèque libellé à l’ordre du « Trésor Public »
Nom du titulaire du compte………………………………………………………………………..
215,50 €
Je désire recevoir une attestation de paiement.
98,75 €
342,70 €
126,50 €
400,10 €
ECOLE DES SPORTS
Activités
Je soussigné(e), Mme / M……………………………………………………………..…….……….
autorise le responsable de l’activité à prendre, le cas échéant, toutes
mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale)
rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Je m’engage à conduire et reprendre mon enfant auprès du personnel
d’encadrement aux horaires précis des activités.
Date : ……………………………
Signature(s) précédée(s) de la mention « lu et approuvé » :
Service Jeunesse, Sports & Associations
Service Jeunesse, Sports & Associations
13 rue du Fossé
Tél. 01 34 93 12 56
13 rue du Fossé
Tél. 01 34 93 12 56
Ville de Maisons-Laffitte
Ville de Maisons-Laffitte
Inscriptions :
FICHE SANITAIRE
Père
Mère
Nom :
Nom :
Prénom :
Prénom :
Email :
Email :
Téléphone :
Téléphone :
Portable :
Portable :
Professionnel :
Professionnel :
Palais Omnisports Pierre Duprès (18 rue de la Digue)
Samedi 17 septembre de 9h à 12h
Gymnastique / Equitation / Tennis / Eveil moteur
Modalités d’inscription :
Se rendre sur le lieu, à la date prévue, muni de :
• Une photo d’identité
• La feuille d’inscription dûment remplie
• La fiche sanitaire complétée
• Un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’activité
• Un justificatif de domicile (photocopie de factures Elec/Eau…).
• Le règlement de préférence par chèque à l’ordre du « Trésor Public »
(Paiement par carte bancaire non autorisé)
Autre(s) personnes(s) à contacter en cas d’urgence :
Nom :
Nom :
Portable :
Portable :
Prise en charge de l’enfant (autre que ses parents)
Ces pièces sont obligatoires pour procéder à l’inscription. Tout dossier incomplet
sera refusé. Toute inscription est définitive et il ne sera procédé à aucun
remboursement.
Nom :
Téléphone / portable :
Reprise des cours : Lundi 26 septembre 2016
Nous, soussignés, responsables légaux de l’enfant :
1. Attestons que l’ensemble des vaccins de notre enfant est à jour.
2. Autorisons l’anesthésie de notre fils/fille au cas où, victime d’un accident ou d’une
maladie aigue à évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale.
3. Certifions être titulaires d’un contrat d’assurance responsabilité civile et individuelle
accident qui couvre les dommages pouvant être causés ou subis par notre enfant.
En cas d’urgence, un enfant accidenté ou malade est orienté et transporté par les services
de secours d’urgence vers l’hôpital le mieux adapté. La famille sera immédiatement avertie
par l’Educateur Sportif.
Date : ………………………………
Signature(s) précédée(s) de la mention « lu et approuvé » :
ECOLE DES SPORTS
ECOLE DES SPORTS
Nous autorisons notre enfant à rentrer seul.
------------------A partir du 19 septembre 2016 :
Possibilité d’inscriptions toute l’année.
Au Service Jeunesse, Sports et Associations
Lundi, mercredi, jeudi, vendredi de 8h30 à 12h et de 13h30 à 17h15
------------------Le Service Jeunesse Sports & Associations organise aussi des stages multisports
ème
pour les enfants du CE2 à la 6
Prochains stages sportifs :
Du 24 au 28 octobre 2016
Du 06 au 10 février 2017
+ d’infos sur le site internet de la ville : www.maisonslaffitte.fr /Sport/Ecole des
Sports